Laporan Kasus Jiwa 341r4y

LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Disusun oleh: Teresa Nadia 07120110050

Pembimbing: dr. Engelberta Pardamean, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA SANATORIUM DARMAWANGSA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 8 JUNI – 11 JULI 2015 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Rekam Medis Tanggal Masuk Rumah Sakit Dokter yang Merawat Riwayat Perawatan

: 1121*** : 4 Mei 2011 : dr. R, Sp. KJ : Ke -20 di Sanatorium Dharmawangsa

1.

Perawatan I di Sanatorium Dharmawangsa : 15 Agustus 1986 – 4 September 1986

2.

Perawatan XVIII di Sanatorium Dharmawangsa : 29 Maret 2009 – 29 Maret 2010

3.

Perawatan XIX di Sanatorium Dharmawangsa : 1 September 2010 – 24 November 2010

4.

Perawatan XX di Sanatorium Dharmawangsa : 4 Mei 2011 - sekarang

I.

IDENTITAS PASIEN Nama (inisial) Jenis kelamin Umur Tempat/Tanggal Lahir Bangsa /Suku Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Pernikahan Alamat

: Nn. E : Wanita : 57 tahun : Jakarta, 07 November 1958 : Indonesia : Katholik : S1 (Sastra Perancis), Universitas Indonesia : Tidak bekerja : Bercerai : Jl. Buncit, Jakarta Selatan

II. Riwayat Psikiatrik Anamnesis diperoleh dari: 

Autoanamnesis (pada tanggal 24, 25, 26, 27, 29 Juni 2015 di Sanatorium



Dharmawangsa) Alloanamnesis diperoleh dari : a) Nama

: Bu L

b) Pekerjaan

: Perawat di Sanatorium Dharmawangsa

c) Tanggal

: 26 Juni 2015

A. Keluhan Utama / Alasan dirawat Pasien dirawat karena permintaan Tn.W (sepupu pasien) karena halusinasi melihat hantu dan jin yang menyiksa pasien didalam rumah dan mengikutinya.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

2

Pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Pasien dijemput secara paksa oleh petugas atas permintaan dari Tn.W setelah mendapatkan laporan dari pembantu Tn.W bahwa pasien tidak tidur, tidak makan, dan sering berteriakteriak. Pasien mengaku bahwa ia melihat banyak jin dan hantu di rumahnya sehingga ia marah-marah dan teriak-teriak. Menurut pasien ia dirawat di Sanatorium Dharmawangsa karena ingin beristirahat, disebabkan karena saat di rumah, pasien diikat jempol kakinya dengan tali tambang dan ditarik dari jauh oleh jin yang berasal dari benda yang dibelinya saat jalan ke luar negeri, benda tersebut memiliki tulisan nama Presiden Filipina (Gloria Macapagal Arrugo / GMA). Hal itu membuat pasien sangat kesakitan dan harus digendong oleh pembantunya untuk melakukan aktivitas. Pasien mengatakan bahwa di saat ia diikat jempolnya, ada yang membisikkan ditelinganya “jangan menoleh ke samping”, dikatakan suaranya adalah seorang laki-laki dengan suara berat. Pasien juga mengatakan bahwa karena nyeri yang dialami pasien yang menyebabkan pada waktu pertama kali perawatan terakhir pasien datang ke Sanatorium Dharmawangsa pasien duduk di kursi roda, karena pasien tidak dapat berjalan kaki. Pasien juga mengatakan dirumah pasien banyak sekali terdapat setan yang menyebabkan pasien takut untuk tinggal kembali dirumah tersebut. Pasien juga bercerita bahwa ia dikejar-kejar oleh Zeus yang digambarkannya sebagai dewa yang mencintainya, sangat jahat, besar, dan penuh kekuatan. Pasien menolak cintanya maka ia mengatakan bahwa ia sering akan di bunuh oleh Zeus dengan cara memasukan ular kedalam tubuh pasien. Ular tersebut sangat panjang mulai dari leher hingga ke bagian bawah punggung pasien. Selain melihat Zeus, pasien juga bercerita bahwa ia juga melihat malaikat Jibril yang membantunya untuk mengeluarkan ular tersebut dari dalam tubuhnya. Namun pasien mengaku terakhir melihat Zeus pada bulan Januari kemaren. Pasien pun mengatakan bahwa ia pernah mengalami sakit pada organ hati yang cukup parah, lalu Tuhan Yesus datang menolongnya pada malam hari (di SDW) dan melukan cangkok untuk menggangti organ hatinya dengan yang baru dan sehat. Pasien juga mengatakan bahwa Tuhan Yesus kini telah kembali hidup didunia ini dengan mengambil bentuk yang lain dari yang selama ini kita kenal. Pasien menggambarkan Tuhan Yesus yang hidup sekarang sebagai seorang model iklan laki-laki yang ada dikoran dengan tubuh tinggi tegap, berambut hitam dengan potongan yang rapi, dan dengan paras yang rupawan.

