Quiste Y Granuloma Periapical 371ig

TRATAMIENTO ERRONEO POR DEFICIENTE DIFERENCIACION ENTRE GANULOMA Y QUISTE PERIAPICAL TRABAJO REALIZADO POR: MANUEL D. MENDOZA GAMEZ;JOEL TAMAYO SALGUERO;MIGUEL ORIAS PEÑARANDA: LA PAZ BOLIVIA

MARCO TEORICO.-

CONTENIDO PAGINAS 1. DEFINICIÓN.

1.1.

RADIOGRAFICAMENTE.

2. GRANULOMA PERIAPICAL.

3

4

4

2.1.

DEFINICION.

4

2.2.

ETIOLOGIA.

5

2.3.

PATOGENIA.

5

2.4.

CARACTERISTICAS CLINICAS.

5

2.5.

CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS.

6

2.6.

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS.

7

2.7.

DIAGNOSTICO.

8

2.8.

TRATAMIENTO.

9

1

3. QUISTE PERIAPICAL.

9

3.1

DEFINICION.

9

3.2

ETIOLOGIA.

10

3.3

PATOGENIA.

10

3.4

CARACTERISTICAS CLINICAS.

12

3.5

BACTERIOLOGIA.

13

3.6

CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS.

13

3.7

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS.

14

3.8

DIAGNOSTICO.

15

3.9

TRATAMIENTO.

16

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

16

5. HIPOTESIS.

17

6. BIBLIOGRAFIA.

17

2

GRANULOMA Y QUISTE PERIAPICAL 1.

DEFINICIÓN.-

Los procesos periapicales suelen ser precedidos por los problemas pulpares. Por lo general una necrosis pulpar no tratada puede ser la causa inicial de los problemas periapicales. El trasvase de endotoxinas, bacterias y restos necróticos a la zona periapical causa, según el estado inmune del paciente, el establecimiento de un posible foco en el periápice. (Grossman, 11ª ed. pág. 89).

Distinguimos procesos agudos y procesos crónicos. Los agudos son: 

Periodontitis periapical aguda.



Absceso periapical agudo.

Los crónicos son: 

Absceso periapical crónico.



Granuloma periapical.

3



1.2.

Quiste periapical.

RADIOGRAFICAMENTE.-

Una vez mas las radiografías, son muy importantes en el proceso de diagnóstico puesto que permiten analizar regiones que no pueden ser evaluadas clínicamente. (Caballero Maria, 2002). Tales regiones son: 

Raíces dentales.



Cavidades pulpares.



Regiones periapicales de los dientes.

2.

GRANULOMA PERIAPICAL

2.1.

Definición: Término histológico usado para describir la

formación de un tejido adyacente al ápice de un diente con patología pulpar, caracterizado por células inflamatorias crónicas como macrófagos, células plasmáticas, linfocitos y algunas veces grupos de células multinucleadas gigantes. También están presentes capilares, fibroblastos y fibras colágenas. (Lassala) lo define como un tejido de granulación que prolifera en continuidad con el periodonto como reacción del hueso para bloquear el foramen apical de un diente con pulpa necrótica y así

4

evitar las irritaciones que causan los productos de putrefacción provenientes del sistema de conductos. Se dice que el término de Granuloma periapical, es incorrecto o inadecuado, ya que no se trata de un verdadero tumor, como el sufijo lo sugiere; pero este término es aceptado mundialmente y hasta que se encuentre una alternativa más adecuada lo seguiremos usando. Cabe destacar que diversos autores aluden al término periodontitis apical crónica, haciendo referencia específicamente al granuloma periapical ( Grossman, 11ª ed.). 2.2.

Etiología: Es producido por la muerte pulpar seguida de

una infección o irritación leve de los tejidos periapicales, que provoca una reacción celular proliferativa. En algunos casos es precedido por un absceso apical crónico . (Pumarola y Canalda), refieren que la diferencia entre el granuloma y el absceso apical crónico, radica en que el primero, presenta mayor componente osteolítico y menor actividad microbiana, que se traduce en la ausencia de una fístula. 2.3.

