Semiologia Del Sistema Respiratorio 4q3r6h

Semiologia del Sistema Respiratorio Dr.Alfonso Jáuregui Pinilla Internista-Intensivista Profesor titular Facultad Medicina UMNG Profesor emerito Hospital Militar

Semiologia respiratoria Sintomas       

Disnea Dolor torácico pleuro-pulmonar Expectoración Tos Hemoptisis Vómica Cianosis central

DISNEA Definición Sensación subjetiva de falta de aire (ahogo) Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza muscular para producir un cambio en el volumen pulmonar debido a una disminución de la distensibilidad de la pared o tejido pulmonar, o por un aumento de la resistencia al flujo aéreo.

DISNEA (NYHA) Clasificacion Empeoramiento de la clase funcional previa  Clase Funcional 0: No Disnea  Clase funcional I: Sensación de falta de aire al correr en llano y al subir 2 pisos.  Clase funcional II: Disnea al subir 1 piso o al caminar unos 100 mts a paso normal.  Clase Funcional III: Incapacidad de realizar cualquier esfuerzo sin disnea.  Clase Funcional IV: Disnea en reposo.

DISNEA (NYHA) Clasificacion  Según tiempo de evolucion – Aguda     

Edema pulmonar Broncoespasmo Tromboembolismo pulmonar Neumotorax Trauma

– Cronica(> 3 meses)  EPOC  Sindrome de hipoventilacion alveolar  Derrame pleural

DISNEA Clasificacion  Según fase respiratoria alterada – – –

Inspiratoria Espiratoria Mixta

 Según la posicion del paciente – Ortopnea  Se presenta en decubito dorsal ( Asma)

– Trepopnea  Se presenta en decubito lateral (Derrame pleural)

DISNEA-Etiologia Según fase respiratoria  Inspiratoria. – – – –

Cuerpo extraño Edema glótico Laringitits Ca laringeo

 Espiratoria – – – –

Asma Bronquitis Ca bronquial Cuerpos extraños

 Mixta – – – – – – –

Edema pulmonar Embolia pulmonar EPOC Fibrosis pulmonar Pleuritis Neumotorax Fracturas costales

Dolor torácico Prototipo dolor pleuro-pulmonar

Dolor de origen pleuro-pulmonar Tipos  Traqueo-bronquial

– Retroesternal como quemadura propagado a cara anterior del cuello

 Pleural

– En punta de costado irradiado a nervios intercostales que aumenta con tos y respiracion.

 Diafragmatico

– Dolor en base de hemitorax propagado a musculo trapecio

 Mediastinico

– Dolor retroesternal tipo peso u opresivo propagado a cuello,nuca,hombros o brazos.

Semiologia respiratoria Expectoración Definición Expulsion al exterior por medio de la tos de material procedente del sistema respiratorio llamado esputo.

Semiologia respiratoria Expectoración SEGÚN OLOR  Fetido – Abceso – Infeccion por anaerobios  Alcohol – Intoxicacion etilica SEGÚN SABOR  Salado – Bronquitis – Traqueo-bronquitis  Amargo – Abceso hepatico ESTRATIFICADA – Tres capas- Neumonia necrotica – Cuatro capas- Bronquiectasias

Semiologia respiratoria Expectoración SEGÚN CARÁCTER FISICO  Mucosa

– Incolora,transparente,viscosa y adherente  Bronquitis

 Serosa

– Liquida, espumosa  Edema pulmonar

 Sero-hemorragica

– Juagadura de carne  Edema pulmonar

 Herrumbrosa

– Color oxido  Neumonia

SEGÚN COLOR  Blanquecina

– Asma y traqueitis

 Amarilla

– Bronquitis aguda

 Amarillo-verdoso – TBC

 Café o achocolatada

– Abceso pulmonar o hepatico

 Rojo vivo

– Hemoptisis

 Compota de ciruelas – Infarto pulmonar

 Verde

– Infeccion por Pseudomonas

Semiologia respiratoria TOS TIPOS DE TOS  Seca – No moviliza secreciones – Laringitis,traqueitis – Lesiones por encima de la carina.  Humeda o exudativa – Moviliza secreciones  Neumonia,infarto,edema pulmonar.  Lesiones por debajo de la carina  Productiva – Tos humeda seguida de expectoración – Neumonia,bronquitis,abceso