3

Selain itu pasien juga mengatakan bahwa ia begitu mencintai Tuhan Yesus hingga terkadang disaat malam menjelang tidurnya ia bisa merasakan rasa sakit yang amat pada bagian lambungnya yang ia yakini sama dengan rasa sakit luka tikam oleh tombak pada lambung Tuhan Yesus saat Ia disalib. Pasien juga menceritakan mengenai suaminya yang sudah menikah di catatan sipil yang bernama Tn. Brandon berkebangsaan Belanda. Menurut pasien, Tn. Brandon ini merupakan teman dari kakak perempuannya yang bernama Anne. Tn. Brandon digambarkan sebagai seorang yang tampan dan berprofesi sebagai wartawan. Pasien juga bercerita bahwa Tn.B akan langsung membawa pernikahannya ke Gereja setelah ia keluar dari Sanatorim Dharmawangsa. Hasil dari hubungannya dengan Tn.Brandon ia memiliki seorang anak laki-laki berusia 4 tahun. Ia berkata sangat ingin bertemu dengan anaknya karena sudah merasa rindu. Anaknya digambarkan sebagai anak yang baik dan penurut juga sangat lucu dan tampan. Namun pasien menolak membicarakan lebih lanjut tentang anaknya karena membuat ia merasa sedih. Pada anamnesis pasien bercerita bahwa pasien akan dijemput pada tanggal 27 Juni 2015 untuk bertemu dengan Tn.Brandon dan keluarga Tn.Brandon yang kebetulan selama setahun ini sedang berada di Indonesia dan menanti untuk bertemu dengan dirinya. Ia berkata bahwa dia akan diajak pergi ke Bali sesudah hari raya lebaran. Selain Tn.Brandon pasien mengatakan ada seorang teman lamanya bernama Tn.Toye yang juga berjanji akan menjemput dia dari SDW untuk cuti dan berjalan-jalan. Sosok Tn.Toye digambarkan sebagai temannya saat masa kuliah, berparas tampan dan menyukai dirinya. Saat bercerita mengenai anak-anak koas yang selama ini ia temui di SDW, ia berkata ia memiliki “ikatan batin” dengan salah seorang anak koas laki-laki dari Universitas Tarumanegara bernama Putu. Putu digambarkan seorang dokter muda bersuku Bali, berkulit putih, berwajah tampan, dan sangat baik terhadap dirinya. Putu pernah menjalain koas di SDW kurang lebih 3 tahun yang lalu. Hingga saat ini ia mengetahui kabar tentang keberadaan Putu dari anak-anak Universitas Tarumanegara gelombang selanjutnya dan dari surat kabar. Pasien juga mengatakan bahwa dahulu ia adalah seorang wanita yang sangat cantik, berkulit putih seperti orang Cina, bertubuh tinggi dan langsing. Tetapi belakangan ia merasa

4

bahwa dirinya semakin memendek, bertambah gemuk, tidak lagi putih, dan tidak cantik seperti dahulu. Pasien sangat sedih dengan keadaannya yang sekarang ini. Ia merasa sangat jelek dan tidak menarik lagi seperti dahulu, ia sangat mendambakan wajahnya yang dulu bisa kembali lagi. Menurut dugaan pasien, keadaan yang menimpanya ini adalah akibat dari “jampe-jampe” atau “guna-guna” dari Ibu dari saudara sepupunya yang memang sangat jahat dan selalu ingin merusak hubungannya dengan Tn.Brandon.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Berdasarkan autoanamnesis pasien mengatakan bahwa ia lupa kapan pertama kali dirawat di Sanatorium Dharmawangsa. Saat itu pasien dirawat karena diikat jempol kakinya oleh jin dan melihat banyak hantu dirumahnya, dan di bawa ke Sanatorium Darmawangsa agar dapat beristirahat. Dari catatan rekam medis, pasien masuk dharmawangsa sejak tahun 1986 dengan keluhan sering mengamuk, marah-marah, suka membanting-banting barang, tidak mau mandi, malas dan menarik diri disertai perasaan selalu curiga. Menurut keterangan yang didapat dari alloanamnesis terhadap Tn. S yang merupakan ayah angkatnya, pasien pertama kali memperlihatkan perubahan perilaku sejak akhir tahun 1985 saat skripsi pasien ditolak dan di saat pasien merasa tersaingi dari tempat kerjanya..Nampaknya karena stressor-stressor tersebut, pasien mulai menampakan gejala-gejala, yang membuat pihak keluarga yaitu ayahnya memasukkan pasien ke SDW.Sejak saat itu pasien keluar-masuk dari Sanatorium Dharmawangsa dengan keluhan serupa disertai waham dan halusinasi. Sekarang ini merupakan perawatan yang ke-20nya.

