Semiologia De Las Articulaciones 4q122h

SEMIOLOGIA DE LAS ARTICULACIONES El examen clínico articular tiene como objetivo detectar anomalías en la estructura o función de las articulaciones. Esta exploración complementa la historia clínica, y la combinación de ambas facilita el diagnóstico diferencial. La exploración físico es un ejercicio de anatomía aplicada que nos debe permitir distinguir si el problema que refiere el paciente tiene un origen óseo, muscular, articular o en las estructuras paraarticulares. Además nos permitirá asegurar si una articulación determinada es normal o patológica y el patrón de distribución de la enfermedad. Por ello la exploración no debe focalizarse en la región anatómica sintomática, sino formando parte de un examen global del sistema musculo esquelético y general del paciente. Para poder realizar una buena exploración física se requiere práctica. Además, para que estos parámetros clínicos nos sean útiles para monitorizar la evolución clínica de una enfermedad, parámetros como el recuento de articulaciones dolorosas o tumefactas en la artritis reumatoide , o la valoración de la movilidad vertebral en la espondiloartrosis anquilosante requieren una técnica estandarizada de realización. Las enfermedades articulares se expresan con dolor, signos de inflamación articular, deformidad, alteración de la movilidad y presencia de ruidos articulares, síntomas que deben ser evaluados a través del examen físico. DOLOR ARTICULAR El dolor osteoarticular es uno de los signos más difíciles de interpretar debido al importe y variable componente subjetivo que lo acompaña. Al valorar un paciente con dolor debemos considerar la posibilidad de un dolor localizado, un dolor referido o un dolor irradiado .En general el dolor de las articulaciones proximales y profundas suele ocasionar un dolor referido, mientras que el dolor de articulaciones distales se localiza en la zona de origen. En la exploración articular debemos distinguir entre el dolor provocado por la palpación o el dolor con la inmovilización. Dolor a la Palpación. Se detecta haciendo presión en cada articulación con una fuerza suficiente para que palidezca el lecho angular del dedo del examinador. La palpación también permitirá, en general, determinar si el dolor tiene un origen en una estructura peri articular , como una inserción tendinosa, tendón , bolsa sinovial, paquete de grasa, musculo o piel. Los pacientes con artritis presentan dolor articular generalmente difuso a la palpación, mientras que determinadas afecciones intraarticulares , sobre todo óseas , tales como la osteonecrosis y la osteocondritis , ocasionan dolor focalizado en una zona articular. Las articulares que permiten identificar un dolor de este tipo son únicamente las articulaciones de mediano-gran tamaño y superficiales, como codo, muñeca, rodilla, tobillo y tarso. Para cada articulación hay un método de exploración en busca de dolor a la palpación, la columna vertebral y las articulaciones sacro iliacas tienen unos métodos específicos, estos son

 HOMBRO: Presione con el pulgar la cara anterior y dedos índice y medio en región posterior. Evitar la presión directa sobre apófisis coracoide, ya que normalmente es dolorosa.  ARTICULACION ACROMIOCLAVICULAR: presione con el pulgar sobre la cara superior de la articulación apoyando los demás dedos en la región posterior del hombro. -

 CODO: Flexione el codo entre 70º y 80º .Presione con el pulgar el canal olecraneano externo (entre epicondilo y olecranon), y con el dedo índice el canal olecraneano interno.  MUÑECA. Con la muñeca extendida en presión neutra, presione con los pulgares de ambas manos la superficie dorsal de la misma, mientras los demás dedos están situados en cara palmar de la muñeca.  METACARPOFALANGICAS. Examine sucesivamente cada una. Con las articulaciones en extensión , presione las caras anterior y posterior de la articulación utilizando los dedos pulgar e índice de la mano exploradora.  INTERFALANGICAS PROXIMALES DE LAS MANOS: Examine sucesivamente cada articulación con los dedos del paciente extendido. Presione los márgenes laterales de la articulación entre dedo pulgar e índice de la mano exploradora.  INTERFALANGICAS DISTALES DE LAS MANOS. Misma maniobra que en interfalangicas proximales de las manos.

articulaciones

 ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR: Ejerza presión lateral de la articulación con el dedo índice.

 ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR: Presione lateralmente la articulación, con el dedo índice o pulgar.  ARTICULACION CONDROESTERNALES: examine sucesivamente cada articulación. Presione sucesivamente cada articulación. Presiona la cara anterior de la articulación con el dedo índice.

 ARTICULACIÒN MANUBRIOESTERNAL: Presiona la cara anterior de la articulación con el dedo índice.  CADERA: Presione con los dedos índice y medio en la zona del triángulo de scarpa, en especial por dentro del punto donde se percibe el latido de4 la arteria femoral.

 RODILLA: Articulación en extensión. Presione las interlineas femorotibiales media y lateral con los dedos pulgar e índice. Si la articulación es grande, se precisaran ambas manos.  TOBILLO: Presione la cara anterior de interlinea articular con el dedo índice colocando entre el tendón extensor propio del dedo gordo y extensor común de los dedos. La presión en canales premaleolares externo e interno suelen ser precozmente dolorosa en la artritis del tobillo.

 ARTICULACION SUBASTRAGALINA: Esta articulación es difícil de explorar simplemente por palpación, por ello, se suele valorar con la movilización. La pronosupinación del talón suele estar limitada o abolida cuando esta articulación está afectada.  TARSO: palpación con los pulgares de ambas manos de la superficie dorsal del tarso.

 METATARSOFALANGICAS : Pueden explorarse de forma global, haciendo presión a manera de una pinza con los dedos pulgar e índice de la mano sobre los bordes interno y externo del ante pie a nivel de metatarsofalangicas o explorarse cada articulación por separado con los dedos índice y pulgar de la mano las superficies plantar y dorsal de la articulación. En los pacientes con poliartritis, el recuento global de articulaciones dolorosas a la presión es un parámetro clínico muy útil para valorar la actividad de la enfermedad. Hay consenso internacional en incluir este parámetro entre la serie mínima de mediciones a realizar en los ensayos clínicos de la artritis reumatoide, y existen índices estandirizados para realizar e interpretar este recuento como el índice articular de Ritchie o el índice de 28 articulaciones. La liga europea Contra el reumatismo-EULAR- aconseja unas técnicas de reconocimiento del dolor articular en los pacientes con artritis reumatoide muy parecidas a las descritas. Dolor a la movilización Para explorar este tipo de dolor, el paciente debe estar relajado, y el Examinador mueve pasivamente las articulaciones en todos los planos de movimiento hasta sus posiciones extremas. Cuando existe sinovitis, suele haber dolor en todos los movimientos de la articulación, mientras que la inflamación localizada en una bolsa serosa, un tendón o una inserción tendinosa suele producir dolor solo en los movimientos que ponen en juego esta estructura, este dolor es principalmente intenso en los movimientos contrarresistencia; movimientos que se detallan en los distintos capítulos correspondientes a cada articulación.

SIGNOS DE INFLAMACION ARTICULAR Los signos clásicos de inflamación son el dolor, la tumefacción, el calor y el eritema. Estos signos se presentan en diversos niveles de intensidad y formando varias combinaciones en las enfermedades articulares. Así, una misma enfermedad puede comportar grados de inflamación,