Patogenia: A medida que la inflamación en el tejido

periapical avanza, el exudado se acumula en el hueso alveolar adyacente. Simultáneamente los macrófagos y las células gigantes de cuerpo extraño reabsorben el hueso necrosado, mientras que en la periferia los fibroblastos forman una pared fibrosa (la superficie exterior de esta pared se continúa con el periodonto), produciendo un tejido de granulación.

5

Se estipula que el granuloma tiene una función defensiva y protectora contra las infecciones (Robbins, Cortan, Kumar, Collins, 6° edición). 2.4.

Características Clínicas: (Smulson, Hagen y Ellenz),

refieren que el granuloma es una forma más avanzada de la periodontitis apical crónica, que se caracteriza por el desarrollo de un tejido de granulación y la presencia de células inflamatorias crónicas, como respuesta a la irritación pulpar mantenida. Habitualmente es asintomático, no hay dolor a la percusión ni el diente presenta movilidad, los tejidos blandos periapicales pueden o no estar sensibles a la palpación. El diente afectado no responde a las pruebas térmicas ni eléctrica. Es importante resaltar que si los irritantes pulpares invaden este tejido periapical se forma un absceso agudo o fénix.

2.5.

Características Radiográficas:

Es la lesión que se presenta con mayor frecuencia alrededor del ápice de un diente no vital, se forma como consecuencia de una irritación intensa o prolongada, procedente de un conducto

6

radicular infectado o como complicación de un traumatismo. Por lo general es asintomático, con una historia previa de sensibilidad prolongada al calor o frío. (Caballero Maria, 2002). En la radiografía se observa una zona radiolúcida redondeada u oval con pérdida de la lámina dura. Los bordes generalmente son bien circunscritos pero no tan bien definidos ni corticados como el quiste. Sin embargo, también pueden ser difusos o con pequeñas curvas, en algunos casos se puede visualizar un trabeculado dentro de la lesión, el cual indica que solo una de las corticales se encuentra comprometida. (Según Grossman), la imagen radiolúcida es bien definida en comparación con el absceso apical crónico. (Lassala) concluye, que los granulomas y los quiste periapicales, son las dos lesiones radiolúcidas más frecuentes, con una pequeña diferencia a favor del granuloma. De hecho se ha reportado que aproximadamente el 95% de las imágenes radiolúcidas apicales son granulomas. Autores como Wood (1984), describen a la lesión como relativamente pequeña, de bordes bien definidos, de forma redonda alrededor del ápice del diente afectado (Bazcones,Antonio, 1edición,1998).

.2.6. Características Histológicas: Un diente con un granuloma puede presentar un sistema de conductos radiculares infectado, pero un tejido periapical estéril. Grossman, se basa en lo afirmado por Kronfeld en 1939, "Un granuloma no es una zona donde viven los microorganismos, sino donde los microorganismos son

7

destruidos". Pero en contraste, autores citados en el libro de Lassala, han reportado unos pocos casos, donde han encontrado microorganismos en las lesiones periapicales, incluso Actinomyces israelii; aunque ésta no es la regla. Histológicamente esta lesión está formada en su mayor parte por tejido inflamatorio granulomatoso con una rica red de pequeños capilares, fibroblastos derivados del periodonto, linfocitos y plasmocitos. También pueden encontrarse macrófagos y células gigantes de cuerpo extraño. Los granulomas más incipientes son menos densos y muestran mayor actividad celular, los de mayor data contienen mayor tejido fibroso y son más densos. Estudios como los de McConnell 1921 y Hill 1930, reportaron la presencia de epitelio, proveniente de los restos epiteliales de Malassez. En ocasiones se pueden observar espacios en forma de aguja llamados cristales de colesterol (que se forman al desintegrarse las células y liberar grasas); y células espumosas (fagocitos que han ingerido lípidos); también existen investigaciones que han demostrado la presencia de fibras nerviosas en estas lesiones (Grossman, 11ª ed).

.

8

2.7.

