Tb Paru 5r3e15

1. DEFINISI KASUS a. Suspek TB adalah seseorang dengan gejala atau tanda TB. Gejala umum TB paru adalah batuk produktif lebih dari 2 minggu yang disertai gejala pernapasan (sesak napas, nyeri dada, hemoptisis) dan/ atau gejala tambahan (tidak nafsu makan, penurunan berat badan, keringat malam dan mudah lelah). b. Kasus TB adalah:  Pasien TB dengan ditemukan Mycobacterium tuberculosis complex yang diidentifikasi dari spesimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok,dll) dan kultur. Pada negara dengan keterbatasan kapasitas laboratorium dalam mengidentifikasi M.tuberculosis maka kasus TB paru dapat ditegakkan apabila ditemukan satu atau lebih dahak BTA positif.  Seorang pasien yang setelah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk TB sehingga didiagnosis TB oleh doter maupun petugas kesehatan dan diobati dengan paduan dan lama pengobatan yang lengkap. 2. KLASIFIKASI TUBERKULOSIS Kasus TB diklasifikasikan berdasarkan: a. Letak anatomi penyakit  Tuberkulosis paru adalah kasus TB yang mengenai parenkim paru. Tuberkulosis milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena lesinya yang terletak dalam paru.  TB ekstraparu adalah kasus TB yang mengenai organ lain selain paru seperti pleura, kelenjar getah bening (termasuk mediastinum dan/ atau hilus), abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi, tulang dan selaput otak. b. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi  Tuberkulosis paru BTA positif, apabila:  Minimal satu dari sekurang-kurangnya dua kali pemeriksaan dahak menunjukkan hasil positif pada laboratorium yang memenuhi syarat quality external assurance (EQA). Sebaiknya satu kali pemeriksaan dahak tersebut berasal dari dahak pagi hari.  Pada negara atau daerah yang belum memiliki laboratorium dengan syarat EQA, maka TB paru BTA positif adalah: o Dua atau lebih hasil pemeriksaan dahak BTA positif, atau o Satu hasil pemeriksaan daha BTA positif dan didukung hasil pemeriksaan foto toraks sesuai dengan gambaran TB yang ditetapkan oleh klinisi, atau o Satu hasil pemeriksaan dahak BTA positif ditambah hasil kultur M.tuberculosis positif.  Tuberkulosis paru BTA negatif, apabila:  Hasil pemeriksaan dahak negatif tetapi hasil kultur positif. o Sedikitnya dua hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada laboratorium yang memenuhi syarat EQA

o Dianjurkan pemeriksaan kultur pada hasil pemeriksaan dahak BTA negatif untuk memasikan diagnosis terutama pada daerah dengan prevalens HIV > 1% atau pasien TB dengan kehamilan ≥ 5%  Jika hasil pemeriksaan dahak BTA dua kali negatif di daerah yang belum memiliki fasilitas kultur M.tuberculosis  Memenuhi kriteria sebagai berikut: Hasil foto toraks sesuai dengan gambaran TB aktif dan disertai salah satu di bawah ini: o Hasil pemeriksaan HIV positif atau secara laboratorium sesuai HIV, atau o Jika HIV negatif (atau status HIV tidak diketahui atau prevalens HIV rendah), tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian antibiotik spektrum luas (kecuali antibiotik yang mempunyai efek anti TB seperti fluorokuinolon dan aminoglikosida)  Kasus Bekas TB  Hasil pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial (dalam 2 bulan) menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung  Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapatkan pengobatan OAT 2 bulan tetapi pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi c. Riwayat Pengobatan Sebelumnya  Pasien baru adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya atau sudah pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan. Pasien dengan hasil dahak BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi penyakit di manapun  Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya adalah pasien yang sudah pernah mendapatkan pengobatan TB sebelumnya minimal selama satu bulan, dengan hasil dahak BTA positif atau negatif dengan lokasi anatomi penyakit di manapun 3. GAMBARAN KLINIS a. Gejala respiratori:  Batuk ≥ 2 minggu  Batuk darah  Sesak napas  Nyeri dada b. Gejala sistemik:  Demam  Malaise  Keringat malam  Anoreksia  Berat badan turun

