Como Hacer Nota De Evolucion 3t524

Cuando

tenemos

la

consulta

llena

o

muchos

pendientes, resulta bastante complicado hacer todas las notas de evolución completas y a tiempo. Aquí te decimos como realizarlas conforme a las Normas Oficiales, en menos de 5 minutos y que así pases menos tiempo escribiendo y más con tus pacientes, terminando pendientes o durmiendo (en las noches). La nota de evolución va a ser tu tarea cada vez que brindes atención al paciente. Esta es la constancia del estado de salud y debe estar actualizada al cuadro clínico en el momento que se lleva a cabo la atención médica. Además, es el único medio de respaldo legal en casos de “negligencias” o “iatrogenias”. Así que presta especial atención en las notas de evolución como

una

de

las

partes

más

importantes

del

expediente clínico.

Primero lo primero Siempre debe llevar los datos generales del paciente, sobretodo en la parte frontal de la hoja. Dentro de los datos generales debes incluir:  Nombre completo

 Sexo  Edad  Domicilio  Ocupación del paciente En el caso de ser un paciente hospitalizado, es necesario que incluyas el número de piso/sala/área donde se encuentra y el número de cama tal como aparece en su hoja de ingreso. También es obligatorio el número de registro hospitalario o el número de expediente de la institución pública donde se lleve a cabo

la

consulta.

Siempre

que

inicies

la

nota,

asegúrate de que cada hoja nueva tenga los datos de identificación del paciente. Después, en la columna del lado izquierdo, asegúrate de anotar la fecha, hora y los signos vitales de tu paciente:

tensión

arterial,

frecuencia

cardíaca,

frecuencia respiratoria, temperatura. En pacientes graves, no olvides valorar el estado hídrico (balances) y anotarlos también en la columna de los signos vitales.

¿Y luego? El Registro

Médico

Problemas o RMOP (también

Orientado

por

llamada Historia

Clínica Orientada por Problemas o HCOP), propuesto por el doctor Lawrence Weed en el New England Journal of Medicine, es la forma de organización del expediente clínico más utilizada hoy en día. Mucha de la normatividad para el expediente clínico alrededor del mundo se basa en este formato, sobretodo en latinoamérica. Dentro de este tipo de expediente clínico se nos exige el método SOAP para el llenado de las notas de evolución.

SOAP… ¿Jabón? SOAP es la abreviatura de cuatro diferentes secciones que deben cumplirse en todas y cada una de las notas de evolución que se realicen hasta que las normas oficiales digan lo contrario.

Subjetivo Aquí va la información proporcionada por el paciente o sus familiares (en caso de interrogatorio indirecto) acerca de su estado de salud actual. En lugar de

ser por aparatos y sistemas, haz el interrogatorio dirigido específicamente a los problemas actuales del paciente. Por ejemplo, en una nota de evolución de una paciente post-cesárea, pregunta y escribe si tiene dolor, qué tan grave es el mismo, si tolera la vía oral, si ha miccionado o evacuado adecuamente, entre otras. Antes de esto, revisa las notas realizadas previamente por tus compañeros (si no conoces el caso) para que sepas cómo estaba el paciente el día previo y puedas dirigir más rápidamente el interrogatorio. Recuerda preguntar, antes de terminar esta parte, si ha sentido algo nuevo, mejoría o empeoramiento, para que no los vayas a dejar pasar.

Objetivo En esta sección va la información obtenida después de haber realizado la exploración física y los resultados de exámenes de gabinete o de laboratorio. Siempre se deben poner los más importantes para el estado actual del paciente, especificando en qué momento fueron realizados y el motivo por el cual fueron solicitados.

Realiza una exploración física dirigida a los problemas del paciente. Si se encuentra por una cirugía de abdomen, entonces realiza una exploración de la herida

quirúrgica.

Si

notas

algún

otro

dato

de

compromiso, fuera del problema de la cirugía, no tengas miedo de extender un poco más tu exploración física. Recuerda anotar los resultados de laboratorio o los datos importantes de los estudios de gabinete. Por ejemplo, si a un paciente se le solicitó un examen general de orina y una radiografía de abdomen sospechando

una

nefrolitiasis

vs. una

apendicitis

aguda.

Análisis Esta parte de la historia clínica es la que suele ser la más difícil de redactar entre los médicos, ya sean internos o residentes, porque no saben si poner un mini resumen de todo lo anterior o si poner sólo los estudios de laboratorio o poner que todo está bien. Esta parte, a diferencia de las anteriores, es donde debes poner las conclusiones o ideas diagnósticas y/o terapéuticas del estado actual del paciente según la información que obtuviste en los dos apartados previos.

Aquí es donde debes incluir tu astucia clínica y tus comentarios o inquietudes al respecto del caso. Además, debes dar una justificación a los siguientes procedimientos darás. Con

los

o

movimientos

datos

obtenidos

terapéuticos en

que

subjetivo

y

objetivo, escribe un análisis rápido de la información. Plasma en el análisis lo que consideres necesario. Si necesitas ayuda o información por parte de los residentes o médicos adscritos, pídela. No tengas miedo.

Plan Los planes de acción deben plasmar lo que vas a hacer

con

el

paciente,

el

manejo

subsecuente,

después de haber recabado todo esta información tan valiosa. Para el plan fíjate muy bien lo que se haya dicho durante el pase de visita como: si va a continuar el manejo hídrico, qué medicamentos se agregan o se suspenden, si se decide tomar algún nuevo estudio de laboratorio o imagenología. Ejemplo: Continúa en hospitalización por picos febriles que no han cedido. Se agrega Ceftriaxona al tratamiento antimicrobiano. Se decide tomar nuevo urocultivo.

Al final de la nota siempre debe ir el nombre completo del médico que la realizó y su firma. Así como los nombres de los residentes y/o médicos adscritos a cargo en el momento y la firma de los mismos. Si falta alguna, esa nota de evolución es “ilegal”, así que recuerda: hasta la firma es importante. También oficiales,

debes las

recordar

que

abreviaturas

según

quedan

las

normas

estrictamente

prohibidas dentro del expediente clínico. Por lo que cualquier

dato

o

diagnóstico

debe

estar

escrito completo. También debes de poner un poquito de atención a tu letra, porque siempre debe ser legible. LAS ABREVIATURAS QUEDAN ESTRICTAMENTE PROHIBIDAS DENTRO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

¡Adelante! Hasta aquí, ya estás listo para realizar una buena nota de evolución en 5 minutos (o menos, depende cuánto tardes en escribir). Recuerda que las notas no son sólo para hacerte la vida más difícil durante tu servicio o guardia, si no que les servirán (a ti y tu equipo de

trabajo) como escudo en caso de tener que pasar por un proceso legal, porque ni tú ni nadie estamos excentos.

Referencias