2. Riwayat Gangguan Medis Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 sejak 2005 tapi sekarang sudah terkontrol. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

5

Pasien berkata bahwa pasien tidak pernah menkonsumsi narkotika, zat psikotoprika maupun alkohol.Pasien berkata pernah mencoba untuk merokok tapi tidak menyukai rasanya. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir cukup bulan. Pasien lahir atas perolongan dokter secara normal. Selama masa kehamilan dan kelahiran, tidak terdapat komplikasi dan ibupun dalam keadaan sehat baik fisik maupun mental.

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun) Pasien mengatakan bahwa ia tumbuh seperti anak lainnya dan suka bermain dengan saudaranya di rumah. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien mengatakan bahwa ia punya banyak teman dan sering bermain bersama teman dan saudara-saudaranya. 4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja Pasien tidak mengalami masalah selama sekolah. Hubungan dengan teman-teman, guru, dan keluarga pasien baik. Pasien juga menyukai olahraga basket dan senang membaca buku. Berdasarkan rekam medis, pada usia 12 tahun, pasien mendapatkan adik angkat dan kakak angkat, keduanya merupakan laki-laki. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien sekolah TK dan SD di sekolah Budi Asih. SMP di Trisula dan SMA di Sumbangsih. Untuk pendidikan S1, pasien masuk di Universitas Indonesia dan mengambil jurusan Sastra Prancis. Setelah selesai dari S1, pasien mengambil gelar MBA yang didapatnya di Universitas Prasetya Mulya. b. Riwayat Pekerjaan Pasien mengaku saat ini pasien sudah tidak bekerja, pasien bercerita bahwa sebelum masuk Darmawangsa ia bekerja di berbagai tempat yang berbeda-beda diantaranya adalah pasien mengaku pernah mengajar di Jakarta Internationa School sebagai guru bahasa Perancis selama 5 tahun dan pernah menjadi penerjemah buku-buku berbahasa Perancis. Pasien menyangkal adanya stress, riwayat dipecat ataupun masalah dengan pekerjaan, rekan kerja atau atasannya.

6

Namun menurut data rekam medis, pasien hanya bekerja di salah satu perusahaan penerjemah buku bahasa Perancis, sedangkan menurut alloanamnesis dari ayah pasien pada tahun 1986 (data rekam medis) pasien pernah memiliki masalah dengan rekan kerjanya yang berusia lebih tua darinya yang menyebabkan pasien merasa malas dan menarik diri, sering merasa ngantuk di kantor, serta kapasitas kerjanya menurun. c. Riwayat kehidupan beragama Pasien mengaku beragama katholik sejak dulu dan merupakan orang yang taat beragama. Ia rajin beribadah ke Gereja dan Gerejanya di Santo Fransiskus Asisi yang berlokasi disekitar Tebet. Namun, menurut data rekam medis, pasien dan seluruh keluarganya beragama Islam. d. Riwayat Kehidupan Sosial/ activity Pasien mengaku bahwa ia sering berkomunikasi dengan pasien-pasien bangsal lainnya. Ia mengaku jarang mengurung diri di kamar dan mau beraktivitas dengan mengikuti karoke bersama pasien lainnya. e. Riwayat pelanggaran hukum Pasien mengaku tidak pernah memiliki permasalahan dengan hukum. 6. Riwayat Seksual ( Psikoseksual / Pernikahan ) Menurut rekam medis pasien sudah pernah menikah tahun 2002 tapi selama 2 tahun terakhir keberadaan suaminya tidak diketahui dimana. Hal ini dikarenakan suaminya merasa dipermalukan atas kondisi pasien saat itu. Pasien tidak memiliki keturunan dari hasil pernikahannya tersebut. E. Riwayat Keluarga Berdasarkan data rekam medik pasien dibesarkan bersama adik angkat dan kakak angkat yang keduanya adalah laki-laki. F. Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang Pasien tidak bekerja dan tidak memiliki penghasilan. Namun, ia mengaku bahwa biaya perawatan di rumah sakit Dharmawangsa bergantung pada warisan ayahnya. Ini dibenarkan oleh perawat ibu L yang menyatakan bahwa biaya peraawatan pasien hanya bergantung pada warisan ayahnya berupa sertifikat tanah di daerah Cinere yang di titipkan pada pihak Sanatorium Dharmawangsa. Namun, saat ini pasien sudah memiliki hutang sebesar 500 juta rupiah yang belum dilunasi oleh pihak keluarganya.

