01. Sk Pembentukan Panitia Pmkp.docx 1f2535

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA NOMOR :002/SK-DIRUT/PMKP/XI/2018 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Islam AT-TIN Husada Kabupaten Ngawi selalu berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku dan harapan masyarakat ; b. bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit AT-TIN Husada Kabupaten Ngawi dipandang perlu dibentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang di dalamnya terdiri dari Unit Penjaminan Mutu, Unit Keselamatan Pasien dan Unit Manajemen Risiko ; Mengingat

: 1. 2. 3. 4.

Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tetang Praktek Kedokteran Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik. Undang – Undang nomor 36 tahun 2009 tanggal 17 tentang Kesehatan Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang rekam medis 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / Menkes / Per / III / 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran ; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 / Menkes/ Per/ VIII/ 2011 Tentang Keselamatan Pasien ; MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama Kedua

Ketiga Keempat

: Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. : Membentuk Unit - Unit yang termasuk di dalam Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah yaitu Unit Penjaminan Mutu, Unit Keselamatan Pasien dan Unit Manajemen Risiko : Menetapkan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : Keputusan ini mulai diberlakukan sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perbaikan seperlunya bilamana di kemudian hari terdapat kesalahan di dalam penetapan ini. Dikeluarkan di Ngawi Pada tanggal, 11 Juni 2018 RSI AT-TIN HUSADA Direktur Utama

Dr.Herbi Purwadianto Surat Keputusan ini disampaikan: 1. Ketua Yayasan At-tin Husada 2. Kepada Petugas Instalasi Hemodialisis 3. Arsip

Lampiran 1 Surat Keputusan Direktur Utama RSI At-Tin Husada Nomor : /SK-DIRUT/PMKP/XI/2018 Tanggal : 11 Juni 2018

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA DIREKTUR UTAMA KETUA TIM PMKP

WAKIL KETUA TIM PMKP SEKRETARIS

KOORDINATOR PENJAMIN MUTU DAN MANAJEMEN RESIKO

KATIM MUTU MANAJEMEN

KATIM MUTU KLINIK

KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

KATIM

KATIM

KATIM

KATIM

KATIM

MANAJEMEN

INVESTIGASI

PELAPORAN

DIKLAT

PATIENT SAFETY OFFICER

RESIKO

Lampiran 2 Surat Keputusan Direktur Utama RSI At-Tin Husada Nomor : /SK-DIRUT/PMKP/XI/2018 Tanggal : 11 Juni 2018 SUSUNAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA Ketua Wakil Ketua Sekretaris

: : :

Koordinator Penjamin Mutu Dan Manajemen Resiko :

dr. Prima Digita E dr. Hepy Miladewi Asiska Indah Lestari Amd. Kep

Rahmat Rubiyanta, Amd.Kep

Koordinator Keselamatan Pasien : Rumah Sakit

Rizky Romadhona, Amd.Kep

Katim Mutu Manajemen

:

Dwi Ningsih Amd. Kep

Katim Mutu Klinik

:

Eka Retno AM. AK

Katim Manajemen Resiko

:

Shinta Intan D D Amd. Kep

Katim Investigasi

:

Lilik Yulaikok M, Amd. Kep

Katim Pelaporan

:

Lisnawatun Ninghayah, Amd. Kep

Katim Diklat

:

Nora Amalia

Katim Patient Safety Officer

:

Eva Lia Wati Amd. Kep

Lampiran 3 Surat Keputusan Direktur Utama RSI At-Tin Husada Nomor : /SK-DIRUT/PMKP/XI/2018 Tanggal : 11 Juni 2018 URAIAN TUGAS TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM AT-TIN HUSADA 1. Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut : a. Memastikan keandalan perencanaan mutu dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien berikut teknik dan alat dalam melaksanakan kegiatan tersebut; b. Memastikan terlaksananya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui kegiatankegiatan sosialisasi, fasilitasi, dan audit yang melibatkan partisipasi pihak-pihak sesuai akuntabilitas masing-masing; c. Memastikan terlaksananya efektivitas manajemen risiko khususnya kegiatan pelayanan dan manajemen sehingga terwujud penurunan angka risiko dan berdampak kepada peningkatan mutu dan keselamatan pasien; d. Memastikan terciptanya komunikasi dan hubungan yang baik dengan partner-partner terkait dengan akreditasi mutu dan keselamatan pasien; e. Melakukan validasi data untuk memastikan keandalan informasi pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien; f. Melaksanakan pendampingan dan koordinasi dengan pembimbing akreditasi dan pelaksana surveilance dalam mewujudkan pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan; g. Menyusun kebijakan, strategi dan prosedur di bidang manajemen mutu; h. Menyusun indikator mutu dan keselamatan pasien; i. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; j. Memantau dan mengevaluasi seluruh program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; k. Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; l. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit mutu internal; m. Mengkoordinasikan penyusunan rencana dan jadwal kegiatan terkait dengan akreditasi mutu; n. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait dengan pelaksanaan akreditasi mutu; o. Memfasilitasi kegiatan yang terkait dengan inovasi mutu baik dari internal maupun eksternal; p. Melaksanakan pengumpulan dan analisis data terkait dengan pencapaian indikator mutu dan keselamatan pasien; q. Melaksanakan kegiatan konsultasi terhadap seluruh unit kerja terkait dengan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien; 2. Sekretaris Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut : a. Melaksanakan kegiatan istrasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ; b. Mengumpulkan dan menyimpan dengan baik laporan data indikator mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit; c. Membuat jadwal pertemuan/ rapat, baik yang rutin maupun insidentil; d. Menyusun jadwal ronde keselamatan pasien ke unit- unit; e. Menyususn jadwal validasi data mutu klinik; f. Menyusun laporan insiden eksternal dan internal serta laporan berkala kegiatan Tim KPRS; g. Menyusun laporan triwulan dan tahunan sesuai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; h. Mewakili Ketua Tim KPRS bila ketua berhalangan; i. Mengkoordinir kegiatan seluruh koordinator di unit keselamatan pasien dan unit penjaminan mutu; j. Mengkoordinir kegiatan komite/tim terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien; k. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan dan program di komite/tim/unit terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;