variables en distintos pacientes; un mismo paciente puede presentar simultáneamente grados de inflamación distintos en unas u otras articulaciones. Además la misma enfermedad, y sobre todo dependiendo del momento evolutivo, puede mostrar grados muy variables de inflamación articular. Describiremos a continuación estos, signos, a excepción del dolor, que ha sido ya descrito.  Tumefacción y Derrame articular La tumefacción articular es el aumento de volumen de una articulación que aparece por engrosamiento de sus partes blandas, como membrana sinovial, capsula articular o tejidos periarticulares. Cuando aumenta exclusivamente la cantidad de líquido sinovial que la articulación contiene en condiciones normales, consideramos que esta tiene un derrame articular. El derrame a menudo coexiste con la tumefacción, y no siempre es fácil de distinguir, ya que no es perceptible hasta que alcanza cierta cantidad, y esto es solo aplicable para las articulaciones superficiales accesibles a la exploración directa. La tumefacción es un síntoma y un signo muy frecuente en los pacientes con enfermedad reumática. En la historia clínica debemos recoger la localización anatómica de la tumefacción que el paciente describe; después comprobaremos si esta coincide con una articulación, una bolsa sinovial o cualquier estructura extraarticular concreta, o si por el contrario no se trata de una tumefacción y está referida a una zona abundante panículo adiposo o a una región muscular. No es infrecuente que los pacientes con dolor y contractura muscular, cervical o lumbar describan su sintomatología en forma de dolor y tumefacción en estas regiones musculares, y también es frecuente que los pacientes obesos describan como tumefacciones articulares articulares la presencia de tejido adiposo en determinadas zonas corporales, como región dorsal de extremo distal de antebrazo, confundida con una tumefacción de muñeca, o en cara interna de codo o de rodilla entendida como tumefacción de estas articulaciones . La exploración física nos permitirá habitualmente y con seguridad descartar estas falsas tumefacciones. Demostrar la tumefacción articular tiene mucha importancia, ya que permite asegurar la existencia de una enfermedad de la articulación. En general su demostración es fácil en articulaciones superficiales, como manos, muñecas, codos, rodillas, o en las de cara anterior del tórax; pero ofrece dificultad en articulaciones proximales, como hombros y principalmente caderas, y no se percibe en región vertebral o sacroiliacas. La tumefacción articular suele ser visible a la inspección de la articulación, pero es sobre todo la palpación la que nos ayudara a detectar su presencia. Siempre es muy útil la comparación con la articulación contralateral del propio paciente. La tumefacción en una región articular puede tener un origen intraarticular, ya sea por derrame o engrosamiento sinovial, puede localizarse en tejidos periarticulares. En general, la tumefacción debida a sinovitis es más difusa, mostrando la articulación un aspecto engrosado con desaparición de las eminencias anormales. La tumefacción difusa expresa presencia de una enfermedad sinovial y tiene un significado diagnostico totalmente distinto de la tumefacción articular localizada. La palpación permite en algunas regiones articulares, como en metacarpofalangicas o rodillas, distinguir entre la presencia de tumefacción articular y la proliferación sinovial, distinción que es imposible en determinadas articulaciones. Una articulación con derrame es más o menos blanda a la palpación, dependiendo del volumen y grado de tensión del líquido articular que contenga,

mientras que la proliferación articular y la proliferación sinovial, distinción que es imposible en determinadas articulaciones. Una articulación con derrame es maso menos blanda a la palpación, dependiendo del volumen y el grado de tensión del líquido articular que contenga, mientras que la proliferación sinovial presenta una consistencia más elástica como de goma. La tumefacción originada en tejidos periarticulares puede ser difusa o estar localizada en un área de esta articulación y suele estar provocada por bursitis, tendinitis o tenosinovitis, regionales por la presencia de quistes, nódulos o tofos. Cuando la inflamación afecta a estructuras periarticulares en situación superficial, la tumefacción es habitualmente fácil de diferenciar de la tumefacción articular porque suele mantenerse la morfología anatómica, formas redondeadas en las bursitis( olecraniana, prerrotuliana), o formas lineales siguiendo las vanias tendinosas en las tenosinovitis( en muñeca y tobillo principalmente ). En otras ocasiones, por el contrario, puede haber dificultad para distinguir entre tumefacción articular y tumefacción de los tejidos blandos locales, circunstancia que suele darse especialmente en el tobillo y pie para diferenciar del edema o linfedema. En general la tumefacción de los tejidos blandos extraarticulares rebasa los límites de la sinovial articular. Cabe recordar que determinadas enfermedades cutáneas cuando asientan en la zona correspondiente a una articulación pueden simular a una verdadera tumefacción articular, circunstancia que no es excepcional que aparezca en casos de urticaria o en la celulitis infecciosa. En otras ocasiones la tumefacción afecta de una forma más difusa a toda la mano o al pie, siendo característica de determinadas enfermedades, como la distrofia simpaticorefleja. La presencia de derrame se reconoce con la palpación articular, por la sensación de fluctuación que esta presenta. Las causas de derrame articular son las mismas que las de tumefacción articular, y por tanto, su presencia indica irritación o inflamación sinovial Con la palpación articular, y al utilizar nuestras manos como unos segundos ojos, podemos conocer la consistencia de la tumefacción y nos será también posible diferenciar una tumefacción de una deformidad articular. El recuento del número global de articulaciones tumefactas es también un parámetro de gran utilidad para valorar la actividad clínica en pacientes con poliartritis y en concreto en la artritis reumatoide, juntamente con el recuento de las articulaciones dolorosas al tacto, es una de las mediciones incluidas en los ensayos clínicos, y cada vez más en la actividad asistencial clínica diaria.