7

III.STATUS MENTAL ( 29 Juni 2015) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Seorang wanita berusia 57 tahun, berpenampilan sesuai usianya. Tingkat kebersihan dan perawatan diri pasien kurang, rambut tergerai, tidak tersisir rapih dan berminyak, wajah berminyak, berbau badan, gigi pasien tampak rusak dan ompong. 2. Perilaku dan aktifitas psikomotor Selama wawancara pasien terlihat tenang, tidak terlihat perilaku dan aktivitas piskonotor yang menonjol. 3. Sikap terhadap pemeriksa Pasien sangat koperatif . Pasien dapat menjawab semua pertanyaan meskipun terkadang menolak dengan alasan malu atau sedih. B. Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan dan menjawab dengan spontan, jelas, lancar dan menjawab sesuai pertanyaan. C. Alam Perasaan (Emosi)  Mood

: Euthym

 Afek

: Sesuai (appropriate)

 Keserasian

: Serasi

D. Gangguan Persepsi 1. Ilusi

: tidak ada.

2. Halusinasi : ada (visual, auditorik, olfaktori, dan taktil)

i.

Visual : pasien mengatakan melihat jin, hantu, Zeus, Bunda Maria, Malaikat Jibril di rumahnya dan di Sanatorium Dharmawangsa.

ii.

Auditorik : 

Pasien mengaku pernah bercakap-cakap dengan Yesus dan pernah mendengar suara untuk bilang “jangan menoleh ke sebelah”

iii.

Olfaktori : Pasien mengaku pernah mencium bau harum roti yang dibuat oleh Bunda Maria

8

iv.

Taktil : pasien merasa ada tali tambang yang mengikat jempol kakinya dengan erat, rasa sakit pada lambung yang sering ia rasakan sebelum tidur, dan rasa tidak nyaman pada tubuhnya karena ada ular didalamnya.

3. Depersonalisasi: tidak ada 4. Derealisasi : tidak ada E. Proses Pikir 1.

2.

Arus pikir a. Produktivitas

: produktif

b. Kontinuitas

: asosiasi longgar (-)

c. Hendaya berbahasa

: tidak diterganggu

Isi pikir

: terdapat waham

a. Preokupasi : Tidak ada. b. Waham : 

Waham aneh

: Ia merasa ia pernah mengalami transplan hati yang

dilakukan oleh Yesus sediri didalam kamarnya, sehingga ia sekarang memiliki organ hati yang baru dan sehat. 

Waham referensi: pasien merasa bahwa berita-berita yang berada di koran seringkali membicarakan tentang pasien dan memberitakan tentang perkembangan teman-temannya.



Waham kejar

: Pasien merasa di ganggu terus-menerus oleh Zeus

yang membuatnya ketakutan. 



Waham kebesaran : -

Pasien merasa bahwa dirinya dulu adalah wanita yang sangat

-

cantik, rupawan, dan terkenal. Pasien mengatakn bahwa dia pernah menerjemahkan buku-buku

berbahasa Prancis yang kemudian menjadi mendunia. - Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognisi) Erotomania: Pasien merasa dirinya dicintai dan ingin dinikahi oleh beberapa pria termasuk Zeus.

