Carrie M Hall Ejercicio Terapeutico Recuperacion Funcional 5w3q1j

acortada se emplea para fortalecer este músculo al tiempo que se practica activamente el estiramiento. Por ejemplo, después del estiramiento estático de los isquiotibiales, el paciente puede extender la rodilla en posición sedente mientras los músculos paraespaciales estabilizan la columna en la nueva amplitud. Esta actividad repetida mejora la movilidad en la nueva amplitud. Este mismo concepto de secuencia puede aplicarse a todo el cuerpo, como en el tratamiento de un desequilibrio de los músculos de la pelvis y lumbares. Después del estiramiento estático de los músculos flexores acortados de la cadera (que aseguran una estabilización apropiada durante este estiramiento), el paciente debe extender la cadera en una posición propia de deambulación mientras los músculos abdominales estabilizan la columna y la pelvis (ver Autotratamiento: Estiramiento activo de los músculos flexores de la cadera).

FRECUENCIA, INTENSIDAD Y DURACIÓN La frecuencia de un programa de ejercicio terapéutico a menudo está inversamente relacionada con la intensidad y la duración. Los ejercicios de gran intensidad y duración se practican con menos frecuencia y viceversa. Las actividades de , por su propósito y objetivos, suelen ser ejercicios de menor intensidad y duración más corta. Estos ejercicios pueden practicarse con mayor frecuencia y suelen realizarse en casa o el trabajo. El terapeuta debe elegir ejercicios que puedan realizarse con facilidad y eficacia y con independencia por el paciente o con la ayuda de un miembro de la familia. La frecuencia del ejercicio está relacionada con su propósito, que puede considerarse relativo a factores fisiológicos, cinesiológicos y del aprendizaje. Los propósitos fisiológicos son los que mejoran la dinámica de los líquidos, respaldan la nutrición del cartílago articular y mantienen la integridad de los tejidos conjuntivos periarticulares. Los propósitos cinesiológicos comprenden el mantenimiento del movimiento artrocinético normal y están muy ligados a los factores del aprendizaje o a la elección del programa motor correcto. Los ejercicios para enseñar la disposición postural, las secuencias correctas y los patrones de contracción muscular o para enseñar una destreza motriz compleja son ejemplos de como herramienta de aprendizaje. Los ejercicios con propósitos fisiológicos o cinesiológicos se practican dos a cinco o más veces al día. El número de veces depende del entorno y de la disponibilidad del ejercicio. Si es casi imposible que una persona realice ejercicios durante la jornada laboral, pedirle que desarrolle un programa de ejercicio cinco veces al día es poco razonable. De forma parecida, si las actividades de requieren la asistencia de otra persona, la disponibilidad de esa ayuda dicta la frecuencia del programa de ejercicio. Como se expuso en el capítulo 3, la prescripción de ejercicio debe ajustarse al contexto de la jornada de cada persona. Los ejercicios usados como herramientas de aprendizaje suelen practicarse con mayor frecuencia durante el día. Son ejemplos de estos ejercicios las actividades de reeducación postural como la retracción y depresión escapulares, hundir el mentón mientras estamos sentados en el despacho, y extensión de la rodilla mientras se conduce sin inclinación pélvica posterior o flexión lumbar (fig. 6.12). Estos tipos de ejercicio suelen ponerse en «fila» para que un estímulo específico pueda provocar una respuesta postural, como ejercicios un procedimiento de resección de un tendón. El terapeuta debe asegurarse de que la actividad produzca articular

