Asesmen Paru 6b65m

ASESMEN PARU No. Rekam Medis : 24/F/RM/RSRP/01/2014 Nama Pasien

:

Tgl. Lahir

:

Jenis Kelamin

:

Agama

:

Alamat Lengkap

:

Status Perkawinan

:

Kebangsaan

:

No. Telepon

:

Fax

:

Riwayat Alergi Obat

:

Tgl Kunjungan

:

Tekanan darah

:

Laki - laki

Perempuan

Ya

Tidak mmHg

BB :

kg

Kondisi nutrisi : Anamnesis

:

Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Sianosis JVP KGB Thorak

Jantung Paru

Abdomen

Ektremitas VC FVC FEV 1 / FVC PEF

: :

Suhu

C

:

RR :

x/m

obesitas/overweigh/normoweight/underweight

: : :

Konjungtiva

x/m

:

Sat O2

baik

Kondisi umum

:

:

:

Obat-obat yang sedang dikonsumsi

Kepala

Nadi

Nama obat

lemah anemis tidak normal

pucat sesak sianosis GCS : tidak anemis sklera normal ikterik ya Napas cuping hidung tidak ya meninggi Lainnya : ……………………………………………….

normal kelainan ……………………………………………………………………………………… Inspeksi : simetris tidak simetris retraksi ……………………………………. Palpasi : stem fremitus : normal abnormal krepitasi Perkusi : sonor pekak lainnya Auskultasi : suara nafas : vesikuler bronkial lainnya :…………../……………. ronchi Wheezing : ……………/……………..

Lainnya ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… : …………………………………… bising usus : ……………………………… Lemas/kembung/asites, nyeri tekan Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba teraba ……...…… Massa

:

Lainnya Edema

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

tidak PRED

ya ……………………………….. HASIL UJI PARU ACTL

akral

hangat % PRED

dingin KETERANGAN

1

SPUTUM BTA

PEMERIKSAAN SPUTUM BTA 2

3

HASIL

Status lokalis

Keterangan

Pemeriksaan Laboratorium

Radiologi

Diagnosis kerja

Pemeriksaan lainnya

Diagnosis banding

Permasalahan

Terapi / Pengobatan

Anjuran Kontrol kembali

Tindakan/Rencana tindakan

:

Rawat Inap

1 Tanggal

: ……………………… 20………..

2 Tanggal

: ……………………… 20………..

3 Tanggal

: ……………………… 20………..

4 Tanggal

: ……………………… 20………..

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : pasien keluarga pasien, nama : ………………………………………………………………………… hubungan dengan pasien ……………………………………………………………………… tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena ……………...…………………………………………………………………………………….

:

Indikasi rawat inap :

Nama & ttd dokter/DPJP

Nama & ttd pasien/keluarga

RS.RP ……………………………………………, 20………….. Dokter pemeriksa/DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp,P )