Mujer Embarazada Pae 83l1c

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Mujer embarazada

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Obstetricia I Lic. Esparza Sandoval Angélica Ivonne

Contenido INTRODUCCIÓN................................................................................................... 2 JUSTIFICACIÓN..................................................................................................... 3 OBJETIVOS........................................................................................................... 6 METODOLOGIA.................................................................................................... 7 TEORÍA DE ENFERMERÍA..................................................................................... 8 FUNCIÓN DE ENFERMERÍA................................................................................... 8 GENERALIDADES DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.......................10 CONSIDERACIONES ÉTICAS............................................................................... 11 Embarazo.......................................................................................................... 12 DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO.....................................................................28 Ficha de Identificación....................................................................................... 28 VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIGINIA HENDERSON.......................29 Valoración cefalocaudal................................................................................. 32 Jerarquización de las necesidades.........................................................................32 DIAGNOSTICOS................................................................................................. 33 Bibliografía........................................................................................................ 39

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INTRODUCCIÓN Este trabajo tiene como objetivo comprender la importancia del estudio del Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Ya que nos permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos. Valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación. Nos permite identificar los Dx reales y potenciales del paciente. Valorar con una modelo de cuidados como referente teórico, en este caso con el modelo de Virginia Henderson, orientada sobre los datos objetivos y subjetivos que deben recogerse, organizarlos y clasificarlos en los registros pertinentes, determinado en cada caso cuál de ellos son relevantes y cuales carecen de valor para identificar la necesidad del paciente.

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JUSTIFICACIÓN El embarazo es un proceso fisiológico que conlleva cambios anatómicofuncionales, emocionales y psicológicos, resultado del incremento hormonal que permite cumplir con las demandas metabólicas del feto y la madre. A pesar de ser un proceso natural en la mujer, genera algunas complicaciones en su salud, constituyendo

una

proporción

considerable

de

la

carga

mundial

de

morbimortalidad materna. La NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, establece que una mujer con embarazo de bajo riesgo debe recibir mínimo cinco consultas prenatales, iniciando entre la primera y décimo segunda semana de gestación, ésta debe incluir una valoración antropométrica y de crecimiento intrauterino, medición de presión arterial y prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico, entre otras intervenciones prioritarias. De acuerdo con la Secretaría de Salud (SSA) en 2009, 38.1% de las mujeres recibió su primera consulta en el primer trimestre de embarazo, 34.2% en el segundo trimestre y 27.7% durante el tercer trimestre. Considerando que durante el primero se desarrolla el feto, la revisión durante esta etapa es crucial para la prevención de malformaciones congénitas, por lo que resulta preocupante, que

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sólo 4 de cada 10 mujeres, se atiendan durante este periodo del embarazo. La ENADID 2009, revela que de las mujeres de 15 a 49 años embarazadas entre 2004 y 2009, nueve de cada 10 reportaron: haber sido pesadas, que les tomaron la presión y les recetaron hierro, ácido fólico o algún otro complemento vitamínico. La tasa de mortandad materna del país es de 66 mujeres por cada 100,000 nacidos vivos, con un riesgo mayor entre las madres adolescentes y las que están al final de su vida reproductiva. La muestra del Censo y Población y Vivienda 2010 revela que el promedio de hijos por mujer es actualmente de 2.2 durante su vida fértil. Estos niveles de fecundidad están estrechamente relacionados con la escolaridad y la participación social y económica de las mujeres, según la encuesta. Los programas de planificación familiar han permitido que parte de la población tenga a medios para limitar o espaciar su descendencia acorde a sus preferencias. El porcentaje de mujeres en edad fértil que utiliza un método anticonceptivo es de casi el 50%. De éstas, la mitad los utilizan para no tener hijos, casi el 40% para postergar el embarazo y el resto por indicaciones médicas. Cuando se trata de mujeres unidas o casadas, el porcentaje de usuarias de anticonceptivos se eleva a 72%.

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OBJETIVOS Identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermería específicas que cubran tales necesidades.

 Identificar las necesidades actuales de salud y potenciales del paciente.  Elaborar diagnósticos de acuerdo a las necesidades alteradas  Establecer planes de cuidado para resolver las necesidades identificadas y actuar de forma específica para resolverlas.

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METODOLOGIA

Es un proceso de Atención de Enfermería con métodos sistemáticas que proporciona un caso real en torno al estado de salud de la paciente C.L.E de 38 años con un Dx Embarazo de 31 SDG + Diabetes meillus tipo 2, a la que se le valoro con las catorce necesidades de Virginia Henderson en el Hospital General Ajusco Medio..

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TEORÍA DE ENFERMERÍA Modelo de Virginia Henderson. Virginia Henderson desarrolló su modelo conceptual influenciada por la corriente de integración y está incluido dentro de la escuela de necesidades. Los componentes de esta escuela se caracterizan por utilizar teorías sobre las necesidades y el desarrollo humano. (A.Maslow, E.H. Erikson y J. Piaget) para conceptualizar la persona, y porque aclara la ayuda a la función propia de las enfermeras.

FUNCIÓN DE ENFERMERÍA "La función propia de la enfermera en los cuidados básicos consiste en atender al individuo enfermo o sano en la ejecución de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de su muerte) actividades que él realizaría por sí mismo si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esa misión en forma que ayude al enfermo a

