Tumori Cutanate 4q5x8

Curs X

TUMORI CUTANATE • Dr. Tatu Alin

1. TUMORI CUTANATE BENIGNE Se caracterizează prin creştere lent progresivă, delimitare precisă şi lipsa metastazelor. După ţesutul din care provin, tumorile cutanate benigne pot fi: 1. Tumori epiteliale: a) epidermice: Keratoză seboreică, Acantomul cu celule mari, Acantomul cu celule clare, Diskeratom verucos, Keratoacantom; b) ale foliculului pilos: Trichoepiteliom, Trichilemom, Pilomatrixom; c) ale glandelor sudoripare ecrine: Siringom, Spiradenom, Porom ecrin, Tumori ductale; d) ale glandelor sudoripare apocrine: Hidradenom papilifer, Hidrocistom, Adenom tubular apocrin.

2. Chiste: milia, epidermice, sebacee, dermoide, sudoripare. 3. Tumori ale mezenchimului: a) ale vaselor de sânge: Hemangiom, Angiokeratom, Granulom piogenic, Tumoră glomică; b) ale vaselor limfatice: Limfangiom c) ale ţesutului conjuctiv: Dermatofibrom, Cheloid, Fiborm moale, Fibrokeratom; d) ale oaselor şi cartilajului: Osteom, Condrom; e) ale ţesutului adipos: Lipom; f) ale ţesutului muscular: Leiomiom; g) ale ţesutului nervos: Neurom, Neurilemon, Neurofibrom.

1. Keratoza (veruca) seboreică: excrescenţă cu suprafaţă scuamokeratozică galben brun, de dimensiuni variabile, unică sau multiplă, cu debut la persoanele peste 40 ani, în special localizată pe spate şi toracele lateral. Tratamentul constă în crioterapie, chiuretare, electrocoagulare, vaporizare laser. Când apar multiple, rapid şi sunt pruriginoase, pot coincide cu existenţa unei neoplazii viscerale: semnul Lesser-Trelat.

2. Fibromul moale (Fibrom pendulans sau moluscum pendulum): este o tumoră cărnoasă, moale, pediculată unică sau multiplă, cu localizare în pliuri: cervical, axilar, submamar sau inghinal. Se tratează prin electrocauterizarea bazei, fotovaporizare laser.

3. Cheloidele: sunt tumori roşietice, fibroase, indurate, lucioase, proeminente şi contur neregulat. Apar spotan sau posttraumatic (lovituri, grataj, postfoliculită), mai ales presternal, cervical şi partea proximală a membrelor. Tratamentul constă în corticoizi topici, ocluziv sau intralezional, presoterapie, crioterapie, laser soft, ultrasunete, injecţii cu Bleomicină,geluri siliconice (Cimeosil gel).

4. Hemangioamele: sunt tumori vasculare congenitale întâlnite la 2% dintre nou-născuţi, cu localizare cefalică. Angioamele imature (tuberoase) cresc în 7 – 8 luni, apoi în 70 – 80% din cazuri involuează spontan până la 7 ani. De aceea se recomandă abstinenţa terapeutică şi aşteptarea involuţiei spontane. Se poate recomanda: crioterapie, tratament I.P.L,laser vascular.

5. Botriomicomul (Granulomul piogenic): este o tumoră angiomatoasă, moale, hemisferică, ce sângerează cu uşurinţă la atingere, înconjurată de un şanţ circular şi un guleraş scuamos, apărută spontan sau posttraumatic sau posttratament cu Isotretinoin. Trebuie diferenţiat de un melanom acromic. Tratamentul constă în excizii chirurgicale largi, urmate de examen HP apoi electrocauterizare sau fotovaporizare laser.

