PROGRAM KENDALI MUTU PELAYANAN RADIOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU TAHUN 2018
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MUHAMMADIYAH SITI AMINAH NOMOR : 604/PER/IV.6.AU/IV/2018 TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN RADIOLOGI BAB VII PROGRAM MUTU PELAYANAN RADIOLOGI
PROGRAM KENDALI MUTU INSTALASI RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM UHAMMADIYAH SITI AMINAH BUMIAYU A. Pendahuluan Jaminan mutu (Quality Assurance) dan Kontrol Mutu (quality Control) pelayanan di bidang jasa kesehatan merupakan salah satu point yang terus diperbaharui oleh Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Siti Aminah. Kegiatan ini juga meliputi program jaminan dan kontrol mutu di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Siti Aminah. Sebagai bagian dari pelayanan Rumah Sakit, radiologi diharapkan dapat menjalankan program standarisasi yang telah diterapkan. Unit radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan pemeriksaan radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua pemeriksaan memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaan radiologi dipengaruhi oleh beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahap pre analitik, analitik, dan post analitik. Untuk menghasilkan hasil ekspertise yang valid baik secara imaging ataupun analisa hasil gambaran yang valid dan sesuai dengan standar, maka unit radiologi harus memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana dan prasarana, monitoring mutu dan hal lain yang mendukung output yang baik dari hasil pemeriksaan tersebut. B. Latar Belakang Dalam rangka Jaminan dan Kontrol Mutu (QA/QC) pelayanan unit radiologi maka diperlukan beberapa kegiatan yang dapat mendukung proses pelayanan radiologi yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan radiologi, kedepannya dapat dijadikan acuan untuk proses evaluasi perbaikan mutu pelayanan di radiologi. Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan program jaminan dan peningkatan mutu secara berkesinambungan sehingga dapat dilakukan evaluasi yang berkesinambungan pula (continuos improvement), guna kepentingan ke customer.
C. Tujuan Agar pengukuran mutu pelayanan radiologi di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Siti Aminah dapat terkendali dan terdata, maka perlu adanya program kontrol mutu sebagai panduan untuk peningkatan kualitas pelayanan Radiologi. D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan 1 Menetapkan indikator QC dan target Rapat internal untuk menetapkan indikator QC di dari masing-masing indikator yang Instalasi Radiologi sesuai SPM yang akan dinilai dan dievaluasi setiap bulan : Angka Reject Film < 2%
Menetapkan angka untuk target dari masing-masing indikator QC yang sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Menetapkan penanggung
jawab
untuk
mengumpulkan data Menetapkan penanggung jawab analisis data dan 2
3
pelaporan Melakukan pencatatan dan pelaporan Melakukan pencatatan bulanan dari indikator QC Melakukan analisis pencapaian indikator QC Angka reject film 2% Melakukan pelaporan bulanan pencapaian indikator Melakukan validasi metode tes
QC Mengumpulkan data reject foto perbulan dengan validasi metode testnya dengan text book1
4
Melakukan pengawasan harian hasil Pengumpulan data hasil pengawasan harian untuk pemeriksaan imejing
pengulangan foto Pengumpulan data hasil
survey harian untuk
kepuasan pelayanan radiologi Mendokumentasikan hasil pengawasan dan survey harian untuk pengulangan foto dan angka kepuasan pelayanan radiologi
5
Melakukan perbaikan cepat bila Membuat laporan kerusakan alat medis ke bagian ditemukan kekurangan
teknik medis supaya segera dilakukan perbaikan Mengevaluasi laporan kerusakan alat medis dan menentukan langkah-langkah yang dilakukan untuk
6