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independizarse lo más rápidamente posible. Además, la enfermera ayuda al paciente a seguir el plan de tratamiento en la forma indicada por el médico". Por otra parte, como miembro de un equipo multidisciplinar colabora en la planificación y ejecución de un programa global, ya sea para el mejoramiento de la salud, el restablecimiento del paciente o para evitarle sufrimientos a la hora de la muerte. SALUD: Considera la salud en función de la capacidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 componentes de la asistencia de enfermería. Dice que es “la calidad de la salud más que la vida de sí misma, esa reserva de energía mental y física que permite a la persona trabajar de una forma más efectiva y alcanza su mayor nivel potencial de satisfacción de la vida”. ENTORNO: Define el entorno como “el conjunto de todas las condiciones e influencias exteriores que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo”. PERSONA (paciente): Considera a la persona como un individuo que requiere asistencia para obtener salud e independencia o una muerte tranquila. La mente y el cuerpo son inseparables. Considera al paciente y su familia como una unidad. NECESIDADES: Identifica 14 necesidades básicas en el paciente, que constituyen los componentes de la asistencia de enfermería. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Respirar normalmente. Comer y beber de forma adecuada. Eliminar los residuos corporales. Moverse y mantener la posición adecuada. Dormir y descansa. Elegir las pendas de verter – vestirse y desvestirse. Mantener la temperatura corporal dentro de los valores normales mediante la

selección de la ropa y la modificación del entono. 8. Mantener el cuerpo limpio y cuidado y los tegumentos protegidos. 9. Evitar los riegos del entono y evita lesionar a otros. 10. Comunicarse con los demás, expresando las emociones, necesidades, temores u opiniones. 11. Realizar prácticas religiosas según la fe de cada uno. 12. Trabajar de tal forma que nos sintamos satisfechos con lo realizado. 13. Jugar o participar en alguna actividad recreativa. 14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad de manera que conduzca a un desarrollo y una salud normales, y utilizar los recursos sanitarios disponibles.

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GENERALIDADES ENFERMERÍA

DEL

VALORACIÓN Recoger, organizar, validar y registrar los datos del paciente.

PROCESO

ATENCIÓN

DE

Establecer una base de datos sobre la respuesta del paciente a sus preocupaciones sanitarias o a la enfermedad y su capacidad de tratar sus necesidades en torno a la salud.

Identificar las fortalezas del paciente y los problemas de salud que pueden evitarse o resolverse mediante intervenciones de enfermería colaboradora e independiente preparar una lista de problemas de enfermería y colaboradores.

DIAGNÓSTICO Analizar y sintetizar los datos.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

DE

PLANEACIÓN

Priorización de los problemas/diagnósticos. Formulación de los objetivos/resultados Es un método deseados. racional y Selección de las intervenciones de sistemático de EVALUACIÓN enfermería. Redacción de las intervenciones de planificación y Medida del grado en el cual se enfermería. APLICACIÓN proporción de han cumplido los asistencia de objetivos/resultados e Realización (o delegación) enfermería. identificar los factores que de y registro de las forma positiva o negativa intervenciones de influyen en el logro de los enfermería planificadas. objetivos. Modificar o terminar el plan de asistencia.

Idear un plan individualizado de asistencia que especifique los objetivos/resultado s deseados del paciente y las Ayuda al paciente a intervenciones los de alcanzar enfermería objetivos/resultados realizadas. deseados; favorecer el bienestar; evitar las enfermedades; restaurar Páginala10salud, y facilitar el afrontamiento a la atención de la salud.

CONSIDERACIONES ÉTICAS La observancia del código de Ética, para el personal de enfermería los compromete a: 1. Respetar y cuidar la vida y los derechos de los humanos, manteniendo una conducta honesta y leal en el cuidado de las personas. 2. Proteger la integridad de las personas ante cualquier afectación, otorgando cuidados de enfermería libres de riesgos. 3. Mantener una relación estrictamente profesional con las personas que atiende, sin distinción de raza, clase social, creencia religiosa y preferencia política. 4. Asumir la responsabilidad como miembro del equipo de salud enfocando los cuidados hacia la conservación de la salud y prevención del daño. 5. Guardar el secreto profesional observando los límites del mismo, ante riesgo o daño a la propia persona o a terceros. 6. Procurar que el entorno laboral sea seguro tanto como las personas, sujeto de la atención de enfermería, como para quienes conforman el equipo de salud. 7. Evitar la competencia desleal y compartir con estudiantes y colegas experiencias y conocimientos en beneficio de las personas y de la comunidad de enfermería.

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8. Asumir el compromiso responsable de actualizar y aplicar los conocimientos científicos, técnicos y humanísticos de acuerdo con su competencia profesional. 9. Pugnar por el desarrollo de la profesión y dignificar su ejercicio. 10. Fomentar la participación y el espíritu de grupo para lograr los fines profesionales.

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Embarazo definición: Es la gestación o proceso de crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo en el seno materno. Abarca desde el momento de la concepción hasta el nacimiento pasando por la etapa de embrión y feto. En el ser humano la duración media es de 269 días (cerca de 10 meses lunares o 9 meses-calendario). cuadro clínico: Síntomas: Amenorrea, náuseas y vómitos, hormigueo mamario, mastalgia, micción frecuente y urgente, percepción de movilidad fetal (después de la semana 14). Hay estreñimiento, fatiga, aumento de peso; menos frecuentemente puede haber sialorrea, anorexia, disgeusia, antojos o deseos de alimentos no apetecidos anteriormente, tendencia a vértigos, lipotimias, insomnio o somnolencia, irritabilidad, cambios de carácter y alteraciones de los órganos olfatorios. Signos: leucorrea, cambios de color, consistencia, tamaño o forma del cuello uterino o del útero. Elevación de la temperatura, aumento de tamaño del abdomen, aumento de tamaño e ingurgitación de las mamas y descarga por el pezón, soplo pélvico y contracciones uterinas con aumento del tamaño del cuerpo uterino, pigmentación cutánea (cloasma y “línea negra”) y épulis después de la semana 12. laboratorio y gabinete: La presencia en el suero materno de la hormona gonadotrófica corial (HGC), que se produce poco tiempo después de la implantación del huevo y su eliminación por orina es la base para el diagnóstico por laboratorio. a) Pruebas biológicas (determinación de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica) b) Pruebas inmunológicas: se basan en el potencial antigénico de la HGC (aglutinación directa o indirecta de eritrocitos sensibilizados o de partículas de látex). No aseguran de manera total el diagnóstico de embarazo por la semejanza inmunológica de la HGC con LH.