UNIT PENJAMINAN MUTU 1. Kepala Unit Penjamin Mutu mempunyai tugas sebagai berikut : a. Menyusun kebijakan dan strategi manajemen mutu; b. Menyusun program indikator mutu; c. Melakukan koordinasi dengan unit terkait dalam penyusunan program penjaminan mutu lainnya; d. Melakukan koordinasi dengan SPI dalam penyusunan tools audit mutu internal; e. Memantau pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu; f. Mengevauasi pelaksanaan seluruh program penjaminan mutu g. Menyusun laporan hasil pencapaian indikator; h. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu; i. Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi; j. Menyusun jadwal besar kegiatan akreditasi nasional; k. Melakukan koordinasi terkait penyusunan rencana kegiatan akreditasi nasional; l. Memfasilitasi rapat atau pertemuan terkait pelaksanaan akreditasi nasional; m. Memfasilitasi pembimbingan internal dan eksternal terkait pelaksanaan akreditasi; n. Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA; o. Merlakukan koordinasi dengan tim patient safety dan unit terkait dengan pem,bimbingan quality dan patient safety; p. Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan inovasi dan gugus kerndali mutu; q. Memfasilitasi rapat dan atau pertemuan koordinasi bulanan dengan direksi dan unit terkait; r. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien dan manajemen; s. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal. 2. Koordinator Mutu Pelayanan mempunyai tugas sebagai berikut : a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu klinik; b. Menyusun panduan pemantauan indikator mutu klinik; c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan indikator mutu klinik; d. Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu klinik; e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu klinik; f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu klinik; g. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu klinik secara periodic dengan standar nasional serta rumah sakit lain yang sejenis; h. Membuat laporan periodic hasil pemantauan indikator mutu klinik; i. Menyelesaikan dan menyioapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator mutu klinik; j. Menyususn bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu klinik; k. Merndistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik ke unit terkait; l. Membuat rekapan dan laporanm evaluasi tindak lanjut rekomendasi dari unit terkait; m. Malaksanakan komunikasi secara internal dan ekternal tentang pencapaian program PMKP kepada unit kerja di lingkungan internal dan pihak luar melalui surat/email/telpon; n. Membantu koordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program unit penjaminan mutu; o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu klinik baik internal maupun eksternal rumah sakit; p. Menyususn panduan validasi data internal khusus indikator mutu klinik; q. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu klinik; r. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu klinik berkoordinasi dengan unit terkait; s. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit terkait; t. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu klinik; u. Membuat program inovasi dan gugus kendali mutu internal; v. Mengkoordinasikan penyelenggaraan pengembangan, inovasi dan gugus kendali mutu; w. Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan gugus kendali mutu; x. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan lomba inovasi khusus pengembangan mutu internal dan eksternal; y. Membuat laporan kegiatan pengembangan inovasi dan gugus kendali mutu; z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada pasien;

