Kuesioner Smd Iks 4q4y36

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI PUSKESMAS UJUNG BATU III FORM KESEDIAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh petugas Kesehatan Puskesmas Ujung Batu III

RT : RW :

Petugas Survey

NO URUT PENDATAAN

…………………

…………………….. Nama Responden

Di isi sesuai KK )

PHBS 4

PHBS 6

PHBS 10

PHBS 1

PHBS 2 PHBS 1

PHBS 3 16

Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari?

a. Ya PHBS 1 b. Tidak, alasan

PHBS 8 17

Apakah keluarga Anda selalu menggunakan PHBS 1 garam ber Iodium?

a. Ya b. Tidak, alasan :

18

Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyit, kencur, temulawak, temuireng, kumis kucing, serai, bangle, jambu biji, sambiloto) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)

a. Ya, minimal 5 jenis. b. Ya, kurang dari 5 jenis. c.Tidak, alasan

19

Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :

a. Ya b. Tidak.

20

Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk dll.

a. Ya, b. Tidak pernah.

21

Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?

a. Ya, b. Tidak pernah.

Tulis disini

PHBS 9 22

Apakah anggota keluarga Anda melakukan PHBS 1 PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?

a. Ya, b. Tidak pernah.

Apakah anggota keluarga Anda terbiasa PHBSmencuci 1 tangan dengan sabun sebelum makan ?

a. Ya, b. Tidak pernah.

PHBS 7

23

PHBS 5 PHBS 1 Apakah setahun terakhir ada anggota keluarga yang meninggal ? ( jika “ya” lanjutkan ke kolom samping )

CATATAN :

Nama : Alm. Usia : Meninggal dibulan ……………………., karena: a . Sakit ……………….. b. Kecelakaan Kerja c. Lainnya

DATA KESEHATAN IBU & ANAK Untuk Bumil dan Bufas 1.

Apakah di keluarga Saudara mempunyai ibu hamil?

2.

Kehamilan ke berapa?

3.

Apakah ada riwayat keguguran?

4.

Apakah ibu hamil mempunyai buku KIA?

a. Ya

b. Tidak Tanggal

Catat Hari Pertama Haid Terakhirnya

a. Ya

b. Tidak

a. Ya

b. Tidak

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN KUALITAS AIR MINUM

1.

Untuk sumber air minum, di manakah Saudara mendapatkanya?

a. Sumur gali b. Galon c. Sungai d. Perpipaan/PDAM

2.

Bagaimama kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari?

a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) b. Berasa, berbau dan keruh

DATA KESEHATAN PENGOBATAN TRADISIONAL Apakah ada anggota keluarga yang melakukan pengobatan tradisional ? Jika “Ya” tuliskan : 1.

2.

Nama : Umur : Pendidikan Terakhir : Pelatihan yang pernah diikuti : No. STPT : No HP :

Jenis pengobatan tradisional yang dilakukan (boleh lebih dari 1 jenis )

a. Ya

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

b. Tidak

Pijat urut, pijat refleksi Sunat Dukun Bayi Akupresur Bekam Kecantkan kulit Paranormal Hipnoterapis Ramuan (jamu) Aromaterapist Kebatinan ( menggunakan doa / mantra )