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c) Radioinmunoanálisis (RIA); d) Prueba del radiorreceptor. e) ELISA. f) Ultrasonografía (US): Permite diagnosticar el embarazo a partir de la 4ª semana y el embarazo gemelar a partir de la 6ª. La US de tiempo real de alta resolución puede determinar la edad gestacional de manera precisa sobre todo en la primera mitad del embarazo; permite realizar mediciones del saco gestacional (a partir de la 5ª semana) y del feto. La modalidad doppler permite identificar el latido cardiaco fetal después de la 8ª semana. complicaciones: a) aborto espontáneo; b) enfermedad trofoblástica (mola hidatiforme, mola invasora y coriocarcinoma); c) embarazo ectópico (trompas, ovarios, cavidad abdominal, cuello o cuerno uterino); d) isoinmunización maternofetal;

e)

enfermedad

hipertensiva

del

embarazo

(incluida

eclampsia

y

preeclampsia); f) diabetes gestacional; g) enfermedades intercurrentes que complican la gestación; h) ruptura uterina; i) placenta previa; j) desprendimiento prematuro de la placenta; k) oligo o polihidramnios; l) patologías del cordón umbilical; m) ruptura prematura de membranas; n) infección amniótica

tratamiento: Se debe planear una consulta con la paciente cada mes hasta la semana 32, cada 2 semanas hasta la semana 36 y después cada semana hasta el parto. Se dará consulta más a menudo si sobrevienen complicaciones. Registro continuo del progreso del embarazo. Incluir signos y sí ntomas, hábitos, os y/o exposiciones con enfermedades, medicamentos, resultados de laboratorio, etc. Se examinará una muestra de orina en busca de proteínas y glucosa. Si sobreviene glucosuria importante (>2 +), se efectuará investigación de intolerancia a los carbohidratos. La proteinuria repetida >1 + ó los síntomas urinarios requerirán la obtención de una muestra estéril para cultivo y estudio microscópico. Si la cuenta bacteriana es > 100 000/ml, se prescribirán antibióticos apropiados.

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Se planea un urocultivo repetido una semana después de concluido el tratamiento, y de nuevo si reaparece la sintomatología. Si la cuenta es < 100 000/ml, se obtiene una muestra de orina de 24 hrs para medición de volumen, depuración de creatinina y determinación de proteínas totales para diagnosticar la presencia de posible enfermedad renal. Se recomienda por lo general que la paciente embarazada ingiera 36 a 38 cal/Kg/día. Es indispensable istrar calcio durante el embarazo para satisfacer las necesidades fetales y preservar las reservas maternas del mineral. Se requiere hierro complementario durante el embarazo para el feto y para prevenir que se agoten las reservas maternas del mismo, sobre todo durante la parte final del embarazo. El hierro es el único mineral que suele prescribirse (30 a 60 mg de hierro elemental o 300 mg de sulfato ferroso dos veces al día). Los equivalentes de estos preparados (gluconato o fumarato ferrosos) pueden ser mejor tolerados por la paciente. La mujer embarazada que consume cantidades suficientes de alimentos frescos no requiere otros suplementos vitamínicos o minerales. Para asegurarse de que la ingestión de vitaminas es suficiente, no será dañino el criterio frecuente de recomendar complementos vitamínicos prenatales a las dosis que suelen prescribirse. Deben evitarse las dosis masivas de cualquier vitamina o compuesto vitamínico. Por ejemplo, puede ser fetotóxica la ingestión excesiva de vitaminas D y A. Para la mayoría de las embarazadas puede ser benéfico la istración de ácido fólico, que además se ha demostrado que previene los defectos congénitos del tubo neural. No se justifica la insistencia excesiva en la restricción de sal. Deben tomarse por lo menos 2-3 litros de líquido todos los días durante el embarazo. La limitación de líquidos no prevendrá ni corregirá la retención de éstos. Los líquidos que no contienen sodio no contribuirán al edema en ausencia de insuficiencia renal. La mujer promedio requiere 2,300- 2,600 cal/día durante la gestación para garantizar un aumento promedio de peso de 11.5 a 12.5 kg en total. El aumento de peso debe ser casi lineal durante el 2° y el 3er trimestres, con un promedio de cerca de 0.4 kg/semana. En términos generales, esto debe ser igual a un aumento Página

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aproximado de 0.65 kg hacia las 10 semanas, 4 kg hacia las 20 semanas, 8.5 kg hacia las 30 semanas y 12.5 kg hacia las 40 semanas. Cerca de la mitad de todas las mujeres embarazadas experimentan náuseas y vómitos, a menudo al levantarse, durante las 10 primeras semanas, al parecer guarda relación con las concentraciones más elevadas de HGC. Alrededor de 1/1000 embarazadas desarrollan vómitos resistentes al tratamiento (hiperemesis gravídica, vómitos perniciosos del embarazo). En estos casos puede ser de utilidad extrema la consulta psiquiátrica. Quizá se requiera hospitalización para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico o para estudio.

Cambios fisiológicos Tras la fecundación, todo el organismo se prepara para el largo proceso durante el cual tendrá que alojar al feto y cubrir sus necesidades metabólicas. De forma fisiológica, el organismo materno sufre modificaciones anatómicas y funcionales que le permiten, por una parte, crear un espacio en el que el feto se desarrolle adecuadamente y, por otra, prepararse para el delicado momento del parto y para un postparto en el que tendrá que amamantar al neonato. Todas las modificaciones, tanto físicas como psicológicas, que suceden durante la gestación, tienen la consideración de fisiológicas aunque sin duda suponen una severa alteración orgánica. Es fundamental para los profesionales de enfermeríaobstétrico-ginecológica conocer cada una de las trasformaciones que irán sucediendo para poder acompañar a la mujer adecuadamente en este periodo de su vida y actuar precozmente en el momento en que éstas rocen lo patológico. Es evidente que durante este periodo todo el organismo se ve afectado tanto anatómica como fisiológicamente en un proceso de adaptación a la nueva situación que se presenta en la mujer. Los cambios los podemos sistematizar por aparatos y sistemas: Modificaciones Circulatorias

