Form Review Rekam Medik 5y4972

FORMULIR REVIEW REKAM MEDIK NAMA KSM / SMF RUANGAN MINGGU KE BULAN TAHUN No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Rekam Medik

: : : : : DPJP

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

JUMLAH Keterangan Pengisian Nomor : Isi Kelengkapan RM dengan keterangan angka 1 bila dilakukan di RM, dan angka 0 bila tidak dilakukan pada setiap kolom dari angka 1-22

15

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ringkasan masuk dan keluar Edukasi Surat pernyataan DPJP Surat Pengalihan DPJP Pengkajian awal medis (Care plan dan Combine Care Plan) Catatan Terintegrasi Catatan Pengobatan Persetujuan Tindakan

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

Surat Konsultasi / jawaban konsultasi Surat keterangan sakit Surat permintaan pemeriksaan penunjang Catatan Klinis Formulit ternsfer internal / eksternal Surat Rujuk Balik Surat keterangan Resume Medis Rawat Inap

17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

ULIR REVIEW REKAM MEDIK

16

17

18

19

20

21

22