Diagnóstico:

Al

hacer

la

revisión

de

la

literatura

encontramos que en general los diferentes autores concluyen que tanto

los

granulomas

como

los

quistes,

son

entidades

asintomáticas, a menos que exista una exacerbación aguda y se desarrolle un absceso apical crónico agudizado. Y solamente presentan características muy sutiles que nos sugieren que es una lesión u otra.

a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas b.- Dolor espontáneo: c.- Dolor a la palpación sobre apical:

- Ausente - Ausente o leve

d.- Dolor a la percusión: - Ausente e.- Movilidad: f.- Afectación de los tejidos blandos: g.- Radiográficamente:

- Ausente - Ausente - Imagen radiolúcida apical circunscrita

2.8.

Tratamiento: la pulpectomía no vital con obturación de los

conductos radiculares es suficiente tratamiento.

3.

Quiste Periapical

3.1

Definición: Se define quiste, como una cavidad patológica

cubierta de epitelio, la cual puede contener un material semisólido

9

o restos celulares. Los quistes orales y periorales son clasificados en odontogénicos, no odontogénicos y pseudoquistes. Los quistes periapicales, son quistes odontogénicos, asociados a un diente con pulpa necrótica que desarrolla una lesión inflamatoria perirradicular. El epitelio de estos quistes deriva de los restos celulares de Malassez. También es llamado: quiste apical, quiste perirradicular, quiste radicular1. Autores como Lassala además lo denomina paradentario. Grossman, lo define como "una bolsa circunscrita, cuyo centro está ocupado por material líquido o semi-sólido, tapizada por epitelio y en su exterior por tejido conjuntivo fibroso". También hace referencia a que la inflamación recurrente o severa puede destruir parcialmente o por completo el revestimiento epitelial (Grossman, 11ª ed). 3.2.

Etiología: Se forma a partir una irritación previa de la pulpa,

por agentes físicos, químicos o bacterianos, que han causado necrosis pulpar y una periodontitis apical crónica o granuloma, donde se estimulan los restos epiteliales de Malassez, que se encuentran en el periodonto. 3.3.

Patogenia: Los restos epiteliales de Malassez o de la vaina

radicular de Hertwig, se encuentran normalmente en la porción apical del diente, formando islotes. Estos restos epiteliales pueden proliferar estimulados por un proceso crónico en el tejido periapical, el cual va creando una cavidad quística de tamaño variable, que contiene en su interior un líquido viscoso con abundante colesterol. El líquido contenido en la cavidad quística es de color ámbar transparente o amarillento. Se dice que los

10

quiste periapicales representan el 52% al 68% de todos los quiste que afectan los maxilares humanos, es 10 veces más frecuente en el maxilar superior con respecto al inferior, más común en hombres que mujeres y se presenta con mayor prevalencia en la tercera década de la vida con un crecimiento lento. Estas lesiones pueden estar asociadas a un diente necrótico o con tratamiento de conducto inadecuado. En semejanza con el granuloma, el quiste puede o no estar infectado y se comporta de igual forma, como una reacción de defensa. Según (Torabinejad y Walton), la patogenia de los quiste periapicales no se comprende del todo, pero existen dos teorías que prevalecen, la de "degeneración" o también llamada "teoría de la deficiencia nutricional" y la de "cavidad de absceso" o "teoría del absceso". La teoría de degeneración o deficiencia nutricional, postula que, el crecimiento continuo del epitelio aleja a las células centrales de su fuente de nutrición, y en consecuencia éstas mueren, formándose la cavidad quística; pero esto no se ha podido confirmar. La otra teoría, afirma que el quiste se genera al formarse una cavidad de absceso en el tejido conjuntivo, y que la parte externa de éste se recubre por epitelio; pero esta teoría tampoco explica completamente porque se forman los quistes (Robbins, Cortan, Kumar, Collins, 6° edición). Nair, refiere que existen dos categorías de quistes periapicales, la primera es el llamado "quiste verdadero", en el cual la cavidad quística está completamente recubierta por epitelio (no hay comunicación con el conducto radicular); y la segunda es el