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Todas las modificaciones que sufre el sistema circulatorio tienen por objetivo principal asegurar la circulación placentaria para que el feto pueda recibir el oxígeno y los nutrientes que necesita. El aumento de la volemia (comentado con anterioridad), que puede llegar a ser hasta de un 50%, induce un aumento del gasto cardíaco. La tensión arterial y la frecuencia cardiaca permanecen dentro de los límites de la normalidad, aumentando en todo caso ligeramente la frecuencia en el último trimestre de gestación. Los trastornos más frecuentes que podemos encontrar son: – Edema. – Hipotensión. – Varices. Edemas Los edemas están propiciados por los cambios electrolíticos (sodio y potasio) y por el aumento de la presión venosa en los inferiores, debida principalmente a la dificultad del retorno venoso por la compresión que el útero ejerce sobre las venas cava inferior e iliacas. Cuando los edemas son generalizados (incluyendo cara y manos), no ceden con el reposo y se acompañan de proteinuria e hipertensión arterial, deberemos ponernos en situación de alerta al ser esta la tríada clásica que precede a la aparición de un cuadro convulsivo tonico-clónico conocido como eclampsia, que probablemente debutará cuando la tensión arterial

adquiera valores lo

suficientemente elevados. La eclampsia es un cuadro convulsivo de mucha gravedad que puede incluso acabar con la vida del feto, por lo que su detección precoz, permitiéndonos actuar para disminuir la tensión arterial, puede ser decisiva. Hipotensión La tensión arterial en la mujer gestante se mantiene, por lo general, dentro de los límites de la normalidad.

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Aparece con frecuencia el denominado «síndrome de hipotensión en decúbito supino», que se produce como consecuencia de la compresión del útero sobre la vena cava inferior. La fuerza de la gravedad hace que el útero comprima la vena cava, al estar la mujer en decúbito supino provocando un cuadro de palidez, mareo, frialdad e hipotensión que mejora de inmediato al cambiar de posición. La progesterona, producida en grandes cantidades por la placenta, tiene un efecto vasodilatador al actuar sobre la fibra lisa lo que puede en ocasiones provocar la aparición de lipotimias. Varices La dificultad del retorno venoso por la mencionada compresión del útero sobre la cava inferior y las iliacas, sumada a la acción de la progesterona, puede provocar varices en los inferiores (con menos frecuencia en la vagina y la vulva) y también hemorroides. Los cuidados de enfermería-obstétrico-ginecológica en estos casos intentarán fomentar entre las gestantes los ejercicios circulatorios, evitando la bipedestación prolongada, promoviendo el uso de medias de compresión, recomendando dormir o descansar con los pies elevados, usar un calzado cómodo. Modificaciones Hematológicas El volumen globular suele aumentar durante el embarazo. Este incremento se produce sobre todo por el aumento de plasma, lo que genera una situación de hemodilución, con un hematocrito disminuido (hasta el 35%) y una hemoglobina en los límites de la normalidad (11,5-12 gr/dl). Las necesidades de hierro están aumentadas, así que existe una disminución del hematocrito, de la hemoglobina y del número de glóbulos rojos totales acuñándose por tanto el término de la denominada Anemia Fisiológica de la Gestación, (recordemos que la OMS considera como anemia los valores de hemoglobina en la mujer adulta por debajo de 11,5 gr/dl) que se acompaña con pérdidas de hierro y proteínas. El número de leucocitos está levemente aumentada sobre los 12.000, la velocidad de sedimentación también suele estar aumentada en algunas ocasiones la cifra puede alcanzar los 50 mm. Página

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En el embarazo hay modificaciones de los principales factores de coagulación provocadas por las hormonas; estrógeno y progesterona. Estos cambios conducen en resumidas cuentas a una hipercoagulabilidad que garantice una rápida hemostasia en la superficie de adhesión de la placenta. Cuando el parto está próximo, aparecen aumentados los factores de la coagulación en previsión de hemorragias y también el número de leucocitos. Modificaciones en el Aparato Urinario En el embarazo existen una serie de modificaciones tanto de orden funcional como morfológicas, evidentemente no afectan en de masía al funcionamiento normal del aparato urinario pero deben conocerse para evitar confusiones posteriores. La estimulación hormonal que aparece durante el embarazo tiene como resultante la dilatación tanto de la pelvis renal como de ambos uréteres probablemente la hormona responsable será la progesterona que, como es bien sabido, comienza su formación hacia la décima semana. El flujo plasmático renal se incrementa en el primer trimestre, en una mujer no mbarazada se cifra en torno a los 600 ml/min. Y en la mujer embarazada podemos cifrarla en unos 836 ml/min. Todo esto tiende a disminuir en el tercer trimestre. Se piensa que el responsable de dicho incremento en el primer trimestre suele ser el lactógeno placentario. Existe un marcado aumento del filtrado glomerular que podemos afirmar que se encuentra en torno al 50%. Este aumento del filtrado glomerular tiene una serie de consecuencias entre ellas: 1. Glucosuria . Por el aumento del filtrado glomerular. 2. Aumento de ácido úrico en sangre . Por disminución de la reabsorción tubular de ácido úrico. 3. La depuración de las sustancias nitrogenadas está elevada. Lo cual conlleva a una disminución de creatinina y de urea en sangre. Los trastornos que con más frecuencia aparecen durante el embarazo con relación al aparato urinario son: Página