perbaikan dari kerusakan alat yang ditemukan Melakukan pendokumentasian hasil Mendokumentasikan hasil pencatatan dan pelaporan Angka Reject Film dan langkah-langkah Mendokumentasikan hasil data reject foto perbulan dengan validasi metode test dengan textbook Mendokumentasikan hasil data pengulangan foto perbulan dengan validasi metode test dengan textbook Mendokumentasikan hasil laporan kerusakan alat medis ke bagian Teknik Medis supaya segera dilakukan perbaikan Mendokumentasikan
langkah-langkah
perbaikan
cepat untuk mengatasi kerusakan alat E. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran: A. Cara melaksanakan kegiatan Dalam pelaksanaan kontrol mutu pelayanan di Instalasi Radiologi RS Nasional Diponegoro menggunakan metode siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action), PDSA merupakan suatu proses pemecahan masalah 4 langkah alur umum yang digunakan dalam pengendalian kualitas. B. Sasaran Umum 1. Ditetapkannya indikator QC pelayanan radiologi. 2. Tercapainya target indikator QC pelayanan radiologi yang sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM). 3. Tercatat dan terlaporkannya indikator-indikator QC pelayanan radiologi. 4. Hasil data reject foto dan pengulangan foto divalidasi dengan metode test book. 5. Hasil data survey harian terhadap pasien mengenai kepuasan pelayanan radiologi divalidasi dengan metode test book. 6. Hasil pengawasan harian pemeriksaan imaging dan pelayanannya. 7. Tercapainya langkah-langkah perbaikan untuk mengatasi kerusakan alat. 8. Terdokumentasi hasil-hasil pencatatan dan pelaporan dari angka reject film.dan angka kepuasan pasien terhadap pelayanan radiologi. C. Rincian Kegiatan, Sasaran dan Cara melaksanakan Kegiatan
Kegiatan Pokok
Sasaran Umum
Rincian Kegiatan
Sasaran
Cara melaksanakan
Menetapkan indikator
Ditetapkan
QC
Rapat
dan indikator
Internal Tersusun
QC menetapkan indikator indikator
target dari masing- pelayanan masing
kegiatan Pertemuan
QC Instalasi Radiologi
indikator Radiologi
dan
yang sesuai Standar target
QC untuk
pelayanan
mendiskusikan
Radiologi
dan
dari
menyepakati
Pelayanan Minimum masing-masing yang
akan
dinilai indikator
yang
dan dievaluasi setiap sesuai SPM bulan Menetapkan untuk
target
masing-masing indikator
QC
sesuai SPM
Menetapkan penanggung untuk
angka Ditetapkannya dari angka
Pertemuan
dari untuk
masing-masing yang indikator
mendiskusikan
QC dan
sebagai
target menyepakati
yang
harus
dicapai
sesuai
dengan SPM Ditetapkannya jawab penanggung
Pertemuan dan kesepakatan
pengumpulan jawab
data
pengumpulan data
untuk
masing-masing Menetapkan penanggung analisis pelaporan
data
indikator QC Ditetapkannya jawab penanggung dan jawab
kesepakatan untuk
menganalisa data
dan pelaporan dan Melakukan pencatatan Teregistrasinya
Melakukan
Tercatat
pencatatan dan
terlaporkannya
Pertemuan dan
bulanan dari indikator ketiga
Pencatatan pada
jenis
pelaporan : 1. Angka film
indikatorreject
QC
indikator
indikator
QC
pelayanan
QC indikator
pelayanan
pelaynan
radiologi
radiologi
QC
radiologi Melakukan
analisis Hasil
pencapaian indikator
analisis PDSA
pencapaian
indikator Melakukan pelaporan Laporan bulanan Pelaporan bulanan
pencapaian pencapaian
Melakukan validasi Untuk
indikator QC Mengumpulkan
metode tes
reject foto perbulan foto
mengetahui kevalidan
dari dengan
indikator data Hasil data reject
validasi validasi
metode tes yang metode testnya dengan testnya dipakai
Melakukan Pengawasan hasil
textbook
Hasil harian pengawasan
pemeriksaan harian
imejing
dengan
alur pelaporan Mencatat di
dengan form reject foto metode kalau ada foto dengan yang
textbook
direject
beserta penyebab
dari
reject
foto hasil
Pengumpulan data
Hasil data dari
tersebut Mencatat
hasil pengawasan
pengawasan
pengawasan
harian
harian
pengulangan foto
pengulangan
hasil harian untuk
pemeriksaan
sesuai
pengulangan foto
imejing supaya
foto