11

llamado "quiste en bahía o de bolsillo", en el cual se puede observa una comunicación con el conducto radicular. El desarrollo de los quistes verdaderos ha sido ampliamente discutido por diversos autores, se considera que éste es una secuela directa de un granuloma periapical (aunque no todos los granulomas degeneran en un quiste). Es importante saber que por razones inexplicables menos de un 10% de los quiste, son quistes verdaderos. Con respecto a los quistes verdaderos, se considera que su formación se realiza en tres fases. En la primera fase los restos epiteliales de Malassez proliferan, probablemente por la influencia de los factores de crecimiento, mediadores celulares y metabolitos que son liberados por diversas células. En la segunda fase, se comienza a delimitar la cavidad recubierta por epitelio que se piensa se forma por las dos teorías antes expuestas. Y una tercera fase, el quiste aumenta de tamaño o crece, aunque el mecanismo exacto no se conoce aún, pero se postula que es debido a un fenómeno de osmosis, ya que aumenta la presión interna de la cavidad y atrae leucocitos polimorfonucleares neutrófilos que producen extravasación de plasma hacia el interior (Grossman, 11ª ed). 3.4.

Características Clínicas: Siempre estará asociado a un

diente con pulpa necrótica, por lo que las pruebas de vitalidad serán

negativas

o

en

su

defecto

a

un

diente

tratado

endodónticamente. La palpación sobre apical puede ser negativa, pero en ocasiones se puede sentir una crepitación similar a cuando se aprieta una pelota de ping-pong.

12

El quiste no presenta síntomas vinculados con su desarrollo, excepto los que puedan aparecer en una infección crónica de los conductos. Sin embargo puede crecer hasta el punto tal que llega a ser una tumefacción evidente tanto para el odontólogo, como para el paciente. En algunas ocasiones la presión del quiste puede provocar el desplazamiento de los dientes vecinos, movilidad, y clínicamente se puede observar como las coronas se proyectan fuera de su posición normal en boca, radiográficamente los ápices se separan. Es importante saber que los quiste periapicales, pueden infectarse y presentar sintomatología propia de un absceso apical agudo, y posteriormente

fistulizarse

y

supurar

(Bazcones,Antonio,

1edición,1998).

3.5.

Bacteriología: un quiste puede o no estar infectado. Se han

aislado actinomices de quistes radiculares (Bazcones,Antonio, 1edición,1998).

13

3.6.

Características Radiográficas:

En la radiografía el quiste se observa como una zona radiolúcida redonda u ovoide. La lesión suele tener bordes bien delimitados que pueden ser corticados o no, cuando son corticados, la imagen radiopaca se continúa con la lámina dura. Presenta un diámetro variable, pudiendo ser de menos de 1cm. Sin embargo, si la lesión va aumentando de tamaño, es mucho mas probable que se trate de un quiste. Prácticamente todas las lesiones de mas de 2cm de diámetro son quistes. Se observa una amplia imagen radiolúcida de contornos precisos rodeada de una línea radiopaca, nítida de mayor densidad, asociada al diente con necrosis pulpar. Pero se repite de nuevo que tratar de hacer un diagnóstico clínico entre granuloma y quiste es casi imposible. Wood, refiere que si la lesión es muy grande, es más probable que sea un quiste y no un granuloma periapical (Caballero Maria, 2002). 3.7.

Características Histológicas: Se observa una capa de

epitelio escamoso estratificado, conteniendo restos necróticos, células inflamatorias, epiteliales y restos de colesterol, que son observados como numerosas hendiduras aciculares en la zona central del quiste. La literatura refiere que un 29% a 43% de los quistes presentan estos cristales de colesterol, y adjudican su presencia a la desintegración de los eritrocitos, linfocitos, células plasmáticas y/o macrófagos. (Torabinejad

y

Walton),

describen

que

generalmente

el

revestimiento suele ser incompleto, estar ulcerado y presenta células inflamatorias; que el líquido contenido es pálido y

14

eosinófilo; y que histológicamente el granuloma y el quiste son muy similares, pero la diferencia radica en la presencia de una cavidad recubierta de epitelio rellena de un material líquido o semisólido (Bazcones,Antonio, 1edición,1998).