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– Poliuria. – Polaquiuria. – Nicturia. – Glucosuria. – Pielonefritis Poliuria Secreción y emisión abundante de orina. El aumento de la volemia condiciona un aumento de la función renal que tiene como consecuencia el aumento de la diuresis. Polaquiuria Emisión anormalmente frecuente de orina, no necesariamente acompañada de poliuria. La compresión del útero contra la vejiga provoca un aumento del número de micciones diarias. Nicturia Emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el día. Durante el descanso nocturno se descomprime la presión sobre la cava provocando un incremento de la función renal durante ese tiempo, lo que origina la consiguiente nicturia. Glucosuria Presencia de glucosa en orina que excede las cantidades normales (150 mg/24 h). El aumento de la filtración glomerular es el responsable de que no se pueda reabsorber adecuadamente toda la glucosa que se filtra, apareciendo el excedente en la orina excretada. Pielonefritis Inflamación del riñón o la pelvis renal. La disminución del tono uretral facilita el reflujo vesicouretral, dando lugar a pielonefritis. Modificaciones en la Piel En el tercer trimestre suelen aparecer las denominadas estrías; su número depende del caso así como su longitud y anchura. La superficie suele ser lisa, Página

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aunque en algunos casos suele aparecer pliegues. Su color es rojo violeta en las recientes y blanco nacarado en las antiguas. La localización de las estrías más frecuente la tenemos en: –Nalgas. –Abdomen. –Mamas. –Otros. Las estrías persisten durante toda la vida. Los factores que provocan las estrías no están muy claros, podemos atribuirlo a dos factores fundamentalmente: la distensión de la piel y/o al efecto de producción de corticoides que suele alterar al tejido elástico. Existe también un aumento de la pigmentación de la piel, sobre todo en ciertas zonas: 1. Aumento de la pigmentación en la línea alba (localizada desde el borde superior del pubis al ombligo) 2. Aumento de la pigmentación de la areola mamaria y de los pezones. 3. Cloasma o aumento de la pigmentación en las mejillas, frente y nariz, el color es pardo amarillento. Aumenta su intensidad cuando se toma el sol. La explicación dada para este aumento de pigmentación es por un aumento de la hormona hipofisaria que a su vez estimula los melanocitos. Otra alteración que suele ocurrir en los embarazos es la aparición de las arañas vasculares, que son manchas rojas brillante localizadas en cara brazo y cuello y a veces en la parte superior del tórax. El llamado eritema palmar es una variante de estas arañas vasculares pero con una mayor extensión, la causa principal que se le atribuye es una elevación de estrógenos. Modificaciones en las Glándulas Endocrinas Páncreas Existe una serie de modificaciones que conlleva a una mayor sensibilidad a la insulina a dosis más bajas de glucosa. La concentración de insulina basal en el plasma está elevada en la segunda mitad del embarazo. Glándulas suprarrenales Página

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Existe un aumento de las cifras de cortisol en plasma. Al estar fijado a una proteína denominada transcortina. Por tanto no existe si ntomatología asociada debido a la asociación con dicha proteína. Los niveles de ACTH también están elevados en plasma. Ovarios Las modificaciones más importantes son: –Aumento de la vascularización del ovario. –Hiperplasia del estroma. –Aparición del cuerpo lúteo gravídico, su función hormonal es el responsable del mantenimiento de la gestación. –Aparición de folículos atrésicos ya que durante el embarazo no se produce ovulación. Tiroides Las principales modificaciones las podemos resumir en: –Aumento de su tamaño durante la gestación. –Aumento de la concentración de la hormona tiroidea tiroxina o T –Aumento de la concentración de la hormona triyodotironina o T –La hormona estimulante tiroidea o TSH o está levemente elevada o no se modifica. Hipófisis Siguiendo el esquema visto hasta ahora podemos resumir las principales modificaciones en: –Existencia de hiperplasia y de hipertrofia de la misma. –Las gonadotrofinas hipofisarias FSH y LH están descendidas. –Mantenimiento de los niveles de la hormona del crecimiento hipofisaria o HGH. –Aumento de la PRL o prolactina hipofisari a aumentando a lo largo de la gestación. Recordemos la importancia de esta hormona para la preparación de las mamas para la lactancia tanto en su inicio como en su mantenimiento. –Aumento de la ACTH. Página

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–Es discutible los cambios en cuanto a la producción de oxitocina y vasopresina. Modificaciones del Aparato Digestivo En el aparato digestivo pueden aparecer varios trastornos como son: náuseas, vómitos, malestar a primeras horas de la mañana, pirosis, estreñimiento, hemorroides y colestasis. Las causas de las náuseas y los vómitos son muy variadas, aunque existe un componente hormonal que es fundamental. La gonadotropina coriónica es muy elevada en el primer trimestre del embarazo, donde se produce una exacerbación de este cuadro. A partir del 2º trimestre (alrededor de la 12ª semana de gestación) suele desaparecer este cuadro. También existe un componente psicológico, ya que muchas mujeres gestantes asocian los vómitos y las náuseas a olores (comidas, guisos, etc.), al trabajo (estrés), a conducir, viajar, etc. Modificaciones en el Aparato Respiratorio Entre las principales modificaciones destacamos: 1. La capacidad vital nos se modifica prácticamente nada durante el embarazo. 2.

El

consumo

de

oxígeno

está

aumentado

durante

el

embarazo.

Aproximadamente un 25%. 3. El volumen residual está disminuido. 4. La capacidad inspiratoria está aumentada. 5. El volumen respiratorio circulante aumenta de una manera muy evidente. 6. La aparición de la disnea en la embaraza da la podemos cifrar en un 60-70% de las mismas, la causa principal la podemos relacionar con la percepción que ellas tienen de su hiperventilación como un hecho anómalo. 7. La ventilación por minuto suele estar aumentada en un 40%. Los cuidados de enfermería-obstétrico-ginecológica incluyen la recomendación de reposo frecuente para la embarazada, evitando la fatiga excesiva y el tratamiento de la congestión nasal mediante lavados nasales con suero fisiológico, eludiendo el uso de fármacos vasoconstrictores. Modificaciones en el Metabolismo