F. Sensorium dan Kognisi

9

Fungsi kognitif (Fungsi luhur yang paling tinggi). 1. Sensorium/Taraf Kesadaran dan Kesigapan a. Kesadaran neurologis

: compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik

: terganggu

2. Intelegensi dan kemampuan mengolah informasi: Kemampuan intelegensia pasien sesuai pendidikannya, dimana pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan benar, contohnya: pemeriksa menanyakan terjemahan kata dari bahasa Indonesia ke Perancis dijawab dengan baik dan benar. 3. Orientasi o Orientasi waktu: Tidak terganggu Pasien mampu menyebutkan tanggal, bulan, tahun dan hari saat wawancara. o Orientasi tempat: Tidak terganggu Pasien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di Sanatorium Dharmawangsa di Jakarta dan sedang berada di meja makan saat wawancara berlangsung. o Orientasi orang: Tidak terganggu Pasien menyebutkan dan mengenali dokter yang merawatnya dan nama pasien lain. Pasien juga dapat mengingat nama co-ass dengan baik. 4. Daya ingat (memory) o Jangka panjang: Tidak terganggu Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian tentang masa lalunya dan keluarganya dengan baik. o Jangka menengah: Tidak terganggu Pasien mampu menceritakan kegiatan yang dilakukan selama 1 minggu sebelum wawancara status mental berlangsung. o Jangka pendek: Tidak terganggu Pasien dapat menceritakan apa yang dia lakukan kemarin, dimana dia kemarin dan apa makanan siang kemarin. Pasien juga mampu

10

menceritakan kegiatan apa saja yang dilakukan sejak bangun pagi sampai sore hari pada hari pemeriksaan yaitubangun tidur, sarapan, nonton tv, menunggu koran diberikan, bercerita dengan pasien lainnya dan pemeriksaan. o Daya ingat segera: Tidak terganggu Pasien dapat mengulangi 6 angka (252173) secara benar. 5. Konsentrasi dan Perhatian Tidak terganggu. Pasien mampu mempertahankan konsentrasinya selama pembicaraan dan dapat mengulangi kata-kata yang disebutkan pemeriksa dengan benar. 6. Kemampuan Membaca dan Menulis Tidak terganggu. Pasien masih dapat membaca dan menulis dengan baik. 7. Kemampuan Visuospasial Baik. a. Pasien dapat menggambarkan jam dengan angka-angkanya dengan lengkap, walaupun jarum panjang dan jarum pendek bukan di posisi yang benar. b. Pasien mampu menggambar dua pentagon yang saling tumpang tindih. c. Pasien dapat memberitahu jalan dari kamarnya ke kamar perawatan eka. 8. Pikiran Abstrak Tidak terganggu. Pasien dapat menjelaskan arti dari beberapa pribahasa: ”Air susu dibalas dengan air tuba”= kebaikan dibals dengan kejahatan “Ada udang dibalik batu”= ada maksud yang tersembunyi 9. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik, pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan dan mandi tanpa bantuan orang lain, tetapi saat ini pasien jarang mandi (1x sehari). G.Pengendalian Impuls Tidak terganggu

11

H. Pertimbangan (Judgement) dan Tilikan 1. Pertimbangan (Judgement)

a. Daya nilai sosial pasien tidak terganggu. b. Uji daya nilai tidak terganggu, pasien ditanyakan apa yang akan dilakukan jika melihat ada uang dijalanan, ia menjawab akan menyerahkannya kepada satpam atau polisi yang berada dekat dengan tempat kejadian c. Penilaian realita terganggu yang ditandai dengan waham dan halusinasi. 2. Tilikan Terganggu, tilikan pasien derajat III karena pasien merasa penyebab sakitnya pasien disebabkan oleh hantu dan jin.

J. Taraf dapat dipercaya Secara keseluruhan, pernyataan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK A. Status Interna Keadaan umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Nadi

: 80x / menit

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Frekuensi Napas

: 20x / menit

Berat Badan

: 66 kg

Tinggi Badan

: 156 cm

Keadaan Gizi

: Lebih

Sistem Respiratorius

: dalam batas normal

Sistem Gastrointestinal

: dalam batas normal

Sistem Muskuloskeletal

: dalam batas normal

12

Sistem Urogenital

: dalam batas normal

Sistem Dermatologi

: dalam batas normal

B. Status Neurologis Saraf Kranialis

:

dalam batas normal

Rangsangan Meningeal

:

tidak ditemukan

Peningkatan TIK

:

tidak ditemukan

Pupil

:

isokor 3mm/3mm

Motorik

:

5

5

5

5

Sensibilitas

:

baik

Fungsi cerebellum dan koordinasi

:

baik

Refleks Fisiologis

:

dalam batas normal

Refleks Patologis

:

tidak ditemukan

Kesan: Kondisi medis secara umum dalam batas normal.