 Eritema articular El eritema o rubor es también un signo de inflamación articular y suele acompañar a la tumefacción. No es común su hallazgo, y suele faltar en muchos casos de artritis inflamatoria, como en la artritis reumatoide en la conectivopatias, aunque es típica su presencia en los brotes de reumatismo polindromico. Cuando se presenta se puede mostrar desde un tinte rosado hasta tonalidades rojo violáceas, que son muy característicos de la gota.  Calor articular El aumento de temperatura de la piel que recubre la articulación es un equivalente a la inflamación y se detecta sobre todo en articulaciones como rodilla, tobillo, codo y muñeca. La forma más fácilE de detectarlo es mediante la palpación, aplicando el dorso de nuestra mano encima de la articulación afecta y comparando rápidamente con la contralateral. La zona cutánea más sensible para detectar pequeñas diferencias térmicas es la cara dorsal de la segunda falange en los dedos índice y medio. La piel de la cara anterior de la rodilla en condiciones normales es algo más fría que la de la pierna o muslo, por ello para detectar cambios de temperatura a este nivel podremos comparar la temperatura de la rodilla con el resto de la pierna. El aumento de calor de una articulación se produce cuando existe una irritación sinovial, como en las artritis inflamatorias, en las hemartrosis, en los brotes de inflamación de la artrosis o incluso cuando ha existido una entorsis o fractura. Debemos descartar siempre una posible causa externa del aumento de temperatura, como es la utilización de vendajes o de ortesis locales, o la aplicación previa de determinadas pomadas o geles.

 Edema periarticular Es un edema difuso del tejido subcutáneo que rodea la articulación y que supera los límites anatómicos de esta. Aparece, principalmente, en manos y pies, y acompaña ciertos tipos de artritis, sobre todo si tienen gran intensidad, como las artritis sépticas o microcristalinas. Es muy característico que afecte a las manos, con fóvea evidente en cara dorsal, o toda la región del tobillo en caso de sarcoidosis aguda, cuando hay artritis en esta localización. DEFORMIDAD ARTICULAR Hablamos de deformidad cuando una articulación presenta cualquier alteración de sus elementos óseos que comporta modificación de su tamaño, forma o posición. Las deformidades secundarias a un desplazamiento articular anormal son las subluxaciones, en las cuales se ha perdido la relación entre las dos superficies articulares. En los pacientes con artritis crónicas las subluxaciones y las luxaciones articulares pueden ser consecuencia de una relativa laxitud capsuloligamentosa con pérdida del equilibrio entre tendones, flexores y extensores y/o luxación de estos con pérdida de su función inicial. La deformidad es visible en las articulaciones superficiales y tiene una consistencia dura al tacto pero en las articulaciones profundas se manifestara únicamente como una alteración de la movilidad. Los signos de inflamación y la deformidad pueden coexistir en una misma articulación La deformidad articular puede ser causa de dolor, directamente por incongruencia articular, o indirectamente a través del trastorno de la estática y postural que puede ocasionar. Las deformidades articulares pueden ser congénitas o adquiridas: DEFORMIDADES ARTICULARES CONGENITAS Como, por ejemplo, el pie zambo o la luxación congénita de cadera DEFORMIDADES ADQUIRIDAS EN RELACION CON PONDOESTATURAL Como, por ejemplo, el genu varo o las escoliosis.