terkontrol setiap Melakukan perbaikan
hari Alat
yang Membuat laporan
bila trouble
Segera ada
Membuat
perbaikan alat
laporan
supaya tidak
kerusakan
medis supaya segera
mengganggub
medis
dilakukan perbaikan
pelayanan
mengisi
segera kerusakan alat medis
ditemukan
ada
perbaikan ke Bagian teknik
kekurangan
secepatnya
alat
dengan
perbaikan
form dan
pemasangan alat di bagian teknik Mengevaluasi laporan
Hasil evaluasi
medis Melakukan
kerusakan alat medis
laporan
evaluasi lapora
dan menentukan
kerusakan alat
kerusakan
langkah-langkah yang
medis dan
medis
dilakukan untuk
langkah-langkah
langkah-
perbaikan dari
perbaikan yang
langkah
kerusakan alat yang
dilakukan
perbaikan yang
ditemukan Mendokumentasikan
Terdokumentasi
file hasil pencatatan dan
hasil pencatatan
Melakukan
Memudahkan
pendokumentasian
pencarian
alat dang
dilakukan
hasil dan langkah- kontrol
dan pelaporan
langkah perbaikan
mutu pelaporan : Angka reject film pelayanan
dari angka reject
radiologi
film dan angka
apabila
koreksi hasil
diperlukan
bacaan dokter spesialis Mendokumentasikan
radiologi Terdokumentesi
Mengarsipkan
hasil data reject foto
hasil data reject
hasil data reject
perbulan dengan
foto dengan
foto
validasi metode test
validasi metodest
validasi metode
berdasarkan textbokk
berdasarkan
test berdasarkan
Mendokumentasikan
textbook Terdokumentasi
textbook Mengarsipkan
hasil laporan
hasil laporan
hasil
kerusakan alat medis
kerusakan alat
kerusakan
ke bagian teknik
medis
medis
dilakukan perbaikan Mendokumentasikan
Terdokumentasi
Mengarsipkan
langkah-langkah
langkah-langkah
data
perbaikan cepat untuk
perbaikan cepat
langlah
mengatasi kerusakan
untuk mengatasi
perbaikan cepat
alat
kerusakan alat
untuk mengatasi
dengan
laporan alat
medis supaya segera
langkah-
kerusakan alat
F. Jadwal Kegiatan
Bulan No. A
Kegiatan
1
Menetapkan program dan target dari masing-masing program yang sesuai SPM yang akan dinilai dan dievaluasi
1.
setiap bulan Rapat Interna untuk menetapkan indikator
2.
QC Instalasi Radiologi Menetapkan angka untuk
target
dari
masing-masing indikator 3.
QC
yang
sesuai SPM Menetapkan penanggung untuk
jawab
pengumpulan
data 4.
Menetapkan penanggung
jawab
analisis data dan data B.
pelaporan. Melakukan pencatatan data
1.
pelaporan : 1. Angka reject film Melakukan pencatatan bulanan dari indikator
2.
QC. Melakukan analisis
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
pencapaian indikator QC Pelayanan 3.
Radiologi Melakukan pelaporan bulanan
pencapaian
indikator
QC
C.
pelayanan Radiologi Melakukan validasi
1.
metode test Mengumpulkan
data
reject foto Perbulan dengan
validasi
berdasarkan textbook D.
Melakukan pengawasan harian hasil pemeriksaan imejing 1. Pengumpulan data hasil pengawasan harian untuk reject foto Melakukan
E.
perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan yang berhubungan dengan 1.
kualitas pelayanan Membuat laporan kerusakan alat medis ke bagian teknik medis supaya segera dilakukan perbaikan
2.
Mengevaluasi laporan kerusakan alat medis dan menentukan langkah-langkah yang dilakukan untuk perbaikan dan kerusakan alat yang F.
ditemukan Melakukan Pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan 1. Mendokumentasikan hasil pencatatan dan pelaporan : Angka reject film 2. Mendokumentasikan hasil data reject foto perbulan dengan validasi metode test berdasarkan textbook 3. Mendokumentasikan hasil laporan kerusakan alat medis ke bagian teknik medis supaya segera dilakukan perbaikan 4. Mendokumentasikan langkah-alangkah perbaikan cepat untuk mengatasi kerusakan alat
G.
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya
Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut. H.
Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Ditetapkan di
: Brebes
Pada tanggal
: April 2018
Direktur RSU Muhammadiyah Siti Aminah
dr. H. M. Chanifudin, MH. Kes NBM 788 134