V. Pemeriksaan Penunjang 29 Maret 2014 Jenis Pemeriksaan Glukosa puasa Glukosa 2pp

Hasil 88 mg/dl 108 mg/dl

Nilai normal 70-110 <140

13

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA a. Halusinasi visual : hantu, jin, Zeus, Tuhan Yesus, Bunda Maria, Malaikat Jibril. Saat ini, pasien mengaku sudah tidak melihat mereka sejak bulan Januari 2015. b. Halusinasi auditorik : mendengar suara laki-laki saat dirumahnya dan suara Zeus ingin membunuhnya. c. Halusinasi Olfaktori : mencium bau roti yang dimasak oleh Bunda Maria. d. Gangguan isi pikir ( Waham : kebesaran, reference, bizarre; erotomania) e. Defisit perawatan diri

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III digolongkan ke dalam gangguan jiwa F20.0 Skizofrenia paranoid. Pada pasien ditemukan gejala yang menonjol berupa halusinasi visual selama bertahun-tahun, disertai halusinasi auditorik, olfaktori, dan taktil), adanya waham (aneh, referensi, kejar, kebesaran, tought withdrawal) yang terjadi lebih dari satu bulan dan adanya penarikan diri secara sosial. Aksis II : Tidak ada diagnosis Aksis III : Diabetes Mellitus tipe 2 ditandai dengan adanya polifagi dan poliuri serta peningkatan kadar glukosa sejak 2005, tetapi sekarang sudah terkontrol. Aksis IV : Masalah pendidikan, pekerjaan dan keluarga. Aksis V : Berdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF), kasus ini pada saat dievaluasi mempunyai skala GAF 51-60. VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I

: F20.0(Skizophrenia Paranoid)

Aksis II

: Tidak ada diagnosis

Aksis III

: DM tipe 2

14

Aksis IV

:Masalah pendidikan, pekerjaan, dan keluarga.

Aksis V

: GAF 51-60 gejala sedang, disabilitas sedang.

IX.

Daftar Masalah 1. Organobiologik Diabetes Melitus tipe 2 2. Psikologik -

Halusinasi visual. Halusinasi taktik Halusinasi auditorik Halusinasi olfaktori Waham kebesaran Waham bizarre Waham kejar Waham reference Erotomania

3. Sosial/ Keluarga /Budaya Pasien merasa jenuh dan kesepian karena tidak ada anggota keluarga yang memperhatikannya, disamping itu pasien juga memiliki masalah dalam penanggungan biaya perawatan dan pengobatan.

X. PROGNOSIS A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik: 1. Pasien tidak mengalami gangguan mental organik 2. Pasien kooperatif dengan dokter pemeriksa dan minum obat secara teratur 3. Pasien mulai mau ikut kegiatan yang diadakan 4. Pasien mulai dapat merawat diri 5. Gejala pasien lebih ke gejala positif dan onsetnya berlangsung lambat 6. Halusinasi mulai berkurang meskipun masih dialami B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk : 1. Pasien pernah bercerai

15

2. Pasien sering mengalami kekambuhan sehingga dirawat kembali 3. Waham pasien sangat kuat 4. Tilikan pasien derajat III 5. Pasien merasa sangat jenuh dengan keadaannya sekarang Kesimpulan prognosisnya adalah dubia ad malam.

XI. TERAPI A. Psikofarmaka 1. Haloperidol (Lodomer) Dosis : 5 mg 3x1 tab 2. Triheksilfenidil (Hexymer) Dosis : 5mg 3x1 tab 3. Glimepriride (Glucoril) Dosis : 2mg 1 tab (pagi hari) B. Psikoterapi 

Edukasi:

1. Mengingatkan pasien untuk meminum obat teratur dan jangan sampai terlewatkan 2. Pasien diharapkan mengerti bahwa pengobatan ini memakan waktu yang cukup lama hingga tahunan 3. Memotivasi pasien untuk melakukan aktivitas selain dudui menonton TV atau membaca koran yaitu berinteraksi dengan pasien lainnya. 4. Mengingatkan dan mendorong pasien untuk rajin mandi dan menjaga kebersihan mulut. 