EL

DESARROLLO

DEFORMIDADES APARECIDAS EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL La enfermedad articular avanzada puede acarrear la aparición de deformidades a través de dos mecanismos diferentes: Deformidades secundarias a la hipertrofia de los segmentos óseos La articulación puede presentar un aspecto deformado por la existencia de grandes ostefitos, como en la artrosis la presencia de subluxación articular o de un engrosamiento de las epífisis óseas como ocurre en alguna enfermedad como en la enfermedad ósea de Paget. Estas deformidades pueden mostrar un aspecto inespecífico o por el contrario una semiología característica de la enfermedad como ocurre con la artrosis de las interfalangicas distales de manos, la artrosis de las interfalangicas proximales de manos, la artrosis de la articulación trapezometacarpiana, las manos y muñecas en la artritis reumatoide avanzada o la columna vertebral en la espondiloartritis anquilosante avanzada. Deformidades secundarias a anomalías de la alineación de los segmentos Estas deformidades se describen con relación a los tres planos correspondientes a las tres dimensiones espaciales y perpendiculares entre si: plano sagital, frontal y transversal. - Deformidades en el plano sagital, son las deformidades en flexión, o en hiperextensión. Las deformidades en flexión comportan incapacidad para que la articulación alcance su extensión normal. Las más frecuentes son las que afectan a rodilla, cadera, codo, muñeca y dedos. La deformidad en hiperextensión de la rodilla se llama genurecurvatumy aparece en individuos con hiperlaxitud articular o como secuela de parálisis periférica. - Deformidades en el plano frontal, son las deformidades que alteran los movimientos de abducción y aducción. Se denominan en varo si la posición del extremo distal de la extremidad se acerca a la línea media, y en valgo cuando esta se desvía lateralmente. Esta denominación se aplica a rodillas, codo talones y dedo gordo del pie. La misma desviación en muñecas y manos se denomina desviación radial o cubital. - Deformidades en el plano transversal, son las deformidades en rotación. Las más frecuentes son las que se producen en rotación externa, y se observan básicamente en la cadera. La rotación externa de la cadera comporta la misma rotación a toda la extremidad inferior, fácilmente observable por la situación del pie, y se presenta principalmente en la coxartrosis. Si la deformidad articular condiciona mal posición de los segmentos articulares y limitación de la movilidad articular, puede aparecer una actitud viciosa que es fija y no puede ser corregida espontáneamente. En la artritis reumatoide muy evolucionada

RUIDOS INTRA Y EXTRAARTICULARES Los movimientos articulares normales son habitualmente silenciosos, pero en determinadas condiciones pueden ser audibles y/o palpables ciertos ruidos acompañantes. CRUJIDOS ARTICULARES Son ruidos de tono bajo y múltiples, resultantes del movimiento de una superficie áspera y desigual sobre otra. Pueden se audibles, pero son sobre todo palpables al aplicar la mano sobre la articulación durante el movimiento articular, generalmente dolorosos. Habitualmente son