ciemos una nueva página de un documento informático, o siempre que un instructor haga una pregunta. Este tipo de programación ubica el ejercicio en el contexto funcional apropiado, dentro del ambiente o situación en la que sea más necesario realizar el ejercicio. Con tiempo y repeticiones, el paciente descubrirá que, cuando el estímulo provoque la respuesta, estará ya en la postura apropiada. La intensidad de este tipo de ejercicio es baja, y, por tanto, aumenta la frecuencia. El número de series y repeticiones depende de la frecuencia y del número de ejercicios que se practican. Cuando se practican varios ejercicios para mantener la durante un período de reposo en cama o durante los estadios iniciales de la curación de una lesión, las series y repeticiones tal vez sean menos ya que son múltiples los componentes de la articulación y los tejidos conjuntivos periarticulares que se movilizan. Al contrario, cuando sólo se practican unos pocos ejercicios debido a las restricciones de la curación y a otras afecciones médicas, cabe realizar más series y repeticiones de ellos. Cuando los ejercicios se practican con frecuencia durante el día, se realizan menos series y repeticiones durante cada sesión. Cuando el ejercicio activo se usa para aumentar la resistencia física, la regla es aplicar más repeticiones y durante más tiempo en vez de recurrir a una frecuencia mayor. El principio que guía la prescripción de es el conocimiento de los factores fisiológicos, cinesiológicos y de aprendizaje asociados con cada ejercicio en relación con el paciente y los objetivos del ejercicio. El tiempo que debe mantenerse un estiramiento para facilitar el aumento de la flexibilidad muscular sigue siendo un punto de desacuerdo entre los terapeutas. La literatura clínica establece que los estiramientos deben mantenerse un mínimo de 15 a 30 segundos y que no parece ser una ventaja mantener el estiramiento más tiempo.48,54 No obstante, el tiempo que el paciente o el deportista quiere mantener un estiramiento puede basarse en la necesidad percibida del individuo o en el nivel de comodidad. Cuando haya dudas, el estiramiento debe mantenerse un período más largo que corto. Aunque las mejoras a corto plazo de la flexibilidad pueden verse en una sesión de estiramiento, todavía faltan estudios sobre la duración de los estiramientos necesaria para conseguir efectos crónicos en la flexibilidad muscular. La intensidad del estiramiento debe ser de baja a media para prevenir contracciones reflejas. Esta contracción se produce como respuesta al malestar experimentado durante el estiramiento. El estiramiento debe ser lo bastante cómodo como para mantenerse 30 segundos.

Precauciones y contraindicaciones La pasivo y los estiramientos no son procesos benignos y están contraindicados cuando el movimiento puede interrumpir el proceso de curación. Por ejemplo, el movimiento pasivo en rotación externa completa del hombro tal vez interrumpa el proceso de curación después de un procedimiento de desplazamiento capsular. El movimiento pasivo de aducción de la cadera, flexión de más de 90 grados, y rotación interna por encima de la posición neutra, tal vez provoquen luxación de una reciente artroplastia total de cadera. Hay que tener cuidado de que la actividad sea pasiva cuando la contracción activa está contraindicada, como después de en el caso de la pasivo y muscular en el caso de un estiramiento. Además, debe controlarse la velocidad y

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U n id a d II : M é t o d o f u n c i o n a l

.. .2............. .. . .. . .. . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . p a r a e l e j e r c i c io t e r p é u t i c o e n e l c a s o d e a l t e r a c io n e s fi s i o ló g ic a s . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . .. . . . . . .. . .. . . . . . . . .. . . .. . . . . .. . . .. ........................... comodidad del paciente para prevenir una contracción muscular inadvertida para oponerse al ejercicio pasivo. La contracción muscular activa como respuesta al miedo o el dolor podría interrumpir el proceso de curación. El terapeuta debe conocer la anatomía local, la artrocinética y los efectos de la pasivo sobre estos tejidos. Por ejemplo, la pasivo del hombro en flexión completa por encima de la cabeza sin la depresión adecuada de la cabeza del húmero tal vez comprima una reparación reciente del manguito de los rotadores bajo el arco coracoacromial, lo cual produce dolor e interrumpe el proceso de curación. Al igual que sucede con la pasivo, la activo asistido está contraindicada cuando el movimiento o contracción pueda interrumpir el proceso de curación o afectar al estado de salud del individuo. Por ejemplo, las personas con cardiopatías inestables no son candidatas para ningún tipo de ejercicio activo. Cuando se haga ejercicio con un componente activo, el terapeuta debe asegurarse de que el tipo de contracción muscular (p. ej., concéntrica, excéntrica o isométrica) está indicado y que el grado de tensión generado es el apropiado. Las indicaciones y contraindicaciones para estos tipos de contracción se describen en el capítulo 4. El terapeuta debe hacer hincapié en la importancia de la relajación muscular entre las repeticiones del ejercicio para asegurar un riego sanguíneo adecuado para los músculos activos. Las contraindicaciones y precauciones para la activo son las mismas que para el ejercicio activo asistido. Las contracciones musculares que tal vez interrumpan el proceso de curación o afecten al estado de salud del individuo son contraindicaciones para la activo. El tipo de contracciones musculares que se practican deben ser seguras para la situación específica, y el terapeuta debe permitir la relajación muscular entre repeticiones.

