Asesmen Neurologi 4g1g2j

ASESMEN NEUROLOGI No. Rekam Medis : 28/F/RM/RSRP/01/2014 Nama Pasien

:

Tgl. Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Alamat Lengkap

:

Status Perkawinan

:

Kebangsaan

:

No. Telepon

:

Fax

:

Riwayat Alergi Obat : Tgl Kunjungan

:

Tekanan darah

:

Laki - laki

Ya Tidak Nama obat ………………/………………../…………………….. mmHg

BB : :

Keluhan Utama

:

Nadi

kg

Kondisi nutrisi : Anamnesis

Perempuan

:

Skala nyeri

x/m

: Suhu

:

C

RR :

x/m

:

obesitas/overweigh/normoweight/underweight

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu Obat-obat yang sedang dikonsumsi

Kesadaran

Compos mentis

Apatis

Delirium

lainnya …………….……………………

GCS : E…....M…....V……..

: tidak ada Lokasi : ………………………… Ukuran : ………………………… Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikterik Pupil : isokor anisokor Reflek cahaya : ………………………………………………. Leher : kaku kuduk ada tidak Nervus cranialis normal tidak nervus …………………………………………………………………………… Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Jantung : normal kelainan Paru ronchi ….…./…..… wheezing ………...…/………..……. : vesikuler bronkial, Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Hematoma

Kepala

Thorak

lemas Abdomen

Ektremitas atas

Ektremitas bawah

kembung

asites

bising usus : ……………………., Nyeri tekan : ………………………………….

Lien : tidak teraba teraba, S………… Lainnya ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0 Refleks : fisiologis : …………/………. patologis :……../……… jenis :……………………. Sensibilitas : …………………………………………………. edema :……………………………………………………….. Tonus : tremor : atropi : Motorik : ka 5 4 3 2 1 0 ki 5 4 3 2 1 0 Refleks : fisiologis : …………/………. patologis :……../……… jenis :……………………. Sensibilitas : …………………………………………………. edema :……………………………………………………….. Colunus : ………………………………………………. atropi : ……………………………………………………… Hepar

:

tidak teraba

teraba ……………………….,

Otonom Columna vertebralis

Keringat Bentuk Lainnya

: ……………………… BAB : …………………………………….. BAK : ……………………………….. : normal kelainan ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

nyeri sendi

Muskuloskeletal

trauma

edema

gangguan gerak

bentuk ………………………………………………………………………lainnya ……………………………………………………….

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium :

Radiologi

:

Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja

:

:

Diagnosis banding :

Permasalahan

:

Pengobatan/Rencana tindakan

Anjuran Kontrol kembali

:

:

Rawat Inap

1 Tanggal

: ……………………… 20………..

2 Tanggal

: ……………………… 20………..

3 Tanggal

: ……………………… 20………..

4 Tanggal

: ……………………… 20………..

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : pasien keluarga pasien, nama : ………………………………………………………………………… hubungan dengan pasien ……………………………………………………………………… tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena ……………...…………………………………………………………………………………….

:

Indikasi rawat inap :

Nama & ttd dokter/DPJP

Nama & ttd pasien/keluarga

RS.RP ……………………………………………, 20………….. Dokter pemeriksa/DPJP

( dr ………………………………………………………… Sp,S )