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Debemos saber que estas modificaciones en el metabolismo deben ser interpretadas con cautela, ya que pequeñas alteraciones son consideradas como normales evitando considerarlas patológicas. Podemos asegurar que el metabolismo basal está incrementado en un 20%. El aumento medio de la embarazada lo podemos fijar en 9,5 kg, distribuidos de la siguiente manera: –Feto: 3.000 gramos. –Placenta: 400 gramos. –Líquido amniótico: 800 gramos. –Útero: 1.000 gramos. –Volumen sanguíneo: 1.500 gramos. –Resto no fijado con exactitud. En cuanto a los principios inmediatos fundamentales tenemos: –Hidratos de carbono Existe durante el embarazo una disminución de la utilización de glucosa de tipo periférico por lo tanto existe un aumento de los niveles en plasma de insulina. Podemos decir que el embarazo actúa sobre la glucosa, como lo haría la diabetes, para que de alguna manera se pueda asegurar el aporte de glucosa al feto. Por tanto se puede concluir que el embarazo tiene un cierto efecto diabetógeno. –Lípidos Existe una predisposición para la formación de cuerpos cetónicos, lo cual puede ser explicado por un aumento de los lípidos totales y de los ácidos grasos libres. Hasta ahora se han definido muchas teorías para poder explicar dicho aumento pero quizás la más defendida es la acción que tiene el HPL placentario que es de tipo lipolítica. –Proteínas Al final del embarazo el balance nitrogenado es positivo, todo explicado por la alta síntesis de proteínas muy necesaria para la formación del feto, placenta, así como la necesidad de las mismas que tiene el útero. Entre las enzimas que se encuentran elevadas tenemos: •Fosfatasa alcalina. Página

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•Oxitocinasa. •Diaminooxidasa. –Agua y electrolitos El incremento de agua durante la gestación suele ser de uno 7 litros, sin contar cuando existen edemas sobre todo en los tobillos, donde el incremento es superior. La cantidad de agua es tanto a expensas del líquido extracelular como el intracelular. En cuanto a los principales electrolitos podemos asegurar que todos ellos son importantes, pero entraremos en el apartado destinado a las recomendaciones y educación a la embarazada para poder fijar las necesidades diarias de los mismos. Modificaciones del cuello uterino El epitelio de revestimiento suele ser el que más cambio sufre. Este dato es importante, ya que investigaciones recientes apuntan al número de partos como factor predisponente en la aparición de cáncer de cérvix por los cambios asociados a los embarazos. Entre los principales cambios podemos citar: 1. Eversión del conducto endocervical; dicha eversión empieza a producirse durante el primer trimestre. Los mecanismos de producción que la suscitan no están muy definidos, pero todo apunta a una teoría hormonal sobre todo las de origen placentario. 2. Aparición de metaplasia escamosa. Diversos autores afirman que estas son producidas por la acción de las secreciones vaginales por su pH. 3. Modificaciones en el tejido conjuntivo subepitelial. Existe un aumento de la vascularización y edemas, lo cual explicaría el tono violáceo que adopta esta zona durante la gestación. Modificaciones en la Piel En el tercer trimestre suelen aparecer las denominadas estrías; su número depende del caso así como su longitud y anchura. La superficie suele ser lisa, aunque en algunos casos suele aparecer pliegues. Su color es rojo violeta en las recientes y blanco nacarado en las antiguas. La localización de las estrías más frecuente la tenemos en: Página

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–Nalgas. –Abdomen. –Mamas. –Otros. Las estrías persisten durante toda la vida. Los factores que provocan las estrías no están muy claros, podemos atribuirlo a dos factores fundamentalmente: la distensión de la piel y/o al efecto de producción de corticoides que suele alterar al tejido elástico. Existe también un aumento de la pigmentación de la piel, sobre todo en ciertas zonas: 1. Aumento de la pigmentación en la línea alba (localizada desde el borde superior del pubis al ombligo) 2. Aumento de la pigmentación de la areola mamaria y de los pezones. 3. Cloasma o aumento de la pigmentación en la s mejillas, frente y nariz, el color es pardo amarillento. Aumenta su intensidad cuando se toma el sol. La explicación dada para este aumento de pigmentación es por un aumento de la hormona hipofisaria que a su vez estimula los melanocitos. Otra alteración que suele ocurrir en los embarazos es la aparición de las arañas vasculares, que son manchas, rojas brillante localizadas en cara brazo y cuello y a veces en la parte superior del tórax. El llamado eritema palmar es una variante de estas arañas vasculares pero con una mayor extensión, la causa principal que se le atribuye es una elevación de estrógenos. Mamas Las mamas sufren severas modificaciones durante el embarazo con el objetivo de que puedan cumplir su función como secretoras de leche. Los principales cambios en las mamas son: – Aumento de tamaño desde el 2º mes de gestación con importante hipertrofia e hiperplasia glandular. – Aumento de la vascularización. – Aumento de la pigmentación, especialmente de la areola. – Aumento progresivo de la sensibilidad y de la capacidad eréctil del pezón. Página

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En el primer trimestre del embarazo, los tubérculos de Montgomery aumentan de tamaño produciendo una secreción sebácea que lubrica y protege el pezón. Entre el segundo y tercer trimestres se inicia la secreción de calostro. Esqueleto Los trastornos más usuales del aparato musculoesquelético son: – Calambres. – Lumbalgias. – Caries. Los calambres, que suelen aparecer a partir del tercer trimestre, están motivados principalmente por la compresión del útero de la mujer gestante sobre el sistema venoso. Existen una serie de factores predisponentes: – Aumento del fósforo. – Disminución del calcio. – Las varices. – Uso de tacones. Para el tratamiento de los calambres se suele recomendar calor local. Las lumbalgias son frecuentes a partir del tercer trimestre, cuando el aumento de peso y volumen provoca un cambio en el centro de gravedad de la embarazada lo que conduce a unalordosis lumbosacra de compensación, que se suele acompañar de la adopción de posturas incorrectas. Los cuidados de enfermería-obstétrico-ginecológica a gestantes que padecen lumbalgias son: – Reposo en cama. – Calor local. – Usar fajas de embarazada. – Realizar ejercicios. – No usar tacones, etc. Las caries pueden aparecer durante el embarazo debido principalmente a cambios en el pH de la saliva. Se recomienda la visita a un dentista al comienzo del embarazo.