CAUSAS Y EFECTOS DE LA HIPERMOVILIDAD Aunque la mayoría de los terapeutas conocen el tratamiento de personas con movilidad reducida, muchos pacientes presentan problemas relacionados con la movilidad excesiva. Estas alteraciones y limitaciones funcionales a menudo son producto de la hipermovilidad. La mayoría de las personas no acuden al médico por tener movilidad excesiva en una articulación o en todo el cuerpo. Con mayor frecuencia, los pacientes acuden al médico por dolores, fatiga o tendinitis que son producto de la movilidad excesiva. La hipermovilidad debe diferenciarse de la inestabilidad. La hipermovilidad es una laxitud o longitud excesivas de un tejido, y la inestabilidad es una amplitud excesiva de movimiento, osteocinético o artrocinético, para la cual no hay control muscular protector. A pesar de la hipermovilidad, la persona tal vez no experimente síntomas de inestabilidad. Por ejemplo, las personas con rodillas con alteración del LCA tal vez presenten laxitud anterior mesurable (es decir, hipermovilidad) en la articulación tibiofemoral sin síntomas de inestabilidad. Por el contrario, algunas personas pueden tener síntomas de inestabilidad o «cesión» sin laxitud mesurable. La hipermovilidad puede dividirse a grandes rasgos en

categorías de movilidad articular excesiva producto de un traumatismo o un perfil genético o como la longitud excesiva del tejido. La hipermovilidad en una articulación causada por una lesión traumática puede provocar inestabilidad de verdad, en particular en la articulación glenohumeral, donde una luxación anteroinferior traumática puede provocar una luxación recidivante. De forma parecida, los esguinces de los ligamentos laterales del tobillo o los ligamentos mediales de la rodilla pueden provocar hipermovilidad e inestabilidad. La hipermovilidad atraumática es corriente en la articulación glenohumeral; las personas con inestabilidad multidireccional suelen acudir al médico por síntomas de tendinitis en el manguito de los rotadores. En la rodilla, la hipermovilidad puede causar dolor femororrotuliano secundario. Los pacientes con hipermovilidad traumática o atraumática tal vez acudan al médico por distintos síntomas, entre los cuales puede o no haber inestabilidad evidente. La hipermovilidad puede aparecer como respuesta a un segmento o región relativamente menos móvil. En un sistema multiarticular con direcciones de movimiento corrientes (p. ej., la columna), el movimiento se produce en los segmentos que ofrecen la menor resistencia. El movimiento anormal o excesivo se impone sobre segmentos con el menor grado de rigidez. Con movimientos repetidos a lo largo del tiempo, los segmentos menos rígidos aumentan su movilidad, y los segmentos más rígidos pierden movilidad. Se necesita una exploración exhaustiva que trate de comprender la deficiencia que contribuye a la hipermovilidad.

INTERVENCIÓN CON EJERCICIO TERAPÉUTICO PARA LA HIPERMOVILIDAD Las técnicas de tratamiento para la hipermovilidad deben dirigirse a las deficiencias y limitaciones funcionales relacionadas, y a las causas subyacentes de la hipermovilidad. Por ejemplo, un paciente con hipermovilidad a nivel vertebral es probable que tenga dolor y una menor movilidad. Estas alteraciones deben tratarse a lo largo con el segmento subyacente hipermóvil. Aunque es importante tratar los síntomas actuales del paciente, si no se reconoce la hipermovilidad como la causa subyacente está asegurada la recidiva de los síntomas. La hipermovilidad debe tratarse sólo si se asocia con inestabilidad o genera síntomas en otros puntos (es decir, segmento hipomóvil) a causa de la flexibilidad relativa.

Elementos del sistema de movimiento Los elementos del sistema de movimiento son importantes para dirigir el tratamiento de la hipermovilidad. Por ejemplo, un paciente con espondilólisis en el segmento L4 (es decir, una deficiencia anatómica) muestra una postura dinámica errónea con aumento de la lordosis lumbar durante el movimiento (es decir, alteración). Esto provoca dolor (es decir, alteración) e incapacidad para correr y saltar (es decir, limitación funcional) y participar en deportes universitarios (es decir, discapacidad). En esta situación, la espondilólisis es el elemento base y la postura dinámica errónea es el elemento biomecánico. La espondilólisis no es curable con una intervención de fisioterapia, aunque el elemento biomecánico debe resolverse para permitir la curación y prevenir recidivas de la espondilólisis. La intervención debe tratar el elemento biomecánico

FIGURA 6.13 Estabilización rítmica en una posición de prensión.

mediante ejercicios de estabilización y ejercicios posturales que se incorporan a las actividades diarias.