signo de artrosis y se producen por el roce de las superficies cartilaginosas irregulares entre sí. La localización más habitual en que se pueden percibir es en la rodilla y son fácilmente detectables al aplicar nuestra mano en la cara anterior de rótula durante el movimiento de flexoextensión articular. En los casos avanzados en que el cartílago desaparece por completo los crujidos pueden ser aún más groseros. Los crujidos articulares pueden también percibirse en articulaciones con lesiones avanzadas debidas a reumatismos inflamatorios, como la artritis infecciosa. En la artropatía neuropática pueden oírse y percibirse crujidos intensos y groseros que contrastan con el escaso o nulo dolor acompañante. CHASQUIDOS Son ruidos breves audibles y de tono alto que suelen tener una presentación aislada y habitualmente única en el movimiento articular. En general no resultan dolorosos ni son consecuencia de enfermedad articular. Los chasquidos más frecuentes aparecen en determinados individuos y por propia voluntad, en las manos a través de la tracción de falanges distales, o mediante determinados movimientos en otras regiones articulares. También puede aparecer un chasquido cuando durante el movimiento un tendón se engancha con una prominencia ósea y se suelta después bruscamente. Un ejemplo de esta situación es la cadera en resorte extraarticular que aparece cuando el trocánter mayor se engancha con la parte superior de la fascia lata. El roce o enganchamiento entre dos superficies óseas puede también ser causa de chasquido, circunstancia que puede producirse entre el trocánter mayor y la ceja cotiloidea (en la coxa vara) o en subluxaciones de cadera recidivantes debidas a malformaciones. ROCES Los roces son unos ruidos muy débiles, a modo de crepitación, perceptibles por el tacto y debidos al roce entre dos superficies, habitualmente tendones, vainas tendinosas o fascias que se han hecho rugosas y no presentan un deslizamiento normal. En los pacientes con esclerodermia, se puede apreciar la fricción de los tendones por palpación durante los movimientos activos y pasivos, y en algunas ocasiones incluso son audibles, debido a la mayor dureza que éstos presentan. ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR     Definición de los movimientos articulares normales: Flexión y extensión: son movimientos en el plano sagital. En las articulaciones de la cabeza, cuello, tronco, miembro superior y cadera, los movimientos de flexión son hacia delante. La flexión de la rodilla, pie y dedos de los pies se dirige hacia atrás. El movimiento de extensión se realiza en el sentido contrario de la flexión. En el tobillo existe confusión entre los conceptos de flexión y extensión. Para algunos autores la flexión es el movimiento que acerca el extremo del pie a la cara anterior de la pierna, mientras que para otros, y probablemente con razón, éste es un movimiento de extensión. Esto se comprende si recordamos el desarrollo embrionario de las extremidades. Éstas en una fase precoz muestran la superficie de flexión hacia la cara medial y pronto sufren una rotación de 90º a nivel de cinturas. Esta rotación es externa para la extremidad superior, y por ello el pulgar queda hacia fuera y la superficie flexora queda hacia delante. En la extremidad inferior la rotación es interna, quedando por tanto el dedo gordo en la parte medial y las superficies flexoras en la cara posterior, por ello la flexión del tobillo sería el movimiento que aumenta el ángulo entre el pie y la pierna. Para evitar esta confusión, se iten para tobillo los términos flexión plantar y flexión dorsal. Abducción y aducción estos movimientos se efectúan en el plano frontal. Con relación al plano sagital medio del cuerpo, la abducción separa y la aducción acerca cualquier segmento de la extremidad a este plano, excepto en el caso del pulgar y dedos de manos y pies. Los movimientos de abducción y aducción de los dedos se efectúan con relación al eje que pasa por el tercer dedo en la mano y en el pie con el eje que pasa por el segundo dedo.

Inflexión lateral: son los movimientos laterales de la cabeza, cuello y tronco en el plano frontal. Rotación: Son los movimientos alrededor del eje longitudinal, habitualmente el eje anatómico. En las extremidades, la cara anterior se utiliza como plano de referencia; así, una rotación de la cara anterior hacia el plano sagital medio del cuerpo es una rotación interna, y la rotación inversa es una rotación externa. La cabeza, el cuello, el tórax y la pelvis se mueven alrededor de ejes longitudinales situados en el plano sagital medio por ello sus rotaciones no se describen con relación a este plano. En la cabeza la rotación se describe según la orientación de la cara hacia la derecha o hacia la izquierda. En el tórax y la pelvis se habla generalmente de rotación horaria (cuando el lado izquierdo está más adelante que el derecho) y de rotación antihoraria (cuando el lado derecho está en situación más anterior que el izquierdo). Báscula: éste término se utiliza para ciertos movimientos del omóplato y de la pelvis. En la escápula, la báscula representa una rotación alrededor de un eje sagital. En la pelvis, la báscula puede realizarse en anteversión(caída hacia delante del plano que pasa por espinas ilíacas anterosuperiores), en retroversión (en sentido contrario) o lateral (una espina ilíaca es más alta que la contralateral). Deslizamiento: se produce en superficies articulares muy aplanadas que permiten un movimiento de deslizamiento entre una y otra. Circunducción: son movimientos circulares, consecuencia de la combinación sucesiva de movimientos de flexión, extensión, abducción y aducción.     Medición de la movilidad articular: La valoración de la movilidad articular es muy importante, pues cualquier alteración puede ser un signo de enfermedad articular. En cada enfermo debe explorarse sistemáticamente la movilidad de cada una de las articulaciones, y no solamente de aquellas que son sintomáticas. Este examen se realiza con bastante rapidez si se sigue un orden sistemático. En cada articulación podemos valorar res tipos de movimientos: - Movimientos activos, ejecutados por el paciente, sin ayuda del explorador. - Movimientos pasivos, practicados por el que explora. Este tipo de movilidad es la que se realiza habitualmente en una exploración reumatológica, ya que cuando se detecta una alteración de la movilidad suele ser consecuencia de una afección articular. - Movimientos contrarresistencia, realizados con la colaboración de ambos. El explorador opone resistencia a los movimientos que el paciente intenta realizar. Cuando aparece dolor, es indicativo de lesión del tendón o músculo que participa en la maniobra.