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DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO 16 / Agosto/ 2014 Ficha de Identificación

Nombre: C.L.E Edad: 38 años Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casada Religión: Católica

AHF: cancer en la matriz por parte de abuela materna y paterna, diabetes por parte materna. ANP: femenina de 38 años de edad, origibaria del estadi de mexico y residente de la ciudad de mexico, con primaria terminada, casada, habita en zona urbana en

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casa

propia, cohabita con su esposo con falta de algunos servicios

intradommiciliarios. AP: Tabaquismo negado, alcoholismo negado, con diabetes mellitus tipo 2 DX: embarazada de 31 SDG + Diabetes mellitus tipo 2

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIGINIA HENDERSON NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Neurológico: Paciente orientado, con respuesta verbal adecuada, apertura ocular espontanea. Cardiológico: F.C de 78x1, T/A 120/70 mmHg, llenado capilar de 2 segundos Respiratorio: 22 x1, con movimientos de amplexion y amplexacion adecuados, campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo sin sonidos agregados. Tabaquismo negado y alcoholismo negado. NECESIDAD DE NUTRICIÓN/ HIDRATACIÓN Nutrición: La paciente al inicio del embarazo pesaba 81 kg en este momento su peso es de 85 kg, mide 1.48 cm con un índice de masa corporal al inicio de 36,98

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Kg/m2 y al momento de 38.81 Kg/m 2, dieta normal distribuida en quintos tres comidas y dos colaciones al día variada en su mayoría .Cavidad oral integra, con piezas dentales completas, lengua color rojiza húmeda, encías rosadas sin presencia de halitosis. Hidratación: piel y mucosas orales semi hidratadas, refiere consumir 2L de agua al día, indicada con dieta para diabético NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Región abdominal: Abdomen globoso a expensas de útero gestante de 31 semanas con presencia de dolor a la palpación Eliminación urinaria: la paciente refiere ir de 5-6 veces al día a miccionar Eliminación fecal: La paciente refiere tener dificultad al evacuar NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA La paciente se encuentra con edema en pélvicos, se encuentra sentada en una silla, refiere dolor al movimiento, por lo que pasa en su mayoría acostada NECESIDAD DE DESCANSO SUEÑO la paciente refiere no poder conciliar el sueño ya que no logra encontrar una posición adecuada para descansar, refiere dormir de 1-2 hrs generándole irritabilidad e inquietud NECESIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Se encuentra con bata hospitalaria, sabana. NECESIDAD DE TERMOREGULACION Temperatura de 36.5°C, se protege de los cambio de temperatura con sabana hospitalaria. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

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La paciente refiere bañarse cada tercer día ya que el agua llega cada semana a su localidad, su cambio de ropa interior es diaria, se lava las manos cada que es necesario, uñas cortas, presenta piel integra y limpia, se hidrata con crema, realiza dos veces al día el cepillado dental semanas atrás no lo realizaba ya que la pasta dental le causaba nauseas. Actualmente se baño en la mañana se encuentra con bata hospitalaria vendaje compresivo en abdomen y inferiores. NECESIDAD DE EVITAR RIEGOS Y PELIGROS Tiene una vida sexual activa se protege con métodos anticonceptivos,

no

presenta ninguna enfermedad por transmisión sexual, tabaquismo negado y alcoholismo negado, mantiene un entorno familiar seguro, conoce sobre el estado de salud en el que se encuentra.

NECESIDAD DE COMUNICARSE La paciente mantuvo una comunicación verbal durante la entrevista, con claridad al hablar, manteniendo todos los sentidos. Entabla comunicación y confianza con las enfermeras, muestra la facilidad de expresarse y mantiene buenas relaciones con sus familiares y amigos. Expresa sentirse con miedo de perder a su bebé por enfermedad crónica (diabetes mellitus tipo 2) y por haber abortado hace un año NECESIDAD DE CREENCIAS Y VALORES La paciente refiere ser católica. NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN Sus ingresos económicos le permiten realizar sus actividades básicas. NECESIDAD DE RECREATIVAS

JUGAR

Y

PARTICIPAR

EN

ACTIVIDADES

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En su estancia hospitalaria refiere no hacer mucho ya que el embarazo desde un principio ha presentado amenaza de aborto por lo que sus actividades son limitadas. NECESIDAD DE APRENDIZAJE Refiere conocer su estado de salud en la que se encuentra, aun así se muestra atenta a los procedimientos que se le realizan.

Valoración cefalocaudal

Paciente consciente, cooperadora a la exploración, cráneo sin hundimiento ni presencia de malformaciones, el cuero cabelludo se encuentra limpio, presenta ligera palidez de tegumentos con temperatura de 36,5º, mucosas orales semi hidratadas

a falta de ingesta de líquidos, indicada con dieta para diabético

consumiendo todos sus alimentos, cuello sin adenomegalias, con frecuencia respiratoria de 22x1 campos pulmonares bien ventilados, con adecuada trasmisión de murmullo vesicular, frecuencia cardiaca de 78x 1 T/A: 120/70 mmHg y PAM: 86 mmHg, ruidos cardiacos rítmicos con expansión torácica simétrica, mamas turgentes sin salida de secreciones, abdomen globoso a expensas de útero gestante doloroso a la palpación en el hipogastrio, refiere movimientos fetales FCF: 155x1, giordano negativo,

se encuentra con vía periférica en miembro

torácico izquierdo con una solución fisiológica de 1000 cc p/24 hrs, torácicos y pélvicos edematosos, con problemas al evacuar

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Jerarquización de las necesidades

   

Necesidad de eliminación Necesidad de descanso, sueño y actividades Necesidad de movimiento y postura Necesidad de comunicarse