Efectos de la estabilización El concepto de los ejercicios de estabilización ha aumentado su popularidad en el tratamiento de columna. Los ejercicios de estabilización son actividades dinámicas que tratan de limitar y controlar el movimiento excesivo.69 Estos ejercicios no implican una posición estática, sino que describen más bien una amplitud de movimiento (es decir, la amplitud neutra) en que se controla la hipermovilidad. Son actividades de estabilización los ejercicios de movilidad para segmentos rígidos o hipomóviles, ejercicios de fortalecimiento en la amplitud acortada para segmentos hipermóviles, entrenamiento postural para asegurar el movimiento en una amplitud controlada, y la formación del paciente. Los elementos de sostén como los vendajes de esparadrapo o las ortesis tal vez sean

límites de estabilidad y a trabajar dentro de ellos. A medida que los ejercicios de movilidad reducen la hipomovilidad y los ejercicios de estabilización para aumentar la rigidez mejoran los síntomas, aumentan los límites de la estabilidad, con lo cual el paciente puede trabajar en una mayor. Por ejemplo, un paciente con espondilólisis en L4 puede presentar unos músculos flexores de la cadera y paraespinosos lumbares acortados, en combinación con un segmento L4 hipermóvil. La estabilización se centra en aumentar la longitud de los músculos cortos mediante estiramientos estáticos, seguido por estiramientos activos mediante contracciones de los músculos abdominales en una posición de deambulación. A medida que mejore la movilidad de los músculos acortados y aumente la rigidez del segmento L4, puede interrumpirse el uso de una ortesis y pasar de la posición en deambulación normal a otra con las piernas muy abiertas. Las actividades de estabilización deben elegirse basándose en la dirección en la que el segmento es susceptible de un movimiento excesivo, llamada dirección susceptible al movimiento (DSM). La DSM puede ser artrocinética u osteocinética. En el ejemplo anterior, la columna vertebral tiende a extenderse en exceso y provocar dolor. El tratamiento debe centrarse en la preparación de la espalda para oponer resistencia a las fuerzas de extensión, en vez de en oponer resistencia al movimiento en todas direcciones. En el caso de una persona con inestabilidad anterior en el hombro, el movimiento artrocinético de un deslizamiento anterior es la hipermovilidad que produce síntomas. Las actividades de estabilización deben centrarse en el control del desplazamiento anterior y en el tratamiento de las deficiencias asociadas. Los ejercicios de estabilización deben realizarse en distintas posiciones y usar variedad de equipamiento. Cuando aumente la estabilidad de un segmento hipermóvil, el sostén (p. ej., vendaje de esparadrapo, ortesis) y el fortalecimiento en la amplitud acortada deben combinarse con ejercicios de movilidad para el segmento hipomóvil. Este método asegura un equilibrio en áreas con flexibilidad relativa variable. Los balones gimnásticos, los rodillos de esponja, las tablas de equilibrio y los ejercicios propioceptivos son medios eficaces para mejorar la estabilidad.

Ejercicios en cadena cinética cerrada

FIGURA 6.14 Sentarse sobre un balón gimnástico mientras se practican a la vez ejercicios de piernas y brazos es un ejemplo de ejercicio avanzado de estabilización de la columna vertebral.

Se ha recomendado el uso de ejercicios en cadena cinética cerrada para personas con inestabilidad o hipermovilidad articulares. En el caso de las extremidades inferiores, ejercicios como sentadillas, tijeras o subir escalones con el pie fijo son actividades habituales en cadena cinética cerrada. En el caso de las extremidades superiores, se considera ejercicio en cadena cinética cerrada todo ejercicio en carga en la posición de flexiones de brazos normal o modificada. La colocación de las manos contra una pared o una mesa también es una posición eficaz en cadena cinética cerrada para las extremidades superiores. El fundamento de este ejercicio es la cocontracción muscular, la reducción de las fuerzas de cizallamiento y el aumento de la compresión articular. Parte de esta teoría está respaldada por investigaciones científicas y clínicas.10,92 Otros estudios discuten algunos aspectos de este funda-