4. PEMERIKSAAN FISIK 5. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI a. Bahan pemeriksaan Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, urin, feses dan jaringan biopsi. b. Cara pengumpulan dahak Cara pengambilan dahak sebanyak 2 kali dengan minimal satu kali dahak pagi hari. c. Cara pemeriksaan dahak Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dapat dilakukan dengan cara mikroskopis dan biakan. Pemeriksaan mikroskopis dapat dilakukan dengan pewarnaan Ziehl-Nielsen, sedangkan biakan dapat dilakukan dengan egg base media, agar base media dan mycobacteria growth indicator tube test. Menurut rekomendasi dari WHO, interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD), dengan skala sebagai berikut:  Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif  Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan  Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)  Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ (2+)  Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut +++ (3+) 6. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pemeriksaan standar raidologi adalah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi yaitu foto lateral, oblik atau CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, TB dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif adalah: a. Bayangan berawan/ nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior labus bawah b. Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular c. Bayangan bercak milier d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologi yang dicurigai lesi TB inaktif: a. Fibrotik b. Kalsifikasi c. Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed lung):  Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru. Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/multikavitas dan fibrosis parenkim paru. 7. PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN a. Analisis cairan pleura Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis TB adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah. b. Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui:  Biopsi aspirasi dengan jarum alus (BJH) kelenjar getah bening  Biopsi pleura  Biopsi jaringan paru dengan bronkoskopi  Biopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang dicurigai TB c. Pemeriksaan darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator spesifik untuk TB. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan TB. 8. PENGOBATAN TUBERKULOSIS a. Tujuan pengobatan TB adalah:  Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas  Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek lanjutannya  Mencegah kekambuhan  Mengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain  Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya b. Obat yang dipakai:  Jenis obat lini pertama adalah:  INH  Rifampisin  Pirazinamid  Etambutol  Streptomisin  Jenis obat lini kedua adalah:  Kanamisin  Kapreomisin  Amikasin  Kuinolon

Jenis obat lini kedua hanya digunakan untuk kasus resisten obat, terutama TB multidrug resistant (MDR). c. Kemasan OAT:  Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol  Obat kombinasi dosis tetap/KDT (Fixed Dose Combination/FDC). d. Jenis dan dosis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Obat

R H Z E S

Dosis (mg/kgBB /hari

8-12 4-6 20-30 15-20 15-18

Dosis yang dianjurkan Harian (mg/kgBB/h ari) 10 5 25 15 15

Intermitten (mg/kgBB/ hari) 10 10 35 30 15

Dosis maks /hari (mg) 600 300

1000

Dosis (mg/berat badan (kg)/hr < 40 > 40 > 60

300 300 750 750 Sesuai BB

450 300 1000 1000 750

600 300 1500 1500 1000

e. Pengobatan TB standar dibagi menjadi  Pasien baru Paduan obat yang dianjurkan adalah 2HRZE/4HR dengan pemberian dosis setiap hari pada fase intensif dan 2HRZE/4H3R3 pada fase lanjutan.  Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama, pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan, diberikan paduan obat 2HRZES/HRZE/5HRE  Pasien multi-drug resistant (MDR) 9. EVALUASI PENGOBATAN Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan efek samping obat, serta evaluasi keteraturan berobat. a. Evaluasi klinis  Pasien dievaluasi secara periodic  Evaluasi terhadap respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit  Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik b. Evaluasi bakteriologi  Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis dilakukan sebelum pengobatan dimulai, setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) dan pada akhir pengobatan.  Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan c. Evaluasi radiologi a. Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan sebelum pengobatan dimulai, setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) dan pada akhir pengobatan.

d. Evaluasi pasien yang telah sembuh Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi mikroskopis BTA dahak dan foto toraks minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Definisi kasus hasil pengobatan pada TB dikategorikan sebagai berikut: a. Sembuh  Pasien dengan hasil sputum BTA atau kultur positif sebelum pengobatan, dan hasil pemeriksaan sputum BTA atau kultur negatif pada akhir pengobatan serta sedikitnya satu kali pemeriksaan sputum sebelumnya negatif  Pada foto toraks, gambaran radiologi serial (minimal 2 bulan) tetap sama/perbaikan  Bila ada fasilitas biakan, maka kriteria ditambah biakan negatif b. Pengobatan lengkap Pasien yang telah menyelesaikan pengobatan tetapi tidak memiliki hasil pemeriksaan sputum atau kultur pada akhir pengobatan c. Gagal pengobatan Pasien dengan hasil sputum atau kultur positif pada bulan kelima atau lebih dalam pengobatan d. Meninggal Pasien yang meninggal dengan apapun penyebabnya selama dalam pengobatan e. Lalai berobat Pasien dengan pengobatan terputus dalam waktu dua bulan berturut-turut atau lebih f. Pindah Pasien yang pindah ke unit berbeda dan hasil akhir pengobatan belum diketahui g. Pengobatan sukses/berhasil Jumlah pasien yang sembuh ditambah pengobatan lengkap 10.