DIAGNOSTICOS 1. Alteración de la necesidad de movimiento y postura (dolor agudo) R/C

agentes

biológicos (embarazo) M/P conducta expresiva y postura para evitar el dolor 2. Riesgo de la necesidad de movimiento y postura (caídas) R/C edema en pélvicos 3. Riesgo en la necesidad de eliminación (estreñimiento) R/C Embarazo 4. Alteración de la necesidad de descanso y sueño (deprivación de sueño) R/C persistencia de un entorno incomodo para el sueño M/P irritabilidad e inquietud 5. Riesgo de la necesidad de comunicarse (baja autoestima situacional) R/C antecedentes de impotencia aprendida (aborto)

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Nombre del paciente: C.L.E Cama: 13 Diagnostico:

Edad: 38 años

Servicio: Ginecología

Fecha: 24/sep/2014 Alteración de la necesidad de movimiento y postura (dolor agudo) R/C agentes biológicos (embarazo) M/P conducta expresiva y postura para evitar el dolor

Objetivo:



  



Reconocer la presencia e intensidad del dolor de nuestro paciente, aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente y aumentar el confort y bienestar dentro y fuera del área hospitalaria Actividades de Enfermería Fundamentación

Aplicación de valoración exhaustiva del dolor localización características, aparición duración, frecuencia, intensidad del dolor y los factores que lo desencadenan Brindar cuidados analgésicos (medicación y medios físicos) explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el dolor disminuir los factores que precipiten o aumenten el dolor incrementar la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrés y las consecuencias indeseables relacionadas con los procedimientos ambientales y terapéuticos



El dolor ha sido definido como una experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o descrita como la consecuencia de tal lesión. La interpretación del dolor es por tanto subjetiva, considerándose el dolor como una cualidad inherente a la vida, de aparición ontogénica precoz, que actúa como un sistema de señales de daño de los tejidos con reajustes fisiológicos y del comportamiento, útiles como indicadores de dolor.

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Evaluación: disminuyo el dolor permitiéndole ambular

Nombre del paciente: C.L.E Cama: 13 Diagnostico:

Edad: 38 años

Servicio: Ginecología

Fecha: 24/septiembre/2014 Riesgo de la necesidad de movimiento y postura (caídas) R/C edema en pélvicos

Objetivo:

Reducir el riesgo de caídas Actividades de Enfermería

      



Reposo en cama Calor local Aplicarle vendaje compresivo Fomentar ejercicios circulatorios Mantener los pies elevados Usar calzado cómodo Prevenir caídas (manteniendo levantado los barandales cuando este acostada , manteniendo un entorno seguro eliminando obstáculos a la ambulación ) Asistir en caso de necesitar ayuda al realizar sus necesidades básicas (utilización del baño)

Fundamentación 



 

 

la dificultad del retorno venoso por la compresión del útero sobre la cava inferior y las iliacas, sumada a la acción de la progesterona pueden provocar edema y varices el incremento de agua durante la gestación suele ser de 7 litros, lo que ocasiona que exista edema principalmente en los tobillos el calor local reducirá el edema y malestar el vendaje compresivo permitirá una mejor circulación reduciendo el dolor fomentar los ejercicios para mantener una buena circulación mantener un área segura reducirá

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el presentar una caída

Evaluación: La paciente no presento caídas y disminuyo el edema de pélvicos

Nombre del paciente: C.L.E Cama: 13

Edad: 38 años

Servicio: Ginecología

Fecha: 24/septiembre/2014

Diagnostico:

Riesgo en la necesidad de eliminación (estreñimiento) R/C Embarazo

Objetivo:

La paciente no presentara estreñimiento durante el embarazo Actividades de Enfermería

Fundamentación

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  

Fomentar la ingesta de agua enriquecer la ingesta de alimentos ricos en fibra evitar tener periodos largos de evacuaciones



Se



reducción en la ingesta de líquidos de 2.5 lt. a 0.5 lt. por día reduce el peso y la frecuencia de las heceses El efecto de la fibra en el peso de

ha

demostrado

que

una

la deposición es ampliamente determinado no por su capacidad de aumentar, sino por su resistencia a ser roto por la bacteria en el intestino grueso

Evaluación: la paciente refiere haber evacuado sin problemas

Nombre del paciente: C.L.E Cama: 13 Diagnostico:

Edad: 38 años

Servicio: Ginecología

Fecha: 24/septiembre/2014 Alteración de la necesidad de descanso y sueño (deprivación de sueño) R/C persistencia de un entorno incomodo para el sueño M/P irritabilidad e inquietud

Objetivo:

mantener un entorno cómodo, lograr que la paciente duerma más de 2 horas y se sienta descansada Actividades de Enfermería Fundamentación

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



brindarle una almohada para colocarla en posición que le brinde comodidad (entre las piernas, debajo de los pies, detrás de la espalda como soporte o debajo del cuello) fomentarle las siestas durante el día





es conveniente que la mujer gestante duerma 8 horas diarias acostada sobre su lado izquierdo(esta postura beneficia la circulación sanguínea) la siesta durante el día permite reponer las energías y continuar con sus actividades

Evaluación: la paciente durmió una hora más, en un ambiente cómodo

Nombre del paciente: C.L.E Cama: 13 Diagnostico:

Edad: 38 años

Servicio: Ginecología

Fecha: 24/septiembre/2014 Riesgo de la necesidad de comunicarse (baja autoestima situacional) R/C antecedentes de impotencia aprendida (aborto)

Objetivo:

Que la madre logre expresarse y desahogar sus preocupaciones

Actividades de Enfermería

Fundamentación

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 

Fomentar la comunicación entre pareja Permitir que la paciente se exprese y se desahogue





el cariño, la paciencia y sobre todo la comunicación permitirá desahogar los sentimientos negativos permitirle a la paciente que se exprese y se desahogue le permitirá liberarse de ss angustias y preocupaciones

Evaluación: la madre se mostro más tranquila al poder sacar sus preocupaciones, mostrándose un poco más positiva y esperanzada

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