2. DERMATOZE PRECANCEROASE Sunt afecţiuni cronice cutanate ce se pot transforma în timp în cancere cutanate. • • • • • • • •

Caracteristici: existenţa unei displazii epidermice; existenţa de atipii nucleo-citoplasmatice keratinocitare; existenţa de anomalii cromozomiale. După etiologie se pot clasifica în: Precancere provocate de agenţi fizici: keratozele solare (actinice), Cheilita keratozică actinică, cornul cutanat, Xeroderma pigmentosum, radiodermite cronice; Precancere provocate prin agenţi chimici: arsenic, gudroane; Precancere provocate prin iritaţii cronice (leucoplazia); Dermatoze ulcerocicatriceale cu evoluţie îndelungată: Lupus tuberculos, Lupus eritematos, Cicatrici postcombustie, Lichen plan bucal eroziv, Ulcer cronic gambier; Alte precancere: boala Paget, boala Bowen, Eritroplazia Queyrat, Kraurozisul.

Keratozele actinice apar pe tegumentele fotoexpuse cronic la soare prin efect cumulativ în general la persoanele cu fototip deschis şi peste vârsta de 50 de ani. Sunt leziuni maculopapuloase, neregulate, brune, aspre la palpare, keratozice, cu scuamă aderentă. Se pot transforma în epitelioame bazo sau spinocelulare cu o latenţă de 10 15 ani. Este necesară fotoprotecţia; tratamentul constă în topice cu 5 Fluorouracil, crioterapie, electrocoagulare, fotovaporizare laser, eventual excizie chirurgicală.

Leucoplazia: plăci albe, alb albăstrui cu localizare mucoasă, apărute prin keratinizarea epiteliului mucoaselor. Cauzele: microtraumatismele prin proteze, tartru, curenţi galvanici, fumatul, tulburări endocrino-metabolice, papiloma virusuri. După aspectul clinic, leucoplazia poate fi simplă, verucoasă sau erozivă. Riscul de malignizare ce merge până la 40% este mai mare pentru leucoplazia genitală. Tratament: crioterapie, EC, excizie, retinoizi topici, suprimarea factorilor etiologici.

3. TUMORI CUTANATE MALIGNE Cancerele cutanate reprezintă 6% din totalul afecţiunilor cutanate. Se disting: carcinoamele, melanoamele, sarcoamele şi metastazele cutanate a unui cancer visceral.

1.Carcinoamele cutanate (bazocelular şi spinocelular) reprezintă aproximativ 90% din cancerele cutanate. Etiopatogenie: Cancerul reprezintă o tulburare a mecanismelor de autoreglare şi control privind diviziunea celulară, având drept rezultat proliferarea anarhică şi permanentă a celulelor. În apariţia cancerelor cutanate epiteliale (carcinoame, epitelioame) intervin:

- Radiaţiile actinice: UVB intervin cu precădere în producerea carcinoamelor. Modul de acţiune este reprezentat de scăderea imunităţii celulare, creşterea producţiei de radicali liberi, poliamine şi steroli oxigenaţi cu rol carcinogen şi imunosupresor. De asemenea intervin prin mutaţiile induse asupra genei p53 (supresoare tumorale), având drept rezultat lipsa de sinteză a proteinei p53, ce nu mai opreşte proliferarea tumorală; - Radiaţiile ionizante; - Factori genetici: apar mai frecvent la fototipul I cutanat, mai frecvent la albi (de 7 ori mai frecvent), mai frecvent în afecţiuni genetice – ex. Xeroderma pigmentasum;

- Factori chimici: gudroanele; - Factori biologici: virusuri oncogene de tip HPV (16,33), virusul herpetic de tip II; - Imunosupresia: apar mai frecvent la cei trataţi cu imunosupresoare, în SIDA, în transplant şi la vârstnici; - Fumatul: factor major de risc pentru cancerul de buză, prin efect termic şi chimic precum şi imunosupresor; - Alţi factori: ulceraţii cronice, traumatisme, alcoolismul cronic.

2.Carcinomul bazocelular: este o tumoră cu originea în celulele bazale ale epidermului şi anexelor, are un caracter distructiv local, nu metastazează, nu afectează primar mucoasele. Este localizat pe zonele fotoexpuse în special în cele 2/3 superioare ale feţei şi regiunea toracică superioară. Clinic: debutează ca o perlă rotundă, translucidă cu telangiectazii pe suprafaţă sau ca o eroziune superficială cronică sau ca o placă eritemato-scuamoasă. După o perioadă de creştere poate avea diverse aspecte clinice: nodular, chistic, plan cicatriceal, superficial (pagetoid), ulcus rodens, vegetant, pigmentar, morfeiform, terebrant.