Terapi if : pasien skizofrenia umumnya sulit untuk melakukan hubungan dengan sekitarnya dan seringkali bersikap curiga. Sehingga dengan adanya hubungan dokter pasien duharapkan pasien dapat menjadi lebih nyaman, terbuka, lebih percaya, beremapt dan dapat lebih diarahkan untuk menolong pasien kea rah yang lebih baik.

16



Terapi Okupasi : bertujuan agar pasien dapat mengembangkan dan melatih ketrampilan baik baru maupun yang sudah pasien miliki. Terapi ini juga memberikan kesibukan kepada pasien sehingga pasien tidak terlalu sering diam dikamar dan lebih banyak kegiatan.

C. Sosioterapi Edukasi keluarga : mambantu keluarga agar menerima keadaan pasien dan memahami penyakit yang diderita pasien dengan menjelaskan kondisi dan perkembangannya pasien. Perlu diberitahukan juga kepada keluarga pasien proses pemulihan dan lama waktu yang akan diperlukan. Selain itu juga memberikan nasihat agar keluarga turut memberikan /dukungan terhadap pasien. D. Terapi problem Organobiologik Glucoril 2mg 1 tab pagi hari

XII. DISKUSI 1. Diagnosis : berdasarkan PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria skizofrenia paranoid karena memenuhi kriteria dimana terdapat gejala jelas berupa waham aneh, waham siar pikir dan halusinasi panca indera lainnya yang terjadi lebih dari 1 bulan dan tidak ada gangguan berbicara yang menonjol. Kriteria diagnosis Skizofrenia paranoid (F20.0) menurut PPDGJ III:  Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia:  Harus ada sedikitnya satu dari gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua atau lebih gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas): a) – “thought echo”= isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama , namun kualitas berbeda; atau - “thought insertion or withdrawal”= isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya yang diambil keluar oleh sesuatu diluar dirinya (withdrawal); dan - “thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga ornag lain atau umum mengetahuinya; b) - “delusion of control”= waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau - “delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; - “delusion of ivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar

17







(tentang dirinya = secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus) - “delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mujizat c) Halusinasi auditorik: - Suara halusinasi yang berkomentar secara terus-menerus terhadap perilaku pasien; atau - Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara); atau - Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajahr dan yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan atas manusia biasa (kemampuan untuk mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan makhluk asing dair dunia lain) Atau paling sedikit dua dari gejala di bawaha ini yang harus sellau ada secara jelas: a) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus b) Arus pikiran yang terputus atau ynag mengalami sisipan, yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme c) Perilaku katatonik, seperti keadaan gadug gelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, atau stupor d) Gejala-gejala negatif, seperti sikap yang sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun wkatu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodormal) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dair beberapa aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai

18





hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, dan penarikan diri secara sosial. Sebagai tambahan: Halusinasi dan/atau waham harus menonjol: a) Suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa pluit, mendengung, atau bunyi tawa b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual. Atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tapi jarang menonjol c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, atau “ivity”, dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol

2. Farmakotrapi : Pada pasien ini gejala yang dominan ditemukan adalah gejala positif, sehingga dapat diberikan obat antipsikotik typical. Haloperidol diberikan karena dapat digunakan untuk mengatasi gejala yang pasien alami yang dimana merupakan gejala positif seperti halusinasi dan waham . Selain itu pemilihan obat ini berdasarkan pada harganya yang relative murah jika dibandingkan dengan atypical antipsychotic, masalah harga cukup penting karena pada pasien ini keadaannya cenderung menetap dan penggunaan obat pasti dalam jangka waktu yang panjang. Tetapi obat haloperidol ini dapat menimbulkan efek extrapiramidal pada pasien yang rentan terhadap efek tersebut sehingga diberikan triheksilfenidil sebagai suatu antikolonergik dan mengurangi gejala extrapiramidalnya tersebut.

XIII. TINDAK LANJUT (FOLLOW UP) Follow up yang dapat dilakukan: 1.

Periksa laboratorium darah rutin setiap bulan untuk memeriksa kadar gula darah

2.

Efek samping obat

3. 4. 5.

Memantau efek samping obat antipsikotik dan memberikan triheksifenidil Pemeriksaan laboratorium darah rutin tiap bulan untuk memantau kadar gula darah Meninjau kembali perkembangan halusinasi dan waham pasien

19