Kuesioner Smd 2018 2q65c

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI I. IDENTITAS RESPONDEN Nama Responden : Alamat : Tanggal Wawancara : II. DATA KELUARGA 1. Nama KK : ………………………………............................................. 2. Umur : …………………….........................................................… 3. Jenis Kelamin :L/P 4. Agama : 5. Pendidikan : ............................................................................. 6. Pekerjaan : .......................................................................................... 7. Anggota keluarga NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. ..................................................................... 8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya? a. Tenaga kesehatan b. Tradisional (dukun atau alternatif) c. Diobati sendiri d. Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................. 2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek Swasta) yang ada? a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke .................................... b. 1-5 km d. >10 km, ke .................................... 3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi c. Angkutan umum 4. Apakah keluarga Anda adalah peserta : a. KIS : 1. Ya 2. Tidak b. Iuran Dana Sehat : 1. Ya 2. Tidak c. Askes / BPJS Mandiri/Swasta : 1. Ya 2. Tidak d. Tidak memiliki sama sekali, alasannya : 1. Biaya 2. Malas karena prosedurnya panjang 3. Tidak mau mengikuti B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil ? a. Ya, lanjut ke no 2 b. Tidak, lanjut ke no 14 2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ? a. Rumah sakit b. Bidan c. Dukun d. Rumah sendiri 3. Siapakah rencana penolong persalinannya ? a. Dokter b. Bidan c. Dukun d. Sendiri / keluarga KHUSUS pertanyaan No. 4 – 13 berlaku untuk tahun 2016 dan 2017 4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi a. Ya b. Tidak, alasan : .................................................................................................... 5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a. Ya, sebutkan : ................................................................................................ b. Tidak 6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda? Bagi yg mempunyai bayi a. Tenaga Kesehatan b. Dukun bayi c. Lain-lain, sebutkan : ........................................................................................... 7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian : (tahun 2016-2017) a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :……….............…….............2. Tidak b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................…2. Tidak c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……….....................………2. Tidak d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak 8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR ( Berat Badan Lahir Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun 2016-2017) a. Ya b. Tidak 9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan a. Ya b.Tidak, alasan ....................................................................................................... 10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu

(keluarga yang mempunyai balita)? a. Ya b.Tidak, alasan :....................................................................................................... 12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS) a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................ b. Tidak 13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-12 bulan) a. Ya b.Tidak, alasan : ...................................................................................................... 14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ................................................... b. Tidak, alasan : ................................................. 15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? ( makan dibawah jam 9 pagi) a. Ya b.Tidak, alasan : ....................................................................................................... 16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? ( makanan 4 sehat 5 sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu) a. Ya b. Tidak, alasan : ..................................................................................................... 17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? a. Ya b. Tidak, alasan : ....................................................................................................... 18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ? a. Wadah terbuka b. Wadah tertutup C. PENYAKIT MENULAR Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit 1. Batuk pilek a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn b. Tidak 2. Diare Gejala : BAB cair > 3 kali/hari a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn b. Tidak 3. Demam Berdarah Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak 4. TBC paru Gejala : batuk berdahak lama > 2 minggu, keringat dingin malam hari a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak 5. Demam Tifus