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En una articulación normal la amplitud de los movimientos activos y pasivos coincide. Los casos con imposibilidad de realizar movimientos activos y conservación de los movimientos activos y conservación de los movimientos pasivos son consecuencia de roturas tendinosas o parálisis. Las limitaciones de la movilidad activa y pasiva son debidas a alteraciones articulares. La medición de la movilidad articular se realiza en grados mediante el llamado método cero, método internacionalmente utilizado, descrito por Cave y Roberts. Este sistema considera que en, la situación anatómica de bipedestación con extensión de los y del tronco, las articulaciones están en posición neutra de cero grados, y desde este punto de partida se miden en cada articulación los ángulos descritos por los segmentos movilizados. Esta medición se puede expresar en dos formas diferentes: Se anotan dos cifras para cada eje, por ejemplo, la flexión- extensión de la rodilla: 135º- 0º. Cuando existe limitación de la movilidad que impide llegar a la posición cero, debe especificarse este déficit por medio de un valor negativo. Por ejemplo, en el codo, una pérdida de extensión de 20º se anotará como -20º.

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El movimiento se representa con dos o tres cifras per se especifica siempre el paso por 0. El movimiento de una articulación normal se representa como en el ejemplo anterior: rodilla 135º-0º. Esta misma articulación, cuando presenta una limitación de la movilidad, por ejemplo, de 30º, que no permite llegar a la posición neutra de cero grados, se representa como 135º- 30º- 0º. En la situación contraria, cuando existe una hiperlaxitud, por ejemplo, de 10º, el movimiento supera la posición neutra en 10º y se anota 135º- 0º- 10º. La amplitud articular normal es muy variables unos u otros sujetos, por ello para cada movimiento articular se acepta como normal un margen de movimiento y no solamente un determinado valor. Es muy útil comparar siempre con la articulación contralateral; así, en un determinado paciente puede ser normal una extensión de muñeca de 60º, y, para otro paciente, 60º será una extensión patológica si la contralateral llega hasta los 90º. La medición de la movilidad articular suele realizarse de forma visual, medición que sin ser precisa es útil y suficiente en la actividad clínica asistencial. Por este mismo motivo sólo son valores entre dos exploraciones las variables superiores a 5-10º. La medición de la movilidad mediante geniómetro sólo se practica en determinados casos en que sea preciso constatar de forma exacta una mejoría de la movilidad después de un proceso concreto, por ejemplo, después de un artritis séptica. LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR La demostración clínica de una pérdida de movimiento es muy importante por varias razones. Si se acompaña de dolor y tumefacción, confirma la presencia de un proceso articular. Además, es un signo importante como hallazgo aislado, y muy sugestivo de un proceso inflamatorio articular previo inactivo. La limitación de la movilidad articular puede ser consecuencia de una alteración en la propia articulación o en estructuras extraarticulares. LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD DE ORIGEN ARTICULAR

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Se explora mediante la movilidad pasiva. Puede presentarse en diferentes grados: Limitación parcial de la movilidad: el movimiento articular puede estar dificultado en todo su recorrido, pero pasivamente y con cuidado se consigue cierta amplitud. Es típico de los procesos sinoviales y capsulares. Cuanto más agudo y severo es el proceso, más intensa es la reducción de la movilidad articular. En otros casos el movimiento se realiza fácilmente hasta llegar a un cierto tope que no puede sobrepasarse, situación característica de la artrosis o de los procesos mecánicos. La limitación de la movilidad articular no debe confundirse con la resistencia al movimientos, resistencia voluntaria que realizan algunos individuos por temor a que aparezca dolor, o resistencia involuntaria por contracción muscular que sólo se superará con la relajación el paciente. - Anquilosis: con este término designamos a la pérdida total del movimiento articular. La anquilosis es total cuando la articulación no presenta ningún movimiento en sus diferentes ejes, situación que es consecuencia de la fusión entre sí de las superficies articulares con la desaparición de la interlinea articular. La articulación con anquilosis total no es dolorosa. Suele observarse en determinadas artropatías, especialmente las espondiloartropatías, como el reumatismo psoriásico. En otros casos, la anquilosis es incompleta, permitiendo la articulación sólo pequeños movimientos articulares que además son causa de dolor.