3.8.

Diagnóstico: Realmente por lo general esta lesión es

asintomática, a menos que se asocie a una exacerbación aguda, o los signos y síntomas que se pueden encontrar, están más bien relacionados con el crecimiento del quiste, el cual causará movilidad dentaria, proyectará las coronas clínicas hacia otra posición y desviará las raíces radiográficamente (Grossman, 11ª ed). a.- Pruebas de vitalidad: - Negativas b.- Dolor espontáneo:

- Ausente

c.- Dolor a la palpación

- Ausente, pero en ocasiones se

sobre apical:

puede sentir una crepitación

d.- Dolor a la percusión: - Ausente o leve e.- Movilidad: f.- Afectación de los

- Ausente, depende del tamaño de la lesión - Ausente

15

tejidos blandos: g.- Radiográficamente:

- Imagen radiolúcida apical circunscrita, rodeada de una cortical ósea

3.9.

Tratamiento

Algunos autores sostienen, que mediante la conductoterapia el quiste periapical puede ser reabsorbido.

Ahora bien, el tratamiento mas adecuado, es la conductoterapia y junto con ella la remoción quirúrgica del quiste, mediante la técnica de Partch I (exéresis solamente del liquido), o Partch II (exéresis quirúrgica total del quiste con eliminación o no de la pieza dentaria). 4.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.-

El diagnóstico diferencial de una imagen radiolúcida relativamente bien definida a nivel del ápice de un diente desvitalizado incluye: 

Granuloma periapical.



Quiste periapical.



Cicatrices periapicales.



Defectos quirúrgicos.

El 10% de las probabilidades, corresponde a una cicatriz periapical o a un defecto quirúrgico.

16

Los antecedentes de apicectomía o del tratamiento endodóncico permiten identificar ambas posibilidades. De las posibilidades restantes, es sabido que no se puede diferenciar con certeza entre un granuloma y quiste periapical, solamente a través de la radiografía.

Sin embargo, aunque ambas lesiones pueden tener limites bien definidos existe mayor probabilidad de encontrar un fino borde hiperostósico radiopaco en los quistes. Además si se observa un aumento de tamaño en determinados intervalos de tiempo,

es

más probable que se trate de un quiste, principalmente si la lesión presenta

más

de

2cm.

de

diámetro

(Bazcones,Antonio,

1edición,1998).

5.

HIPOTESIS.-

La única diferenciación entre granuloma y quiste periapical es la histopatológica, respectivamente, esa es la forma por la cual se puede elegir el tratamiento adecuado después del diagnóstico definitivo.

MARCO PRÁCTICO.Se realizó un estudio histopatológico en 19 piezas dentarias extraídas, donde de la zona periapical presenta un diagnóstico previo de granuloma o quiste periapical, basados en la clínica y en el diagnóstico radiográfico, no pudiendo llegar a un diagnóstico final, sin antes realizar la exodoncia de la pieza y su posterior estudio histopatológico.

17

La recolección de las muestras, se la realizó de la siguiente manera:

MODO DE TRABAJO.-

1º

Recepción del paciente, cuyo motivo de consulta en

general es “quiero que me saquen mi diente (s), porque me esta doliendo, muy fuerte y como latido.”, (P.R. Odontalgia de piezas dentaria de carácter agudo y pulsátil), o por razones en la que la pieza ya no pueda ser tratada y el motivo de consulta del paciente haya sido otra.

2º

Se procede a la toma, de una radiografía periapical,

con técnica de bisectriz del lugar afectado y se dicta el diagnóstico radiográfico, ubicando zonas de radiolucidez en la zona periapical con o sin margen definido.

18

3º

Preparación del paciente, prequirúrgica, desinfección

de la zona a operar, anestesia local con lidocaína al 2% y epinefrina. Ya sea con técnica troncular para el dentario inferior, Spix (para molares, premolares e incisivos inferiores) bloqueo del nervio lingual y bucal largo, también técnica infiltrativa del nervio mentoniano para premolares e incisivos (solo en exodoncias anteriores).

