Rca Kasus Flebitis 1x5o31

ROOT CAUSE ANALYSIS/ ANALISIS AKAR MASALAH LANGKAH 1 & 2: Menentukan Team Insiden INSIDEN : KLB Phlebitis RS Kasih Tim Investigator  Ketua  Anggota

: : Ketua Komite PPIRS : Kepala Komite Mutu dan Keselamatan pasien Bidang Keperawatan IPCN IPCN-Link Dokter Anak RS Kasih Kepala Ruangan Anak RS Kasih Laboratorium

LANGKAH 3: MENGUMPULKAN DATA & INFORMASI I.

Dokumentasi: Status Rekam Medis Pasien Kondisi saat pengambilan data

II.

Interview. Dilakukan kepada; 1. Head Nurse 2. Ketua TIM 3. Dokter Penanggung jawab pasien

No

1

III.

Nama Pasien

An Rizki (Usia 2 th)

RM

375.28.8 4

Faktor Intrinsik Pasien Gizi Kurang, Alb? (26/2) Alb 3,18mg/dL (19/2) Alb 2,96mg/dL

Tgl Masuk di Ruangan

23/1/201 3

Diagnosa

Rhabdomiosarkom a

Observasi Langsung : dilakukan investigasi dan wawancara 1. Jenis IV Line yang dipakai = TERUMO / No.22 dan 24

Grade Phlebitis

Therapi Antibiotik

2 (bengkak dan kemerahan pada kaki kanan Tgl 5/2/2013)

1. Cefotaxime (23/1-4/2/2013) 2. Ceftazidime (5-13/2/2013) 3. Pip.Tazobactam (14/2/2013skrg)

Jenis Cairan/Therapi IV TPN N5 + KCL dan Aminosteril 6% )

Nama DPJP

dr. Endang Windiastu ti

Ket

Tgl 8/2/2013 dilakukan debridemen STSG pada kaki kanan

LANGKAH 4: MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE KRONOLOGIS PASIEN PHLEBITIS GEDUNG A LANTAI 1 DEPT. IKA

KRONOLOGIS PEMASANGAN IV LINE PADA PASIEN AN. R DIAGNOSA TGL TGL PEMASANGAN MASUK DI IVL RUANGAN RABDOMIOSARKOMA

LAMA LOKASI IV PEMASANGAN PERIFER IV

19-23/1/2013 DI UGD

4 HR

Tdk ada keterangan lokasi pemasangan IV

24-29/1/2013

5 HR

Tangan Kanan

PETUGAS TERAPI YANG MEMASANG

FREKWENSI PENUSUKAN

AB CEFOTAXIME

23/1/2013

29/1/2013-2/2/2013

2-4/2/2013

3-5/2/2013

4 HR

2 HR

2 HR

Ns R

Albumin 25% Kaen 1b Vincristin Dactynomycin Mesna

Kaki Kanan (Factor Resiko)

Ns C

Transfusi Ffp

Tangan Kanan

Zr A

KAEN 1B VINCRISTIN DACTYNOMYCIN MESNA Kaen 1b +Kcl

Tangan Kiri

Ns C

IFOSFAMID 900mg + MESNA Transfusi Prc 129ml Transfusi PRC 75ml

1-2x(?)

1-2x(?)

1-2x

1-2x

Sudah ada tanda phlebitis (grade 1)

5-7/2/2013

2 HR

TANGAN KANAN

7-12/2/2013

5 HR

KAKI KIRI

Ns R

Transfusi PRC 75ml Transfusi PRC 100ml TPN N5+KCL,Aminosteril 6%

1-2x

A5 6%

1-2x

Ns A Zr R

N5 + KCL A5 6% N5 + KCL

1-2x

13-15/2/2013

2 HR

TANGAN KIRI

12-17/2/2013

5 HR

TANGAN KANAN

TPN dan AF 5%

1-2x

15-17/2/2013 17/2/2013-1/3/2013

2 HR 12 HR

KAKI KIRI LL FEMORALIS KANAN

TPN dan AF 5% TPN dan AF 5%

1-2x

AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL

1-2x

1-4/3/2013

3 HR

TANGAN KANAN

AF 5% ALBUMIN 25% N5+KCL

Terjadi ekstravasasi pada kaki kanan Timbul bulae di kaki kanan dan sudah konsul ke dokter bedah plastik Tgl 8/2/2013

AF 5% N5+KCL AF 5% N5+KCL PRC 100ml NaCl 0,9% 4-5/3/2013

1 HR

KAKI KIRI

AF 5% TPN

1-2x

5-6/3/2013

1 HR

TANGAN KIRI

AF 5% TPN

1-2x

6-7/3/2013

1 HR

KAKI KIRI

AS 6% N5 TPN

1-2x

7-8/3/2013

1 HR

TANGAN KIRI

AS 6% N5 TPN

1-2x

8-11/3/2013

3 HR

TANGAN KANAN

AS 6% N5 TPN

1-2x

11-12/3/2013

1 HR

TANGAN KIRI

AS 6% N5 TPN

1-2x

KAKI KIRI

KN1B

1-2x

12 /3/2013

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP ( Care Management Problem ) NO 1 2

MASALAH Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV Teknik Penusukan Berulang

TOOLS 5 5W+H 5 5W+H

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI NO

Masalah 1:

1.

Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan IV

TOOLS 5 5W+H

 Apa?ketidaktepatan lokasi akses pemberian cairan  Kenapa? 1. belum ada SPO/IK yang mengatur pemberian cairan yang    

osmolaritasnya tinggi. 2. lokasi IV sulit diakses karena pembuluh darah yang rapuh Dimana?di RS Kasih Ruangan anak Kapan?Februari 2013 Siapa?petugas kesehatan yang memasang infus Bagaimana? 1. Membuat SPO/IK yang mengatur pemberian cairan sesuai dengan osmolaritas/kepekatannya. 2. Sosialisasi SPO/IK kepada petugas kesehatan 3. Merekomendasikan pemakaian Central line untuk pasien yang mendapat terapi cairan pekat dan kemoterapi

NO

Masalah 2: .

2

Teknik Penusukan Berulang

TOOLS 5 5W+H

  

Apa? Teknik penusukan yang salah Siapa?petugas kesehatan yang memasang Infus Kenapa? 1. kurang pengalaman, 2. mobilisasi anak yang aktif 3. kerapuhan/fleksibilitas vena  kapan?Feb 2013  Dimana? di RS Kasih Ruangan anak  Bagaimana? 1. Pelatihan pemasangan Infus Peripherally Inserted central catheter (PICC)untuk petugas kesehatan 2. Pembentukan tim infus 3. 1 kali penusukan,hanya 1 cannula IV 4. Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi 5. Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/profesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasangan infus sulit 6. Pemberian sistem reward/remunerasi

Rekomendasi Dan Rencana Tindak Lanjut

No

TEMUAN MASALAH(Nara si)

AKAR MASALAH

REKOMENDAS I

PIC

REKOMENDASI

Ketidaktepatan Lokasi Akses Pemberian Terapi Cairan Iv

1

CARA MENCAPAI

BATAS WAKTU PENYELESAIA N

DIMANA PELAKSANAANN YA

BUKTI PENYELESAIA N MASALAH

Mgg 2 april

1. Merevisi SPO/IK

SPO/IK belum ada

Membuat SPO/revisi pemberia n cairan dengan osmolarita s pekat/ting gi

Penambahan kalimat  pemberian kemoterapi bolus dapat melalui vena perifer, lebih dari 1 jam melalui vena central line 2. Pemberian cairan pekat (cth KCL,BIcnat, MgSO4, Ca Gluconas,NaCl 3%), nutrisi parenteral :melalui central line 3. Melakukan sosialsasi ke unit terkait

KET

Bidang perawatan

di RS Kasih Ruangan anak

SPO/IK pemberian cairan dengan osmolaritas tinggi/pekat sudah dibuat

1 – 3 bln proposa l

1. Pelatihan

2. 3.

2

Teknik Penusukan Berulang

Kurangnya kompeten si petugas kesehatan

Petugas kesehatan yang memasang infuse baik CVL maupun IVL memiliki kompetensi

4.

5.

6.

pemasangan Infus ( PICC )untuk petugas kesehatan Pembentukan tim infus specialistik Tim Infus yang sudah terbentuk tidak dimutasi Pengakuan kompetensi khusus dari Bidang perawatan/pro fesi kedokteran untuk perawat yang mampu melakukan pemasangan infus sulit Pemberian sistem reward/remun erasi 1 kali penusukan,han ya 1 cannula IV

Bag. Diklat dan Bid.Keperawat an

di RS Kasih Ruangan anak

Petugas kesehatan berkompeten dalam prosedur pemasangan IV

F. Organisasi F. Staff F. pasien 





Faktor intrinsic dari pasien anak dengan nutrisi kurang,anemia, hipoalbuminemia,alergi Pasien anak dengan kemoterapi yang mendapat cairan IV pekat





Kurang Pengetahuan terhadap penerapan SOP/IK karena kurang sosialisasi Rasio perawat dan pasien yang tidak seimbang(1: 9 pada sore dan malam)



Belum ada koordinasi dengan UPPJ untuk jaminan pemasangan CVL/LL/PICC pada pasien kemoterapi terutama anak.?? Belum ada SPO/IK yang mengatur cara pemberian terapi cairan IV yang pekat

KLB



Persiapan lokasi insersi : 1. Desinfeksi area penusukan dengan alcohol 2. Prinsip pemasangan steril



Pertimbangan terapi : dosis, sifat,jenis pemberian cairan IVdan tujuan pemberian terapi  Pengkajian evaluasi  Beban kerja perawat yang overload(pada sore dan malam)  Belum ada tim infus

  

Pemilihan alat,jenis,dan bahan catheter, ukuran dan panjang, pertimbangan terapi Spalek terbuat dari kardus,papan (belum ada pengadaan spalek yang sesuai standar) Pengadaan PICC/LL/CVL

F. Lingkungan F.Tim F. Fasilitas