Kuesioner Smd Mmd 2016 2o3y58

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. DATA KELUARGA 1. Nama KK 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pendidikan 6. Pekerjaan 7. Anggota keluarga NO Nama

: ………………………………............................................. : …………………….........................................................… : L/P : : ........................................................................................... : .......................................................................................... Status dlm klrg

L/ P

Umur

Pendidikan 7. Jumlah

penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................... 8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi) b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................. 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada? a Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .................................... b 1-5 km d. >10 km, ke .................................... 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi (mobil/motor) c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak c. Tidakmengikuti sama sekali B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI 1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil? a. Ya, lanjut ke no 2 b. Tidak, lanjut ke no 12 2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. Rumah sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 3.Siapakah rencana penolong persalinannya ? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri/keluarga KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir 4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi 1

a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................................................... 5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a. Ya, sebutkan : ................................................................................................ b. Tidak 6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak d. Ibu melahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak 7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun 2014-2015) a. Ya b. Tidak 8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 10 bulan, juga mencakup program imunisasi lanjutan (Booster DPT HbHib, Booster Campak) a. Ya b.Tidak, alasan ....................................................................................................... 9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai balita)? a. Ya b.Tidak, alasan :....................................................................................................... 11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS) a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................ b. Tidak 12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan) a. Ya b.Tidak, alasan : ...................................................................................................... 13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat menikah? Dan berapa usia pernikahan? a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ................................................... b. Tidak, alasan : ................................................. 14. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi) a. Ya b.Tidak, alasan : ....................................................................................................... 15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? a Ya b Tidak, alasan : ..................................................................................................... 16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? a. Ya b. Tidak, alasan : ....................................................................................................... 17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ? a. Wadah terbuka b. Wadah tertutup C. SURVEILANS Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Batuk pilek a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn b. Tidak 2

2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn b. Tidak 3. Hipertensi (Darah Tinggi) Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn b. Tidak 4. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak 5. TBC (Flek paru) Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak 6. Demam Tifus Gejala : panas disertai nyeri perut a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak 7. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak 8. Campak (Gabagen) a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak 9. Hepatitis Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak 10. Varicella (Cacar Air) a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn b. Tidak 11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula) Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120 mg/dl a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn b. Tidak 12. Pneumoni (Balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn b. Tidak D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati?? Luas: ..............................m² 2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) : Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c.Tidak adasarana,alasan ....................................................................................... 3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Sumur b. PDAM c. Sungai 3

d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh d. Lainnya, sebutkan .............................................................................................. 5. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada, alasan............................................................................................... 6.Jenis kamar mandi : a. Terbuka b. Tertutup 7. Lantai kamar mandi : a. Tanah b. Semen c. Ubin/keramik d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................ 8. Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan b. Ke sawah atau kebun c. Ke selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................ 9. Pembuangan sampah rumah tangga : a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup c.Tidak tersedia, alasan .......................................................................................... 10. Pembuangan sampah pekarangan : a. Tersedia b. Tidak tersedia, alasan ....................................................................................... 11. Pembuangan air limbah dapur : a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL. b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................ 12. Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar c.Tidak ada,.................................................................................................. 13. Ventilasi : a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................ 14. Lantai rumah : a. Tanah pada seluruh ruang / kamar b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan. d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. f. Lainnya, sebutkan : ............................................................................................. 15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah? a. Ya b. Tidak 16. Ruang tidur : a. Terang dan tidak lembab b. Ada, tidak terang dan lembab c.Tidakada ruangtidur,alasan ............................................................................... 17. Atap rumah : a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa 18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : 4

a. Asbes b. Triplek c. Anyamanbambu d. Tanpa langit-langit 19. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah b. Menempel / menjadi satu dengan rumah c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................ 20. Jenis hewan ternak : a. Unggas b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau c. Ikan d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) a. Ya, minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis. c.Tidak, alasan ......................................................................................................... 22 Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. : a. Ya b. Tidak. 23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk dll. a. Ya, b. Tidak pernah. E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? a. Ya b. Tidak 2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ? a. Ya b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari? a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba? a. Ya b. Tidak 5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari? a. Ya b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ? a. Ya. b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ? a. Ya. b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ? a. Ya. b.Tidak alasan ......................................................................................................... 10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya? a. Ya. b. Tidak, alasan...................................................................................................... 11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ? a. Ya. 5

b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a. Ya. b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? a. Ya. b. Tidak, alasan ...................................................................................................... 14. Apakah keluarga anda rutin ihkan rumah/menyapu tiap hari ? a. Ya. b.Tidak,alasan ......................................................................................................... 15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari? a. Ya. b.Tidak,alasan......................................................................................................... 16. Apakahsampah yang andabuangsudahdipilahpilahsesuaijenisnya (organic, anorganik, sampahlainnya) a. YaSudah b. Belum. F. EKONOMI 1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? a. <800 per bulan b. 800 per bulan c. > 800 per bulan 2. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ? a. < 1 juta per bulan b. 1-2 juta per bulan c. > 2 juta per bulan 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan keluarga? a. Ya b. Tidak 4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan? a. Ya b. Tidak 5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan? a. Ya b. Tidak 6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi? a. Ya b. Tidak G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI 1. Apakahmenurutkeluargalingkungantempattinggalsudahterasaaman ? a. Ya b. Tidak, alasan.............. 2. Jikakeluarga/anggotakeluargainginmelakukankegiatan di luar (.......), alat transportasi apakah yang biasa digunakan ? a. Sepeda kayuh b. Sepeda motor c. Mobil d. Lainnya........................ H. KESEHATAN REMAJA 1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang? a. Pengangguran b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani. c. Lainnya: .................................................................................... 2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang Narkoba, dan Sex bebas? a. Pernah b. Tidak 6