FIGURA 6.15 (A) Ejecución de movimientos rápidos y alternantes de flexión y extensión del hombro en el extremo de la amplitud del movimiento usando un sistema de ejercicio con inercia de impulso. (B) La misma actividad utilizando goma elástica de resistencia.

mento, como la cocontracción muscular con una posición en cadena cinética cerrada.34,35 En especial para las extremidades inferiores cuando el pie pasa mucho tiempo en o con el suelo, el uso de ejercicios en cadena cinética cerrada en el caso de hipermovilidad tiene sentido clínico. No obstante, en el caso de las extremidades superiores, la posición en cadena cinética cerrada pocas veces es la posición funcional. La posición en cadena cinética cerrada sigue siendo una posición eficaz para la preparación de las extremidades superiores en personas con hipermovilidad, si bien hay que incorporar asimismo las técnicas de estabilización en cadena cinética abierta. En el capítulo 15 aparece más información sobre los efectos del ejercicio en cadena cinética cerrada.

Estabilización en cadena cinética abierta Hay actividades de estabilización en cadena cinética abierta para las extremidades superiores e inferiores. Las técnicas de FNP como la estabilización rítmica y los ejercicios isométricos alternados se emplean con eficacia para facilitar la cocontracción en una articulación (ver capítulo 14). Estas técnicas son especialmente eficaces durante los estadios de rehabilitación cuando se practican en una posición de inestabilidad, como abducción y rotación externa para tratar la inestabilidad glenohumeral anterior (fig. 6.13). Los ejercicios de estabilización para la columna son difíciles de categorizar, ya que la columna a menudo está fija en un extremo y abierta por el otro. No es realmente un sistema cinético abierto o cerrado. Los ejercicios de estabilización para la columna suelen iniciarse en decúbito supino con ejercicios de inmovilización abdominal, y se avanza pasando a posición sedente y bipedestación. Pueden practicarse variedad de ejer- cicios de estabilización con un balón gimnástico, que es una superficie inestable, para mejorar la estabilidad dentro de una amplitud cómoda. Las actividades en decúbito prono y supino

combinadas con extensión de brazos y elevaciones de piernas se usan desde el principio para las últimas fases en el entrenamiento de la estabilización (fig. 6.14). Muchas de estas mismas actividades pueden usarse para mejorar la estabilidad de las extremidades superiores e inferiores.

Ejercicios balísticos Se ha demostrado que el ejercicio balístico produce cocontracción en una articulación mediante la activación muscular trifásica. Las actividades balísticas a gran velocidad generan patrones de contracciones de los músculos agonistas y antagonistas distintos a los de actividades más lentas. Los movimientos balísticos rápidos provocan la activación sincrónica de los músculos agonistas y antagonistas.49,58,86 Por el contrario, el mismo patrón de movimiento a una velocidad baja sólo activa la contracción de los músculos agonistas, aportando la actividad de frenado las propiedades viscoelásticas pasivas.49 Aunque las propiedades viscoelásticas también restringen el movimiento a velocidades superiores, estas propiedades son inadecuadas para detener los movimientos rápidos.58 Estos patrones de movimiento balístico rápido se emplean con gomas elásticas de resistencia o con equipamiento para ejercicio de inercia (fig. 6.15). El grado de actividad agonista necesario para detener un movimiento está relacionado con la velocidad de la actividad.58 Se pidió a varias personas que produjeran movimientos rápidos de flexión del pulgar, y movimientos rápidos de extensión del codo en tres distancias y a distintas velocidades. Todos los movimientos provocaron contracciones musculares bifásicas o trifásicas. Se halló una relación lineal entre el pico de velocidad y el grado de activación antagonista necesario para detener el movimiento. Los movimientos de gran amplitud mostraron menos actividad antagonista que los practicados con poca amplitud a la misma velocidad; y los movimientos rápidos

(tiende a producir torsión o rotación) antagonista está asociado con la disminución de la distancia, que termina controlando el tiempo del movimiento.86 Producir movimientos rápidos requiere la producción de momento de fuerza por parte de los grandes músculos agonistas, seguida por un momento de fuerza igual o mayor de los antagonistas. En un estudio se llegó a la conclusión de que los movimien- tos rápidos en pequeñas distancias provocan una importante actividad explosiva y rápida de los músculos antagonistas, y que los movimientos lentos de larga distancia provocan una activi- dad explosiva pequeña y tardía de los músculos antagonistas.58 La sincronización de la actividad explosiva de los antagonistas no es específica únicamente del tamaño; también es una función de la amplitud del movimiento. La sincronización y la amplitud están reguladas por el sistema nervioso central. Por ejemplo, flexionar y extender la cadera con rapidez en una amplitud muy pequeña provoca la cocontracción de la muscu-

