Ap Ceklist Dokumen 3v2g6b

CHECKLIST DOKUMEN ASESMEN PASIEN (AP) STD

DOKUMEN

AP.1

 AP.1.1  

  AP.1.2

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen: Asesmen pasien rawat inap Asesmen pasien rawat jalan

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien Dokumen:  Rekam medis rawat jalan

 Rekam medis rawat inap AP.1.3 Acuan: UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien Dokumen:  Rekam medis rawat jalan  Rekam medis rawat inap

Y/T

KETERANGAN

STD

DOKUMEN

AP.1.3 .1

Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan RM, tentang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis gawat darurat Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen Dokumen: Hasil asesmen di rekam medis Bukti konsultasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Bukti konsultasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan

 AP.1.4

AP.1.4 .1 AP.1.5 AP.1.5 .1 AP.1.6

  AP.1.7

  AP.1.8

Dokumen:  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis AP.1.9 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal Dokumen:  Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

Y/T

KETERANGAN

STD AP.1.1 0

DOKUMEN

Y/T

Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien

Dokumen:  Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis AP.1.1 Regulasi RS: 1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien

AP.2

AP.3

AP.4 AP.4.1

Dokumen:  Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien Dokumen: Rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis Dokumen: Rekam medis

CHECK LIST DOKUMEN

KETERANGAN

AP LABORATORIUM STD AP.5

AP.5.1

DOKUMEN

Y/T

KETERANGAN

Y/T

KETERANGAN

Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium  Program laboratorium Dokumen: Sertifikat mutu MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit Acuan:  KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit  KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit  Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 Regulasi RS:  Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium  Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3

dan APD  Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS  Program laboratorium Dokumen: Pelaksanaan pelatihan AP.5.2 Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan Regulasi RS:  Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Dokumen: Sertifikat kompetensi STD

DOKUMEN

AP.5.3

AP.5.3. 1

Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Dokumen: Laporan kerja Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium

Dokumen: Laporan kerja AP.5.4 Acuan:  Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi AP.5.5

Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) Dokumen: Daftar reagensia Laporan stok dan proses pengadaan reagensia AP.5.6 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium AP.5.7 Dokumen: Hasil pemeriksaan laboratorium AP.5.8 Dokumen: SK PenunjukanBukti pelaksanaan AP.5.9 Regulasi RS: Program mutu laboratorium Dokumen: Bukti pelaksanaan program AP.5.9. Dokumen: 1 Bukti PME laboratorium AP.5.1 Dokumen: 0  SK penunjukan beserta uraian tugasnya  Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu  MoU dengan laboratorium luar/lain AP.5.1 Dokumen: 1 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit

CHECKLIST DOKUMEN AP  RADIOLOGI-DIAGNOSTIK IMAJING STD

DOKUMEN

Y/T

KETERANGAN

Y/T

KETERANGAN

AP.6

Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi AP.6.1 Dokumen: MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit AP.6.2 Regulasi RS :  Kebijakan/  Program Dokumen implementasi :  Rekam medis AP.6.3

Sertifikasi pelatihan Regulasi RS:

 Pedoman pengorganisasian  SK penunjukan AP.6.4 Dokumen:  Hasil pemeriksaan radiologi  Evaluasi ketepatan waktu AP.6.5 Regulasi RS: Program unit radiologi Dokumen: Hasil monitoring dan evaluasi AP.6.6 Dokumen:  Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi  Hasil monitoring dan evaluasi AP.6.7 Regulasi RS:  SK Kepala unit radiologi  SK penanggung jawab istrasi pelayanan radiologi STD

DOKUMEN  Pedoman/SPO pelayanan radiologi  Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu

 Hasil evaluasi Dokumen: Bukti pelaksanaan kegiatan mutu AP.6.9 Dokumen: AP.6.8

 SK

penunjukan

beserta

uraian

tugasnya  Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu  MoU dengan unit radiologi luar/lain AP.6.1 Dokumen: 0 SK penugasan klinis