3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri? a. Ya b. Tidak 4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah? a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga b. Berbicara ke teman c. Diam saja d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll) e. Lainnya ............................................................... 5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6 bulan terakhir? a. Pernah, topiknya ..................... b. Tidak 6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda? a. Ada b. Tidak 7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif? a. Ya, Setiapkapanpertemuannya…………………………………………. b. Tidak I. KESEHATAN LANSIA 1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda? a. Ada b. Tidak 2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia? a. Ya b. Tidak 3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia? a. Rematik b. Hipertensi (Darah tinggi) c. TBC d. Diabetes Melitus (Kencing Manis) 4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan Gejala ............................................................................. J. Program Upaya Kesehatan Masyarakat Tanyakan kepada responden/warga tentang kepuasannya dan harapannya untuk masing-masing kegiatan program pada tabel. Pastikan responden mengisi kolom B6 (Harapan) dengan detail : 1. Program Promosi Kesehatan Kegiatan (B1)

Tahu (B2)

Beri tanda √ Belu m Puas Tahu (B4) (B3)

Belu m Puas (B5)

Harapan (B6)

Penyuluhan dalam gedung Penyuluhan luar gedung Pembinaan PHBS di sekolah

7

Pembinaan PHBS di Rumah Tangga Harapan program Promkes yang lain 2. Program Upaya Kesehatan Gizi Masyarakat Kegiatan (B1)

Tahu (B2)

Beri tanda √ Belum Puas Tahu (B4) (B3)

Belum Puas (B5)

Harapan (B6)

Pemantauan Pertumbuhan Anak Pemberian Makanan Tambahan Tambahan Balita dengan Gizi Buruk Pemberian Vitamin A

Pemberian Tablet Fe pada Ibu Hamil Pemantauan ASI Eksklusif Pemantauan Inisiasi Menyusui Dini Pemberian TTD Rematri Pemantauan Garam Beryodium Pasangan Keluarga Sadar Gizi Pemantauan Bayi Berat Badan Lahir Rendah Pemantauan Anemia Bumil

8

Pemberian PMT Bumil KEK Melakukan Konseling Gizi

Operasi Timbang Harapan untuk program Gizi secara keseluruhan 3. Program Imunisasi Kegiatan (B1)

Tahu (B2)

Beri tanda √ Belu m Puas Tahu (B4) (B3)

Belu m Puas (B5)

Harapan (B6)

Pelayanan Imunisasi di Posyandu (imunisasi dasar lengkap dan imunsiasi boster) Pelayanan Imunisasi di Puskesmas Bulan Imunisasi anak sekolah (BIAS) Harapan program Imunisasi yang lain

4. Program Pencegahan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) Kegiatan (B1)

Tahu (B2)

Beri tanda √ Belum Puas Tahu (B4) (B3)

Belum Puas (B5)

Harapan (B6)

Surveilans Pencegahan Penyakit Kunjungan Rumah Pasien TB Pemantauan Kepatuhan Minum Obat 9

Pengambilan spesimen kontak serumah

Pemeriksaan Jentik

Abatisasi Pemantauan Epidemiologi kasus dengan tren meningkat Kunjungan rumah pasien diare dengan dehidrasi Penyuluhan Harapan untuk program P2PL secara keseluruhan 5. Program KIA Kegiatan (B1)

Tahu (B2)

Beri tanda √ Belu m Puas Tahu (B4) (B3)

Belu m Puas (B5)

Harapan (B6)

Pemeriksaan ANC

Deteksi Ibu Hamil dengan Risiko Tinggi

Pelayanan KB

Kunjungan Rumah Ibu Hamil Kunjungan Rumah Ibu Nifas Kunjungan Rumah Neonatal

10

Pemeriksaan IVA

Kelas Ibu Hamil

Konseling KB

Konseling Ibu Hamil Pencegahan Penularan Penyakit dari Ibu ke Anak (PPIA) Pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak (DDTK) Pelaksanaan MTBS (Manajemen Terpadu Balita Sakit) Pelaksanaan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja Harapan program KIA/KB yang lain

6. Program Kesehatan Lingkungan Kegiatan (B1)

Tahu (B2)

Beri tanda √ Belu m Puas Tahu (B4) (B3)

Belu m Puas (B5)

Harapan (B6)

Pemantauan Cakupan Rumah Sehat Cakupan Jumlah Penduduk dengan Akses Air Minum Berkualitas

11

Pemantauan Penduduk yang memiliki Jamban Sehat Persentase Tempattempat umum yang memenuhi syarat kesehatan Pemantauan Tempat Pengelolaan Makanan (menurut standar hygiene dan sanitasi) Harapan program Kesling yang lain

7. Program Perkesmas Kegiatan (B1)

Tahu (B2)

Beri tanda √ Belu m Puas Tahu (B4) (B3)

Belu m Puas (B5)

Harapan (B6)

Kunjungan ke keluarga binaan Harapan program Perkesmas yang lain 8. Program Kesehatan Olah Raga Kegiatan (B1)

Tahu (B2)

Beri tanda √ Belum Puas Tahu (B4) (B3)

Belum Puas (B5)

Harapan (B6)

Pemeriksaan kesehatan kelompok Harapan program Kesorga yang lain

12