3. Koordinator Mutu Manajemen mempunyai tugas sebagai berikut : a. Membuat rencana strategis program pengembangan mutu manajemen; b. Menyususn panduan pemantauan indikator mutu manajemen; c. Membuat matrik teknis dan metodelogi pemantauan mutu manajemen; d. Menyususn alat ukur pemantauan indikator mutu manajemen; e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu manajemen; f. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu manajemen; g. Membuat laporan periodic hasil penantauan indikator mutu manajemen; h. Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen secara periodik dengan standar nasional dan rumah sakit lain sejenis; i. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internalrumah sakit tentang pencapaian indikator mutu manajemen; j. Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator mutu manajemen; k. Mendistribusikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu manajemen ke unit terkait. UNIT MANAJEMEN RISIKO 1. Kepala Unit Manajemen Risiko (Risk Manager) a. Menyusun program manajemen risiko yang konsisten dengan misi dan rencana organisasi, serta memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf; b. Melaksanakan proses-proses manajemen risiko dengan menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan informasi lain berdasarkan rancangan praktik klinik, serta sesuai dengan praktik bisnis yang sehat dan relevan dengan informasi terkini; c. Melaksanakan proses-proses Identifikasi dari risiko; d. Melaksanakan skoring dan menetapkan prioritas risiko-risiko di seluruh unit / instalasi / bagian / unit e. Melaksanakan koordinasi dengan unit keselamatan pasien dalam hal penyelidikan KTD; f. Melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel; g. Melaksanakan kegiatan FMEA untuk suatu kejadian yang berujung kepada risiko tinggi dan sentinel; h. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit-unit terhadap pelaksanaan program manajemen risiko rumah sakit dan manajemen dari hal lain yang terkait; i. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan manajemen risiko termasuk laporan FMEA; 2. Koordinator Risiko a. Melaksanakan proses identifikasi risiko-risiko di masing-masing unit; b. Melaksanakan analisis sederhana terhadap risiko-risiko yang ada; c. Melakukan monitoring dan evaluasi program risiko di unit yang menjadi tanggung jawabnya; d. Melaporkan secara berkala hasil evaluasi program manajemen risiko kepada risk manager. l. Membuat rekapan dan laporan evaluasi tindak lanjut reekomendasi dari unit terkait; m. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian program pengembangan mutu dan keselamatan pasien kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Islam At-Tin Husada dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon; n. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program Unit Penjaminan Mutu; o. Menghadiri rapat, pertemuan, workshop dan atau seminar terkait pengembangan mutu manajemen baik internal maupun eksternal rumah sakit; p. Menyiapkan dokumen-dokumen yang diperlukan terkait program akreditasi; q. Menyiapkan bahan koordinasi dengan manajemen terkait program akreditasi; r. Berkoordinasi dengan unit terkait program akreditasi; s. Melaksanakan analisis kesiapan penyelenggaraan akreditasi; t. Menyususn langkah strategis dalam penyelenggaraan program akreditasi; u. Melaksanakan koordinasi ekternal terkait proses penyelenggaraan akreditasi; v. Menyiapkan berbagai hal dalam rapat atau pertemuan terkait kegiatan akreditasi; w. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam mengumpulkan data kegiatan akreditasi; x. Menyusun laporan evaluasi kegiatan akreditasi ; y. Membuat laporan kegiatan Unit Penjaminan Mutu secara umum, internal maupun eksternal;

z. Melakukan koordinasi kepada bagian/bidang/komite/unit terkait terhadap implementasi standar pelayanan yang berfokus kepada manajemen; UNIT KESELAMATAN PASIEN 1. Kepala Unit Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut : a. Membuat kebijakan 6 sasaran keselamatan pasien b. Bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit terhadap pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit ; c. Menyusun kebijakan terkait dengan program keselamatan pasien rumah sakit ; d. Membuat program kerja keselamatan pasien rumah sakit ; e. Mengkoordinasikan kegiatan Sekretariat ; f. Merencanakan pelatihan anggota Komite KPRS ; g. Melakukan koordinasi dengan unit lain untuk melaksanakan program KPRS ; h. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan seluruh anggota KPRS ; dan i. Memberikan rekomendasi pemecahan masalah keselamatan pasien kepada Direktur Ruamh Sakit untuk ditindaklanjuti. 2. Koordinator Investigasi : a. Menerima dan menganalisa kembali setiap kejadian atau insiden yang dilaorkan ; b. Mengajukan solusi pencegahan masalah yang diajukan kepada ketua Komite KPRS ; c. Melakukan monitoring dan evaluasi ke unit unit terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan investigasi ; dan d. Membuat laporan berkala dan laporan khusus tentang kegiatan bidang investigasi. 3. Koordinator Pelaporan : a. Menerima dan mencatat seluruh data kejadian/ insiden yang dilaporkan oleh unit ; b. Mengelompokkan / mengkatagorikan jenis laporan kejadian yang diterima ; c. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan investigasi ; dan d. Menyusun laporan berkala dan khusus tentang kegiatan bidang pelaporan. 4. Koordinator Diklat ; a. Menyusun program pelatihan anggota Komite KPRS ; b. Menyusun program orientasi untuk pegawai baru dan mahasiswa praktek; c. Menyusun program sosialisasi keselamatan pasien untuk seluruh pegawai ; d. Membuat jadwal pelatihan internal ; e. Melakukan monitoring dan evaluasi tentang budaya keselamatan pasien pada seluruh pegawai ; dan f. Membuat laporan berkala dan laporan khusus terhadap pelaksanaan program keselamatan pasien terkait dengan diklat 5. Koordinator Patient safety officer ; a. Melaksanakan 6 sasaran Keselamatan Pasien b. Mensosialisasikan 6 sasaran Keselamatan Pasien di unit masing-masing c. Membuat laporan insiden Keselamatan Pasien d. Melakukan Investigasi sederhana insiden Keselamatan Pasien e. Mencatat insiden Keselamatan Pasien f. Melaporkan semua insiden Keselamatan Pasien yang terjadi ke Komite KPRS Rumah Sakit Islam At-Tin Husada