CLASES DE TOS  Quintosa

– Tos en paroxismos interrumpidos por respiracion honda y sibilante – Tos ferina,laringo-traqueitis



Bitonal

– Tos de tono agudo y grave – Paralisis de una cuerda vocal



Perruna

– Aspera como de perro – Traqueitis



Afonica

– Tos con tono bajo – Laringitis



Emetizante

– Acompañada de vomito – Traqueobronquitis,laringitis,asma

Semiologia respiratoria Vomica Definicion  Expulsion brusca de gran cantidad de pus con la tos. Etiologia – Bronco-pulmonar:Abceso – Pleuritis purulenta

 Abceso subfrenico drenado a pulmon

Semiologia respiratoria Hemoptisis Definicion  Expulsion de sangre con la tos por la boca procedente del sistema respiratorio.  Hemoptisis masiva:> 600c.c/24 horas

Etiologia – – – –

Bronquiectasias Neumonias TBC Ca broncogenico

Dx diferencial – – – – –

Hematemesis Hemosialemesis Epistaxis Estomatorragia Gingivorragia

Semiologia respiratoria Cianosis Definición Es la coloración azulada de la piel y las mucosas que se produce cuando la hemoglobina reducida es superior a 4g/ 100 ml. Tipos:  Central: La saturación arterial de oxígeno es menor del 85%. Se observa, especialmente, en la conjuntiva y la lengua.  Periférica: Se produce por disminución del volumen minuto y/ o vasoconstricción periférica. Se observa en partes distales como manos, pies, nariz y mejillas.

Semiologia respiratoria Antecedentes Identificación  Edad – – –

Infancia:neumonia,asma,TBC Adultos:TEP,bronquitis,neumonia,EPOC Persona mayor: Ca,neumoconiosis,EPOC

 Sexo – Neumopatias mas frecuentes en hombres.

 Procedencia – Zonas rurales: Micosis pulmonares – Zonas urbanas: EPOC, TBC.

Semiologia respiratoria Antecedentes Ocupacionales – Neumoconiosis          

Antracosis Silicosis Asbestosis Beriliosis Bagazosis Asbestosis Talcosis Siderosis Baritosis Tabacosis

Semiologia respiratoria Antecedentes  Vivienda,alimentacion,habitos de vida – Mas frecuentes en citadinos que campesinos – o con tosedores cronicos – Desnutrición, hacinamiento ,pobreza predisponen a TBC – Fumadores cronicos. – Infecciones respiratorias en climas frios y humedos. – Cambios estacionales.

Semiologia respiratoria Antecedentes  Personales  Inmunizaciones

– BCG, sarampion,DPT – Neumococo – Influenza

 Enfermedades de la infancia – – – –

Sarampion Tos ferina Enfermedad fibroquistica-Bronquiectasia Cardiopatias congenitas

 Enfermedades del adulto

– Tromboflebitis – Inmunosupresion (HIV, DNT, diabetes, neoplasias)

Semiologia respiratoria Antecedentes  Toxico-alérgicos

– Polvo casero , polen, pelo de animales, o con algodón o plumas, alimentos. – Tabaquismo – Exposicion a humo de leña – Sustancias sicoactivas

 Quirugicos

– Trauma toracico – Cirugia abdominal.   

Tromboembolismo pulmonar Atelectasia Neumonias

Semiologia respiratoria Antecedentes  Medicamentos – Betabloqueadores – IECAs – AINES – Esteroides – Citostaticos – Antibioticos

Semiologia del Sistema Respiratorio Examen fisico

Examen fisico Derrame pleural DEFINICION  Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido en la cavidad torácica que resulta del desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su remoción.

Examen fisico Derrame pleural SIGNOS  Inspección  Abombamiento del hemitórax correspondiente al área localizada del derrame (necesita 1 lt ó más para abombar), y disminución de la expansión torácica, debido a que el líquido del derrame ocupa el espacio que le corresponde al pulmón para expandirse y le imposibilita la expansión, con la subsiguiente alteración del intercambio gaseoso, que a su vez causa disnea.

Examen fisico Derrame pleural PALPACION  Revela disminución de la elasticidad y expansión, y principalmente la abolición marcada o por completo de las vibraciones vocales (frémito vocal).