Anestesia del nervio dentario posterior en la maxila (para molares), técnica infiltrativa, nervio dentario medio (raíz mesial del 1er molar superior, premolares maxilares) y técnica infiltrativa, nervio dentario anterior (incisivos centrales laterales y caninos maxilares), bloqueo del Nervio palatino anterior mediante técnica infiltrativa hacia el paladar (molares y premolares maxilares),

y

bloqueo

con

técnica

infiltrativa

del

nervio

nasopalatino (incisivos centrales, laterales y caninos maxilares).

19

4º

Se procede con la extracción propiamente dicha,

mediante los siguientes pasos: 

Sindesmotomía, desprendiendo el anillo de Colleker.



Luxación, mediante los elevadores.

20



Extracción propiamente

dicha,

con los

fórceps usando la siguiente técnica: o Prehensión, colocar el fórcep en la posición mas apical posible. o Impulsión, hacia apical del la pieza dentaria. o Luxación,

con

movimientos

basculantes o Rotación, solo en piezas anteriores con raíces rectas. o Tracción,

Extracción

propiamente

dicha.



Tratamiento del lecho quirúrgico, se hace el cureteado leve con la cuchareta de alveolo, “eliminando”, los restos de tejido granulomatoso o quístico.



Compresión y síntesis.

21

5º

Al tener la pieza dentaria ya extraída, colocamos la

misma en una solución de formol (1 ml.) y suero fisiológico (9 ml.), para fijar las piezas dentarias. Formol 1ml.

6º

+

Suero fisiológico 9 ml

Realizar el corte Histopatológico y observar las

diferencias en cada una de las muestras.

MATERIAL.Placas Radiográficas. Instrumental para cirugía: (Biopsia) Agujas cortas y largas. Anestésicos. Jeringa carpule. Sindesmótomo. Elevadores. Fórceps.

22

Curetas de alveolo. Hilo y agujas de sutura. Alcohol Yodado Frascos pequeños de vidrio estériles. Formol. Suero Fisiológico. Micrótomos. Batería de Tinción..... Porta Objetos. Cubre Objetos. Microscopio. Fotografías digitales. RESULTADOS.Descripción macroscópica: 16 piezas dentarias de diverso tipo, todas ellas presentan caries avanzadas, algunas con destrucción total de la corona y otras parcialmente fracturadas. CASO 1:

23

Diagnóstico Clínico

Pieza 15. Presencia de caries de 4º con

necrosis y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico macroscópico con tejido irregular café claro y en región periapical. Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria

24

Diagnóstico Histopatológico existe proliferación fibrosa con tejido de granulación que contiene neoformación de capilares y focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y polinuclear.

CASO 2: Diagnóstico Clínico Pieza 15 presencia de caries de 4º con gangrena

pulpar

y

proceso

periapical

crónico

¿Absceso?

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

25

Diagnóstico microscópico con tejido irregular café claro y en región periapical. Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria

Diagnóstico Histopatológico existe proliferación fibrosa con tejido de granulación que contiene neoformación de capilares y focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y polinuclear. CASO 3: Diagnóstico Clínico Pieza 35. presencia de caries de 4º con gangrena

pulpar

y

proceso

periapical

crónico

¿Absceso?

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

26

Diagnóstico microscópico con tejido irregular café claro y en región periapical. Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria.

Diagnóstico Histopatológico existe proliferación fibrosa con tejido de granulación que contiene neoformación de capilares y focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario y polinuclear. CASO 4: Diagnóstico Clínico Pieza 36 presencia de caries de 4º con necrosis

pulpar

y

proceso

periapical

crónico

¿Absceso?

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

27

Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria.

Diagnóstico

microscópico

existe

engrosamiento

fibroso

desflecado y perirradicular. Diagnóstico Histopatológico presentan proliferación fibroblástica con focos de infiltrado inflamatorio piogénico y fibrina.

CASO 5:

28

Diagnóstico Clínico Pieza 24 presencia de caries de 4º con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico

microscópico

existe

engrosamiento

fibroso

desflecado y perirradicular. Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria.