Gejala : panas disertai nyeri perut,hasil laboratorium a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn b. Tidak 6. Gatal-gatal a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak 7. Campak a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak 8. Hepatitis Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn b. Tidak 9. Varicella (Cacar Air) a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn b. Tidak 10. Flu Burung Gejala : demam tinggi disertai sesak nafas, dengan riwayat kontak dengan unggas yang mati mendadak, atau unggas yang positif flu burung. a. Ya, sebutkan penderitanya .....................................................Umur : ........... thn b. Tidak 11. Pneumoni (Balita) Gejala : sesak nafas, panas, batuk a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................Umur : ............thn b. Tidak 12. Kusta Gejala : Kelainan pada kulit berupa bercak putih dan mati rasa a. Ya, sebutkan penderitanya..............................................Umur : .............thn b. Tidak 13. Apakah anggota keluarga anda ada yang mengalami gejala keputihan yang gatal dan berbau? a. Ya,Apakah pernah memeriksaan ke Fasilitas kesehatan b. Tidak 14. Apakah anggota keluarga tahu tentang penyakit Infeksi Menular Seksual ( IMS ) ? a. Ya, Sebutkan................................................................................ b. Tidak 15. Apakah anggota keluarga tau tentang penyakit HIV AIDS? a. Ya, Sebutkan................................................................................. b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) : Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 7 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septi tank. a. Ada sarana, memenuhi syarat b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat c.Tidak ada sarana,alasan ....................................................................................... 2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Sumur ( Gali,pompa sanyo / pompa tangan ) b. PDAM c. Sungai d.Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu) a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih) c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh d. Lainnya, sebutkan .............................................................................................. 4. Kamar mandi yang dipakai keluarga : a. Ada, didalam rumah b. Ada, diluar rumah c. Tidak ada, alasan............................................................................................... 5. Jenis kamar mandi : a. Terbuka b. Tertutup 6. Lantai kamar mandi : a. Tanah b. Semen c. Ubin/keramik d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................ 7. Pembuangan limbah kamar mandi : a. Tergenang di pekarangan b. Ke sawah atau kebun c. Ke selokan/sungai d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................ 8. Pembuangan sampah rumah tangga : Sampah B3 ( Bahan beracun Berbahaya ) Sampah Organik ( Yang bisa di urai / dedaunan ) Sampah Anorganik ( yang tidak bisa diurai / Plastik dsb ) a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup dan terpisah. b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup dan terpisah c. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................... 9. Pembuangan sampah pekarangan : a. Tersedia b. Tidak tersedia, alasan ....................................................................................... 10. Pembuangan air limbah dapur :

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL. b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................ 11. Jendela : a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar c. Tidak ada,.................................................................................................. 12. Ventilasi : 10 % dari luas lantai a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi. b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi. c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................ 13. Lantai rumah : Tinggi lantai 40 cm dari permukaan tanah a. Tanah pada seluruh ruang / kamar b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah. c. Plester/semen pada selruh ruangan. d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar. e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan. f. Lainnya, sebutkan : ............................................................................................. 14. Ruang tidur : a. Terang dan tidak lembab b. Ada, tidak terang dan lembab c. Tidakada ruang tidur,alasan ............................................................................... 15. Atap rumah : a. Seng/genting b. Anyaman ijuk atau daun kelapa 16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) : a. Asbes b. Triplex c. Anyaman bambu d. Tanpa langit-langit 17. Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah b. Menempel / menjadi satu dengan rumah c. Tidak punyakandang,alasan ................................................................................ 18. Jenis hewan ternak : a. Unggas b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau c. Ikan d. Lainnya,sebutkan : .............................................................................................. 19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) a. Ya, minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis. c. Tidak, alasan ......................................................................................................... 20. Kepadatan hunian :

a. Padat (< 8 m2 per orang ) b. Cukup ( 9 m2 per orang ) b. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang ) E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok? a. Ya, diluar,tempat khusus,dalam rumah b. Tidak 2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir ? a. Ya, Jika ya apakah mencuci tangan dengan tujuh langkah cuci tangan ? a. Ya b Tidak 3. Apakah anggota keluarga mengetahui 5 saat penting mencuci tangan (Sebelum menyiapkan makanan,Sebelum menyuapi anak,Sebelum makan,Sesudah BAB,Sesudah Memegang binatang, menceboki anak dan orang sakit) a.Ya b. Tidak,alasan .............................................................................................. 4. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi sesudah makan dan sebelum tidur? a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 5. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba? a. Ya, apakah tahu akibat narkoba b. Tidak 6. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali? a. Ya b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ? a. Ya. b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar Besar di jamban ? a. Ya. b.Tidak, alasan ........................................................................................................ 9. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu? a. Ya. b. Tidak, alasan ..................................................................................................... 10. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ? a. Ya. b. Tidak, alasan ...................................................................................................... 11. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari? a. Ya. b.Tidak,alasan .........................................................................................................

Tulislah dibawan ini apa harapan anda tentang pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Klangenan : ....................................................................................................... ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................

Klangenan, Januari 2018 Responden

(

)