Diagnosticul: se confirmă histopatologic: epiderm subţiat, uneori ulcerat, dermul este invadat de agregate, mase celulare constituite din celule de un singur tip, ce în periferie au o dispoziţie în palisadă. În jurul insulelor există fante de segregare. Infiltratul inflamator este sărac.

Evoluţia: este lent progresivă, nu metastazează, poate recidiva, iar prin neglijare şi atingerea structurilor din profunzime poate duce la mutilări. Tratament: Fotoprotecţie; excizie chirurgicală, electrochirurgie, chiuretarea singură sau în asociere cu asociere topică de 5 Fluorouracil, criochirurgia, fotovaporizarea laser, radioterapia (pentru formele mutilante, vârstnici), interferon intralezional. Scopul tratamentului este vindecarea tumorii dar şi un rezultat cosmetic acceptabil.

3. Carcinomul spinocelular este o tumoră malignă, cu originea în celulele spinoase, este invazivă şi distructivă, are o creştere rapidă şi care poate metastaza pe cale limfatică sau sangvină. Se localizează pe tegumentele descoperite dar şi pe semimucoase şi mucoase. Clinic debutează ca o tumoretă hemisferică, ulceraţie cutanată, leziune keratozică, infiltraţie leucoplazică în special pe tegumentele modificate. În perioada de stare, aspectul clinic poate fi: nodular, vegetant, ulcerovegetant, keratozic, ulceros endofitic. Pe mucoasă (buză), iniţial apare o fisură, eroziune ce sângerează, apoi, în timp, zona devine infiltrată, nodulară, apoi vegetantă sau endofitică distructivă.

Diagnosticul se pune pe baza examenului histopatologic. Dermul este invadat de mase epiteliomatoase spinoase. Celulele sunt de tip: -spinos tipic şi atipic (cu nuclei mari, hipercromi, cu mitoze atipice); -celule keratozice, apare fenomenul de diskeratoză malignă: celule cu manta cu globi cornoşi orto şi parakeratozici. În jur este prezent infiltrat inflamator bogat. Evoluţia este rapidă, poate metastaza pe cale limfatică sau hematogenă. Ganglionii locoregionali sunt duri, pot ulcera şi fistuliza; pentru bilanţul de extensie este necesară o radiografie pulmonară, echografie abdominală, scintigrafie osoasă. Tratamentul: este indicat asocierea exciziei chirurgicale cu radioterapia locală şi pe ganglionii locoregionali şi/sau evidarea ganglionilor metastazaţi. Mai pot fi folosite: chiuretarea, electrocauterizarea, crioterapia; chimioterapia e indicată în formele inoperabile sau metastazate sau care nu au putut fi excezate în totalitate. Pacienţii vor fi urmăriţi la 1, 6, 12 luni şi apoi, anual, timp de 5 ani pentru prevenţia recidivei sau metastazei.

4. Melanomul este tumora malignă melanocitară. Este gravă, ameninţând prognosticul vital. La femei, apare pe gambe, la bărbaţi mai ales pe toracele superior. Factorii etiopatogenici implicaţi în apariţia sa sunt: • Nevii nevocelulari preexistenţi în special cei atipici (HP displazici) traumatizaţi (mecanic, chimic, termic) numeroşi; • Factori genetici: există cazuri familiale (BK Mole Sindrom); fototipul I şi II este mai afectat; • Soarele: expunerea intensă şi prelungită urmată de arsuri încă din copilărie, la persoane cu fototip deschis creşte incidenţa bolii; • Imunosupresia; • Sexul: apare cu frecvenţă dublă la femei. Clinic: sunt descrise mai multe forme:

1. Melanom extensiv în suprafaţă (pagetoid) apare mai frecvent la femei între 40 – 50 ani; apare ca o leziune bine delimitată, supradenivelată, cu margini neregulate, brun negricioasă, dar uneori cu zone de alb şi roşu, la nivelul căreia cadrilajul normal cutanat este dispărut. Extinderea pe orizontală „în pată de ulei” poate fi însoţită sau urmată de extinderea verticală, clinic exprimată prin apariţia nodulilor;

2. Melanom nodular: nodul friabil ce sângerează la atingere, brun negricios, având uneori în periferie o „umbră” = fugă de pigment, poate ulcera.