Diagnóstico Histopatológico presentan proliferación fibroblástica con focos de infiltrado inflamatorio piogénico y fibrina.

29

CASO 6: Diagnóstico Clínico Pieza 34 presencia de caries de 4º con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico

microscópico

existe

engrosamiento

fibroso

desflecado y perirradicular. Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria. Diagnóstico Histopatológico presentan proliferación fibroblástica con focos de infiltrado inflamatorio piogénico y fibrina.

30

CASO 7: Diagnóstico Clínico Pieza 46 presencia de caries de 4° con gangrena

pulpar

y

proceso

periapical

crónico

¿Absceso?

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico

microscópico

existe

engrosamiento

fibroso

desflecado y perirradicular. Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria.

31

Diagnóstico Histopatológico presentan proliferación fibroblástica con focos de infiltrado inflamatorio piogénico y fibrina.

CASO 8: Diagnóstico Clínico Pieza 47 presencia de caries de 4º con gangrena

pulpar

y

proceso

periapical

crónico

¿Absceso?

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico

microscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares

32

Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria.

Diagnóstico Histopatológico reacción

presentan

fibrosa

reactiva

perirradicular.

CASO 9: Diagnóstico Clínico Pieza 23 presencia de caries de 4º con gangrena

pulpar

y

proceso

periapical

crónico

¿Absceso?

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico

microscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares

33

Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria Diagnóstico Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva perirradicular.

CASO 10: Diagnóstico Clínico Pieza 36 con presencia de caries de 4º con gangrena

pulpar

y

proceso

periapical

crónico

¿Absceso?

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico

macroscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares

34

Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria.

Diagnóstico Histopatológico

presentan

reacción

fibrosa

reactiva

perirradicular.

CASO 11: Diagnóstico Clínico Pieza 43 presencia de caries de 4º con necrosis

pulpar

y

proceso

periapical

crónico

¿Absceso?

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

35

Diagnóstico

microscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria.

Diagnóstico Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva perirradicular.

CASO 12: Diagnóstico Clínico Pieza 18 presencia de caries de 4º con necrosis periapical

pulpar

y

proceso

crónico

¿Absceso?

36

¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico

microscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria. Diagnóstico Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva perirradicular.

CASO 13: Diagnóstico Clínico Pieza 33 presencia de caries de 4º con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

37

Diagnóstico

microscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria, de mayor tamaño y zona radiopaca definida, aparentemente es un quiste.

Diagnóstico Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva perirradicular. CASO 14: Diagnóstico Clínico Pieza 46. presencia de caries de 4º con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

38

Diagnóstico

microscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria.

Diagnóstico Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva perirradicular. CASO 15: Diagnóstico Clínico Pieza 15 presencia de caries de 4º con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

39

Diagnóstico

microscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria. Diagnóstico Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva perirradicular.

CASO 16: Diagnóstico Clínico Pieza 24 presencia de caries de 4º con necrosis/gangrena pulpar y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

40

Diagnóstico

microscópico

presentan

desflecamiento

perirradiculares Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria, de mayor tamaño y zona radiopaca definida, aparentemente es un quiste.

Diagnóstico Histopatológico presentan reacción fibrosa reactiva perirradicular.

CASO 17:

41

Diagnóstico Clínico Pieza 11 presencia de caries de 4º con proceso periapical crónico no supurativo ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico microscópico Fragmento de tejido bando cefé grisáceo y desflecado, adjunto a fragmento radicular de una pieza dentaria. Diagnostico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria muy bien delimitada.

Diagnóstico Histopatológico presenta fragmentos de tejido de granulación con neoformación capilar, mantos de exudado inflamatorio piogénico y depósitos de fibrina.

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CASO 18: Diagnóstico Clínico Pieza 12 presencia de caries de 4º y proceso periapical crónico ¿Absceso? ¿Granuloma? ¿Quiste? Periapical.

Diagnóstico microscópico Fragmento irregular de tejido blando café claro y mide 0.2 cm. con fragmento de diente adjunto Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice de la pieza dentaria muy bien delimitada.

