Formato Nota De Evolucion 2v2b3l

SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE GUERRERO JURISDICCION SANITARIA 03 CENTRO

NÚMERO DE EXPEDIENTE • B-09

NOTA DE EVOLUCIÓN A. IDENTIFICACIÓN VILLALOBOS NOMBRE: APELLIDOS: •APELLIDO PATERNO

ALONSO

LILIA

•APELLIDO MATERNO

•NOMBRE (S)

EDAD: 21 A.

B. SIGNOS VITALES, DIAGNOSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN FECHA

5/10/2013

PESO ACTUAL

45 kg

ESTATURA

148 cm

PULSO TENSION ATERIAL F. RESPIRATORIA

80 100/60 mmHg 17

F. CARDIACA

80

TEMPERATURA

36

DXTX HORA

08:00 hrs

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TOMA Enfra. Flora A.V. LOS SIGNOS VITALES

HORA: 08:10 HRS Se trata de paciente femenino de 21 años de edad que acude a control prenatal por primera vez con personal medico. Es GIV, PIII,A0, C0, actualmente cursa con embarazo de 20.3 SDG por FUM del 18/05!2. Actualmente se refiere asintomatica EF: Paciente, consciente, Glasgow 15 puntos, fuerza y tono muscular 5/5 (escala de daniels), funciones mentales superiores sin alteraciones, reflejos fotomotor, consensual, glabelar, y palmomentonianos y abdominocutaneos sin alteraciones, los REMs y ROTs normorreflexicos, cráneo normocefalo sin exostosis ni endostosis, ojos simétricos, escleras anictericas, con las pupilas isocoricas ormorreflexicas, cuello cilindrico sin adenomegalias sin plétora yugular grado a 45 grados, el tórax con los movimientos de amplexion amplexacion simetricos, campos pulmonares con buena

transmisión del murmullo vesicular en ambos hemitorax, no se integra ningún síndrome pleuropulmonar, el precordio con ruidos cardiacos, de buen tono intensidad y rítmo sin fenómenos soplantes agregados, el abdomen ligeramente globoso a expensas de utero gestante, FCF 130 LXM, sin perdidas transvaginales, las extremidades integras sin alteraciones, sin edema y con llenado capilar distal inmediato. paciente a la cual se le solicitan estudios de laboratorio BH completa, EGO, glucosa, USG obstetrico para valorar. Se realiza HC peritanal, se entrega carnet perinatal, plan de seguridad, se dan a conocer los datos de alarma, y se realizan las actividades 1-10 de linea de vida consulta

DIAGNOSTICO:

GIV, PIII, A0, C0 EMBARAZO DE 20.3 SDG POR FUM

PLAN: fumarato ferroso tabletas 200 mg tomar 1 tableta c/24 hrs por 1 mes acido folico tabletas 400 mcg, tomar 1 tableta c/24 hrs por 1 mes se solicita BH, glucosa, EGO, USG obstetrico, acudir en caso de presentar datos de alarma cita en 1 mes con resultados de laboratorio y gabinete PRONOSTICO: reservado a evolución DR. PÉREZ GÓMEZ ALFONSO