Limitación de la movilidad de origen extraarticular

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Se explora mediante la movilidad activa y pasiva, y puede ser secundaria a distintas causas: Enfermedades cutáneas, causantes de rigidez o retracción, como ocurre con la esclerodermia en fase avanzada, o con las grandes cicatrices. Enfermedades de los tendones, vainas tendinosas o fascias, que pueden originar retracción (como en la enfermedad de Dupuytren), o limitación del movimiento por dificultad de deslizamiento (como el dedo en resorte). Enfermedades musculares localizadas, por contractura isquémica, contractura refleja o por infección (por ejemplo contractura del psoas iliaco por absceso local), o en las miopatías que pueden causar contractura muscular o verdadero acortamiento muscular. Enfermedades neurológicas, ya sea en parálisis flácidas (no existe movilidad activa pero la pasiva está conservada), o espásticas (con limitación de la movilidad tanto activa como pasiva), o en parálisis parciales con contracturas de la musculatura

agonista por inexistencia de la actividad muscular antagonista (con alteración de la movilidad activa y pasiva).

Bloqueo articular Es la fijación brusca de la articulación durante un movimiento, y imposibilidad para volver a la posición inicial. El bloqueo suele ser transitorio y habitualmente se acompaña de dolor. Se presenta con mayor frecuencia en la rodilla, el codo o la articulación temporomandibular. En los casos severos puede aparecer, secundariamente, un derrame articular. El bloqueo suele estar provocado por un fragmento meniscal, un cuerpo libre intraarticular (“ratón”) o una subluxación articular. Los cuerpos libres intraarticulares pueden ser múltiples, e incluso palpables en la interlinea articular, en la condromatosis sinovial, o por el contrario, habitualmente, únicos secundarios a la osteocondritis o sin causa identificable. AUMENTO DE LOS MOVIMIENTOS Laxitud articular Es la situación en la que las articulaciones presentan mayor movilidad de la considerada como normal. Esta hipermovilidad, general o regional, es secundaria a una mayor distensibilidad de los ligamentos. Esta laxitud se presenta en determinadas enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo (Síndrome de Ehler- Danlos, síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta) o constituyendo la hiperlaxitud articular, entidad cuyo diagnóstico es clínico al demostrar la laxitud a través de la exploración articular y requiriendo que se cumpla una serie de criterios para establecer este diagnóstico. Las articulaciones con hiperlaxitud presentan mayor grado de movimiento del considerado como normal.

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Movilidad articular patológica Son movimientos articulares que no puede realizar una articulación normal. Cuando una articulación realiza algunos movimientos anormales, presenta inestabilidad. Los movimientos observados se pueden clasificar como: Movimientos de lateralidad: comportan la aparición de movimientos de abducciónaducción en una articulación que habitualmente no los presenta. La rodilla es la articulación en que se observa con mayor frecuencia, ocasionando dolor y sensación de inseguridad al adoptar la bipedestación. La inestabilidad lateral de rodilla se explora con la rodilla en extensión, sujetando con una mano la rodilla por el extremo femoral, y con la otra mano la pierna, intentando un desplazamiento en abducción o aducción. Cuando aparecen estos movimientos (bostezo articular), indica la existencia de inestabilidad. Movimiento de cajón: son característicos de la rodilla y secundarios a la lesión de los ligamentos cruzados anterior y posterior. Se explora con la rodilla en flexión de unos 90º desplazando la pierna hacia delante o hacia atrás intentando demostrar un desplazamiento anterior o posterior de la tibia con relación al fémur.

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Movimientos longitudinales: son característicos de dedos de las manos, y aparecen en ciertas formas de artritis mutilante con severa reabsorción de superficies articulares y hueso subyacente. Los dedos aparecen más cortos, con la piel formando pliegues circulares a su alrededor, y al estirar la falange distal, el dedo se alarga fácilmente (“dedos en catalejo”), volviendo a su longitud primitiva. Esta artritis mutilante tiene una prevalencia inferior al 5% en la artritis reumatoide y en la artropatía psoriásica. Movimientos combinados: aparecen en artropatías muy destructivas.