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Diagnóstico Histopatológico presenta fragmentos de tejido de granulación con neoformación capilar, mantos de exudado inflamatorio piogénico y depósitos de fibrina.

*CASO 19: Diagnóstico Clínico Pieza 12 presencia de caries de 4º y proceso periapical

crónico

no

supurativo

¿Absceso?

¿Granuloma?

¿Quiste? Periapical. Diagnóstico microscópico Espécimen remitido consiste en un fragmento de tejido de color gris de forma irregular, consistencia blanda, que mide 1x0.6x0.3 cm. Diagnóstico Radiológico zona radiolúcida a nivel del ápice y tercio medio lateral de la pieza dentaria muy bien circunscrito.

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Diagnóstico Histopatológico Presenta tejido fibroconjuntivo con infiltrado

crónico

linfoplasmocitario,

reacción

fibroblástica

y

pequeños vasos congestivos.

*Cortesía Srtas. Verónica Mallo y Silvia Ríos

10. ANALISIS Y CONCLUSIONES. El único procedimiento para poder diagnosticar a certeza es el examen HISTOPATOLÓGICO.  Las diferencias histopatológicas en estas patologías son que el GRANULOMA PERIAPICAL presenta tejido de granulación con proliferación fibrosa, con neoformación capilar, focos de infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario

y

polinuclear.

Y

el

QUISTE

PERIAPICAL presenta revestimiento epitelial y una luz quística, a demás de tejido de granulación e infiltrado linfoplasmocitario.  No existe diferenciación radiológica entre Granuloma y Quiste periapical puesto que ambas patologías presentan una zona radiolúcida a nivel apical.

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 Pese a que en los casos 5, 17, 18 y 19 radiológicamente se vio una lesión periapical muy bien delimitada, que nos llevó a pensar en un quiste periapical, comprobamos que se trataba de un granuloma

periapical

a

través

del

estudio

histopatológico  De los 19 casos en estudio 6 son granuloma periapical bien formados y 13 son granulomas periapicales en desarrollo puesto que presentan proliferación fibrosa y en algunos casos infiltrado linfoplasmocitario. Lo que nos hace pensar que la patosis pulpoperiapical más frecuente en la “clínica Odontológica

UNIVALLE

LA

PAZ”

es

el

GRANULOMA PERIAPICAL. Puesto que no se encontró ningún caso de QUISTE PERIAPICAL.

11. RECOMENDACIONES.Dentro de la práctica de la Odontología, en la rama de cirugía, el profesional odontólogo, no debe subestimar a las lesiones periapicales,

ya que se desconoce el tipo de patología que

pudiese ser. Como se pudo apreciar en el trabajo realizado, en los casos en el que parece que existiese un Quiste periapical, el tratamiento se debería basar, en la exéresis mediante la técnica de Partchs I o II, sin embargo los estudios Histopatológicos demostraron que solo era un granuloma, pese a que existía una relimitación del borde radiográfico de la lesión. Si se hubiese seguido el tratamiento necesario para un Quiste y después con los resultados, comunicásemos al paciente de que solo se trataba de

46

una lesión de poco riesgo, y que no era necesaria la cirugía realizada, sino otro tipo de tratamiento, es posible que algunos pacientes entiendan este caso como mala praxis, y el profesional tendría que responder ante la justicia. Recomendación final, tratar en lo posible, de realizar los estudios radiográficos e histopatológicos, antes y después de realizar una extracción dentaria, eliminando así la incertidumbre de haber realizado un tratamiento incompleto en el paciente, buscando siempre mas bien, la culminación del tratamiento completamente y correctamente, con un diagnóstico certero.

6.

BIBLIOGRAFIA. 

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RADIOLOGIA

ORAL,

1º

ed.,

Impresiones Quality, La Paz – Bolivia, 2002. 

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Leeson, Paparo, TEXTO ATLAS HISTOLOGIA DE LEESON, 1º ed.

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Robbins, Cortan, Kumar, Collins, TEXTO PATOLOGÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL, 6° edición.

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