Examen fisico Derrame pleural Percusión  Al percutir se encuentra matidez intensa o hídrica, cuyo límite superior asciende desde la columna hasta la región axilar, para luego descender hacia la cara anterior (curva parabólica o de Damoiseau). La matidez se debe a que el líquido del derrame rechaza al pulmón (lo colapsa).

Examen fisico Derrame pleural Auscultación Ausencia del murmullo vesicular en zonas sobre el derrame. Por arriba del derrame se encuentra murmullo vesicular.  Transmision de la voz – Egofonia o voz de cabra

Examen fisico Sindrome de condensacion pulmonar Inspección.  Discreta disminución de la expansión respiratoria del lado comprometido, especialmente cuando la condensación es extensa y del lóbulo inferior.

Examen fisico Sindrome de condensacion pulmonar Palpación.  Disminución de la elasticidad y aumento de las vibraciones vocales (frémito vocal).

Examen fisico Sindrome de condensacion pulmonar Percusión.  Matidez de la zona afectada. La consolidación es un proceso infeccioso que afecta alvéolos, bronquiolos y bronquios con hepatizacion secundaria. El proceso de consolidación es causado por neumonías y por neoplasias.

Examen fisico Sindrome de condensacion pulmonar  Auscultación  Ausencia del murmullo vesicular, que es reemplazado por una soplo de tipo brónquico o tipo tubárico. En el caso de la neumonía (que da el síndrome de condensación más típico) los primeros días se auscultan estertores crepitantes que luego son reemplazados por la respiración soplante (soplo tubárico). Hay además transmisión de la voz hablada (broncofonía) y de la cuchicheada (pectoriloquia).

Criterio diagnostico Neumonia Tabla No. 1. Criterios diagnósticos de neumonía 1. Clínico. a) Síntomas de infección respiratoria de evolución aguda: - Fiebre o hipotermia - Escalofrío y/o diaforesis - Tos con o sin expectoración (aumento en el tosedor crónico) - Dolor torácico, generalmente pleurítico - Disnea (aumento si ya estaba presente) b) Signos de consolidación o estertores (si no hay signos claros de consolidación siempre se requiere confirmación radiográfica) 2. Radiográfico. Infiltrado alveolar (consolidación) de aparición reciente o intersticiales en el caso de neumonía atípica* __________________________________________________________ _ * En pacientes inmunocomprometidos, leucopénicos o deshidratados la radiografía de tóraxpuede ser normal en la primera fase de la NAC.

Indice de severidad Neumonia

Examen fisico Sindrome de atelectasia pulmonar DEFINICION  Colapso alveolar con desaparicion del aire alveolar y disminucion del volumen pulmonar. ETIOLOGIA  Obstruccion bronquial  Compresion pulmonar – Derrame pleural o neumotorax

Examen fisico Sindrome de atelectasia pulmonar Inspeccion  Tirajes supraclaviculares o intercostales dependiendo de su localizacion  Disminucion de la expansion toracica si la atelectasia compromete mas de un lobulo pulmonar.

Examen fisico Sindrome de atelectasia pulmonar  PALPACION – Disminucion de la expansibilidad toracica – Ausencia de fremito vocal

 PERCUSION – Matidez a nivel de la lesion

 AUSCULTACION – Ausencia del murmullo vesicular – Fremito vocal ausente

Examen fisico Sindrome de neumotorax DEFINICION  El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural.  TIPOS – Abierto – Cerrado – Valvular

Examen fisico Sindrome de neumotorax  INSPECCION – Disminucion de la expansion toracica

 PALPACION – –

Ausencia de fremito vocal Desviacion de la traquea

 PERCUSION – Hipersonoridad – Timpanismo toracico en neumotorax a tension

 AUSCULTACION – Ausencia de murmullo vesicular

Tromboembolismo pulmonar Síntomas  Disnea 80%  Dolor torácico (pleurítico) 52%  Dolor torácico (subesternal) 12%  Tos 20% 25%  Hemoptisis 11%  Síncope 19%

Signos  Taquipnea (≥ 20/min)70%  Taquicardia (> 100/min)- 26%  Signos de TVP- 15%  Fiebre (> 38,5 °C)- 7%  Cianosis -11%

Pre-Test de Probabilidad Clínica de TEP

- La sospecha clínica es

fundamental para plantearse el Dx. de TEP y debido a que la valoración e interpretación de los estudios diagnósticos se hará en base al grado de sospecha o probabilidad clínica preestablecida. - SCORE de Wells and Cols.