3. Melanomul pe lentigo-malign (Melanom Dubreuillh): apare la vârstnici la faţă ca o placă ce creşte lent în ani şi poate ajunge la dimensiuni mari (10 cm), de culoare brun neagră, bine delimitat. Este un melanom „in situ” (intraepitelial). Apariţia nodulilor anunţă invazia verticală.

4. Melanomul acral: apar leziuni maculare, neomogene, situate pe extremităţi.

Alte forme: melanom subunghial, al mucoaselor, acromic, multiplu, ocular. Stadiile melanomului sunt: I. tumoră primitivă; II.a. metastaze cutanate în tranzit, în vecinătatea tumorii sau a cicatricii postexcizie; II.b. metastaze ganglionare regionale. III. metastaze la distanţă.

Diagnostic: 1 examenul histopatologic arată invazia dermului de agregate celulare cu dispoziţie izolată, cuiburi, travee, cordoane celulare. Celulele sunt fusiforme sau epitelioide, DOPA pozitive, au monstruozităţi nucleare, creşterea raportului nucleocitoplasmatic, mitoze, hipercromazie nucleară. Stroma este săracă, vasele sunt dilatate (uşurând metastazarea), infiltratul inflamator este redus, epidermul este ulcerat şi subţiat. După nivelul de invazie şi profunzime, Clark clasifică în 5 stadii: celule tumorale numai în epiderm; invazie discontinuă a dermului papilar; invazie continuă a dermului papilar; invazia dermului mijlociu; celule tumorale în hipoderm. Indicele Breslow – grosimea maximă tumorală de la nivelul stratului granulos până la partea cea mai profundă exprimată în milimetri. cerat şi subţiat.

2 citodiagnosticul extemporaneu; 3 dermatoscopia un TDS > 5,45; 4 bilanţul de extensie cuprinde Rx pulmonare, Echografie abdominală, RMN hepatică, cerebrală, scintigrafie osoasă, termografie, limfografie, probe hepatice, studiul imunităţii celulare. Prognosticul: melanomul are o mare agresivitate, poate metastaza şi conduce la deces. Factori de prognostic prost sunt: Indice Breslow peste 1,5um, Nivel Clark IV sau V, localizare BANS (Backupper, Arm,Neck, Scalp), formele ulcerate, acrale, existenţa metastazelor, o a 2-a neoplazie. Este importantă depistarea precoce şi o imunitate celulară bună. Cauzele de deces cele mai importante sunt metastazele pulmonare şi cerebrale.

Tratamentul este stadializat: In stadiul I: excizie chirurgicală în profunzime până la fascie şi pe orizontală cu margine de siguranţă 1 cm (indicele Breslow < 0,75), 2 cm (pentru 0,75 < IB < 1,5 um şi 3 cm peste 1,5 um IB. Evidarea ganglionară profilactică este utilă pentru un IB între 0,76 şi 1,5); In stadiul II: excizie chirurgicală şi evidarea ganglionilor afectaţi, plus chimioterapie Melphalan şi hipertermie locală (melanocitul este termosensibil); In stadiul III: excizie chirurgicală, evidarea ganglionilor afectaţi plus chimioterapie; cure DTIC dimetiltriazenoimidazol, carboxamida cu sau fără Bleomicin, Vincristina, Lomustine, Fotemustină. Imunostimularea se face cu: Isoprinosin, Levamisol, Interferon 9 milioane de unităţi pe săptămână în 3 prize. Supravegherea se face timp de 5 ani (risc mai mare în primii doi ani), iar pentru cei cu un IB > 1,5 toată viaţa.

Profilaxie: Evitarea expunerilor îndelungate la soare, folosirea de creme fotoprotectoare, consultarea precoce a medicului pentru leziuni pigmentare cutanate; utilizarea dermatoscopiei ca modalitate de screening a nevilor atipici, excizia precoce a nevilor atipici, traumatizaţi sau simptomatici.