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tos rápidos de poca amplitud provoquen la cocontracción a diferencia de los movimientos lentos de gran amplitud. Otro factor que afecta a la actividad de los antagonistas es si el sujeto conoce la necesidad de tal contracción. Un estudio aportó un sistema de detención mecánico para prevenir más movimiento en tareas de flexión y extensión del codo.58 Cuando el sujeto sabía que había un tope impuesto, la activación explosiva de los antagonistas desaparecía después de dos o tres intentos. Esto generaba un movimiento más rápido, lo cual sugiere que la actividad de los antagonistas frena y enlentece el movimiento. También existe algo de control cognitivo sobre el mecanismo de frenado. Esta investigación respalda el uso de movimientos rápidos y alternantes, que generan movimiento rápido en una distancia corta. Los movimientos de gran amplitud no producen la misma coactivación muscular que los movimientos de poca amplitud.

ACTIVIDADES DE LABORATORIO

Se practican todas las actividades siguientes con un compañero. No todas las posiciones son óptimas para realizar todos los ejercicios, si bien el terapeuta en ocasiones es incapaz de cambiar la posición del paciente. Si no es la posición óptima, ¿qué posición sería mejor y por qué? 1. Con el paciente en decúbito supino, se realiza lo siguiente:

a. pasivo de la flexión del hombro. b. activo asistido de la abducción del hombro. c. pasivo de rotación externa e interna del hombro. d. Estiramiento de contracción-relajación del músculo pectoral mayor. e. pasivo de la flexión de la cadera y la rodilla. f. Estiramiento de contracción-relajación-contracción de los músculos isquiotibiales. g. pasivo de flexión lumbar. h. pasivo de rotación lumbar.

2. Con el paciente sentado, se realiza lo siguiente:

a. pasivo con rotación externa e interna de la cadera. b. activo asistido de extensión de la rodilla. c. Estiramiento de contracción-relajación de los músculos rotadores internos de la cadera. d. activo asistido de la flexión del hombro. e. activo de la abducción del hombro.

3. Con el paciente en decúbito lateral, se realiza lo siguiente:

a. pasivo de la extensión del hombro. b. activo asistido de la abducción del hombro. c. Estiramiento de contracción-relajación de los músculos rotadores internos del hombro. d. activo de la flexión del hombro.

4. Con el paciente en decúbito prono, se realiza lo siguiente:

a. activo asistido de extensión del codo. b. pasivo de la rotación interna y externa de la cadera. c. de flexión del hombro.

d. Estiramiento de contracción-relajación de los flexores de la cadera. e. Estiramiento de contracción-relajación-contracción del músculo gastrocnemio. f. Estiramiento de contracción-relajación-contracción del músculo sóleo.

5. Decide la mejor posición del paciente para realizar lo siguiente:

a. activo de rotación externa del hombro en una posición de gravedad reducida. b. activo de elevación escapular. c. activo de extensión de la muñeca en una posición de gravedad reducida. d. Estiramiento de contracción-relajación de los músculos aductores de la cadera. e. activo de abducción del hombro en una posición de gravedad reducida. f. pasivo de rotación cervical. g. Estiramiento estático del músculo tríceps.

6. Elige seis de los ejercicios anteriores, y escribe una descripción de estos ejercicios para un paciente en un programa de ejercicio a domicilio. Incluye un dibujo o fotografía del ejercicio. 7. Estudio el caso clínico #6 de la unidad 7. Enseña a la paciente en la primera fase del programa de ejercicio. Explícaselo y demuéstraselo. 8. El terapeuta está tratando a un cartero con tendinitis en el manguito de los rotadores producto de hipermovilidad. Este hombro selecciona todo el día el correo a nivel de los ojos. La tendinitis del manguito de los rotadores se ha resuelto con una intervención. Enseña al paciente un programa de ejercicio para tratar la inestabilidad. Explícaselo y demuéstraselo. 9. Enseña al paciente un programa de autoestiramientos para el cuádriceps, los isquiotibiales y la cintilla iliotibial. Explícale y demuéstrale tres estiramientos distintos para cada grupo de músculos.