Victor F. Tapson. “Acute Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol 358 :1037-1051 , March 06, 2008

www.reeme.arizona.edu

Pre-Test de Probabilidad Clínica de TEP El uso de tablas para predecir la probabilidad clínica de TEP permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia:

-Baja probabilidad clínica (Prevalencia menor al 10%) -Probabilidad clínica intermedia (Prevalencia de 30%) -Alta probabilidad clínica (Prevalencia del 70% o mayor) Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. “the evaluation of suspected Pulmonary embolism”. The NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

www.reeme.arizona.edu

REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al) Variable

Nº de puntos

Signos y síntomas de TVP

3.0

Dx. alternativo menos probable que TEP

3.0

Fr cardíaca mas de 100 por min

1.5

Inmovilización por más de 3 días consecutivos o cirugía en las 4 semanas previas

1.5

TVP ó TEPA previos

1.5

Hemoptisis

1.0

Cáncer (en tto o tratado en los últimos 6 meses, o tto paliativo)

1.0

Baja

Menos de 2.0

Intermedia

2.0-6.0

Alta

Más de 6.0

www.reeme.arizona.edu

Probabilidad de Diagnostico de TEP

www.reeme.arizona.edu

Enfermedad pulmonar obstructiva cronica(EPOC) DEFINICIÓN

:

La enfermedad Pulmonar obstructiva Crónica (EPOC), es un proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo aèreo es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos.

EPOC Sintomas o Tos La presencia de tos productiva durante tres meses y durante dos años consecutivos define la presencia de bronquitis cronica

EPOC Sintomas o Expectoracion o Volumen:10-30ml/dia o Viscoso o mucoide o Color blanco,grisaceo o amarillo o Color verdoso y mal sabor o Broncorrea= Bronquiectasias

EPOC Sintomas o Disnea o Sintoma unico o Progresiva o Aparece tardiamente con limitacion de la actividad o Descartar alteracion cardiologica

EPOC Disnea

EPOC Signos o Ruidos bronquiales Respiracion roncante o sibilante durante el ejercicio o en la noche

EPOC Sintomas o Hemoptisis o Se presenta con frecuencia o Excluir otras causas

Exploracion fisica Inspeccion        

Aspecto general y nutricional Morfologia toracica Respuesta al ejercicio Recuento frecuencia respiratoria Coordinacion toracoabdominal Coloracion mucosas Estigmas Asterixis

Exploracion fisica Palpacion  Aumento de los diametros AP  Disminucion de la movilidad toracica  Fremito vocal disminuido  Enfisema subcutaneo

Exploracion fisica Percusion Torax timpanico o hipersonoro Mate en presencia de derrame o condensacion

Exploracion fisica Auscultacion Espiracion prolongada Roncus Sibilancias Estertores crepitantes

Manifestaciones extrapulmonares Cor pulmonar  Chasquido protosistolico de eyeccion pulmonar  Soplo protodiastolico de insuficiencia pulmonar  Presencia de cuarto ruido por contraccion auricular energica  Signos de falla cardiaca derecha

Asma bronquial Definicion  Estenosis espasmodica de la luz bronquial por hiperreactividad de causa hereditaria, alergica o psiquica y de presentacion recidivante

Asma bronquial Diagnostico-Sintomas Los síntomas pueden ser desencadenados o agravados en presencia de una serie de estímulos (polvo doméstico, animales, salidas al campo, humo de tabaco, polución ambiental, ambientes cargados, cambios estacionales,cambios de residencia…).

Asma bronquial Sintomas  Tos: en particular si ésta es de predominio nocturno. Suele ser de carácter seco e irritativa.  Sibilancias: su presencia obliga a sospechar la enfermedad, al ser el síntoma más característico del asma.  Disnea: de presentación episódica y variable.  Opresión torácica: difícil de definir por el paciente.

Asma bronquial Examen fisico  Inspeccion – Aumento del periodo espiratorio – Uso de musculos rios

 Palpacion – Fremito bronquico

 Percusion – Hiperresonancia

 Auscultacion – Sibilancias espiratorias

Semiologia del Sistema Respiratorio

Semiologia respiratoria Diagnóstico Una historia clínica completa es suficiente para establecer el diagnóstico en el 75 % de los casos.