Pps Rs Gabungan Final 5n154g

DAFTAR ISI Halaman

Daftar Isi……………………………………………………………………………………………………… …………………. 1. PPS Pokja PMKP (Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien) ………………………………… 2. PPS Pokja HPK (Hak Pasien Dan Keluarga) …………………………………………………………………. 3. PPS Pokja SKP (Sasaran Keselamatan Pasien) …………………………………………………………….. 4. PPS Pokja PPK (Pendidikan Pasien Dan Keluarga) ……………………………………………………… 5. PPS Pokja APK (Akses Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan) ……………………………… 6. PPS Pokja MDGs (Millenium Development Goal's) ……………………………………………………. 7. PPS Pokja AP (Asesmen Pasien) …………………………………………………………………………………. 8. PPS Pokja PP (Pelayanan Pasien) ………………………………………………………………………………. 9. PPS Pokja MKI (Manajemen Komunikasi Dan Informasi) …………………………………………… 10.PPS Pokja KPS (Kualifikasi Dan Pendidikan Staf) ……………………………………………………… 11.PPS Pokja MPO (Manajemen Dan Penggunaan Obat) …………………………………………………. 12.PPS Pokja PAB (Pelayanan Anestesi Dan Bedah) ………………………………………………………. 13.PPS Pokja TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan Dan Pengarahan) ………………………………… 14. PPS Pokja PPI (Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi) …………………………………………… 15.PPS Pokja MFK (Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan) ………………………………………….

1

2

8

1

2

2

3

4

6

7

8

9

9

1

1

1

1

| PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) AKREDITASI RSUD ULIN BANJARMASIN 2016

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PMKP No.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN PMKP. 1.( Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)

LANGKAH PEMENUHAN EP Data2 untuk bahas peningkatan Mutu dan pasien safety seyogyanya dilakukan sebulan sekali agar dapat dg mudah mengIndentifikasi penyimpangan2 yg terjadi.

2

PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)

Lengkapi dg kerangka acuannya

Melengkapi program dengan membuatkerangka acuan

Kerangka acuan disahkan oleh direktur

Februari 2016

WadirYanme ddibantuKabi dYanmeddan Ketua KMRKP

Telah selesai dibuat pada akhir bulan februari

3

( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan

Lengkapi dg kerangka acuannya

Melengkapi program dengan membuatkerangka

Kerangka acuan disahkan oleh direktur

Februari 2016

WadirYanme ddibantuKabi dYanmeddan

Telah selesai dibuat pada akhir bulan

1.

2

METODE PERBAIKAN Pertemuan/RapatRuti n

INDIKATOR PENCAPAIAN Terlaksanannyar apatrutinsetiapb ulandengandirek sidanpihakterkai t

WAKTU Setiapbul an


PENANGUN G JAWAB WadirYanMed dibantuKabid Yanmed

KETERANGAN Sudah dilaksanakan mulai dari bulan januari

No.

4

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN keselamatan pasien.) PMKP. 1.4.( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.)

LANGKAH PEMENUHAN EP

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

acuan Penyampaian Informasi dilakukan ke semua staf terutama para Kepala Unit Kerja/ pelayanan

1.

Rapat rutin dengan kepala unit kerja/pelayanan, champion.

2.

Ronde KMRKP


Rapat rutin dilakukan sejak bulan februari, berlanjut setiap bulan. Ronde dilaksanakan sejak bulan april

Rapat koordinasi sesuai jadwal yang ada pada program KMRKP

Setiap bulan terlaksan a sesuai jadwal


Sudah terlaksana sejak bulan februari

Buat Jadwal rapat koordinasi bahas data2 Mutu yg didapat dan patuhi pelaksanaan nya sesuai kebijakan yg ditentukan

6

( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.)

Materi pembahasan tsb diatas termasuk SKP.

7

PMKP. 1.5.( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.)

Lakukan pelatihan2 untuk semua Staf sesuai dg Program PMKP

Bintek PMKP

80% staf tersertifkasi bintek PMKP

Dua kali dalam setahun

WadirSDM, Diklit dan Hukum dibantuKabid Diklit

8

( Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.)

Masukkan dalam uraian tugas masing2 staf sbg kewajiban memenuhi jumlah jam pelatihan selama setahun bagi tiap petugas di RS terutama petugas tetap.

Koordinasi dengan Bidang SDM dan Bidang Keperawatan untuk penambahan uraian tugas supervisor sebagai champion

Dimasuk kan bulan april


9

PMKP. 2.( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses

Indikator yg terpilih digunakan untuk evaluasi dari proses Baru ataupun

PDCAPelayanan Lab

Seluruh supervisor telah mengikuti pelatihan PMKP dan di dalam uraian tugas supervisor termuat tupoksi sebagai champion PMKP Proses Re Design dilaksanakan oleh manajemen

Bulan JuliAgustus


2.

Sosialisasi sistem pelaporan indikator SKP Membuat SOP Pelaporan SKP Bulanan

februari

Setiap bulan

( Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.)

1.

KETERANGAN

Penyampaian Informasi dilakukan ke semua staf terutama para Kepala Unit Kerja/ pelayanan

5

3

Membuat penjadwalan rapat koordinasi

PENANGUN G JAWAB Ketua KMRKP

Pelaporan SKP sesuai SOP

1. 2.

Sosialis asiBula n April Membu at SOP Februar i



Terlaksana bintek pertama di bulan Maret bintek kedua dilaksanakan pada bulan Agustus

Pengelolaan sendiri alat laboratorium

No.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN sesuai prinsip peningkatan mutu. )

LANGKAH PEMENUHAN EP untuk Re Design.

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN dan pihak terkait

10

( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

Hasil Analisa data digunakan untuk mengukur proses yg sedang berjalan

PDCA PelayananLab

Ada perbaikan hasil datapada indikator terpilih

Juli


Analisa hasil data triwulan 1

11

PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.)

Lakukan Audit pre Implentasi dan bandingkan paska implementasi

Melaksanakan Audit pre Implentasi dan bandingkan paska implementasi

Minimal satu diagnosa dari masing-masing dilakukan audit

Bulan FebruariMaret 2016


Terlaksana tiga SMF direncanakan Audit SMF Sarafbulan Juli/Agustus

12

PMKP. 3.( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.)

Hasil penilaian diLaporkan kpd pimpinan dan pemilik RS

Laporan Berkala

Indikator terlapor ke pimpinan setiap bulan dan kepemilik setiap tahun

Desember


Laporan ke pimpinan setiap bulan

13

PMKP. 7.( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)

Identifikasi ME yg terjadi dan analisa Insiden yg terjadi

Mengidentifikasi dan menganalisa insiden ME yang terjadi

Ada hasil analisa ME

Setiap


Hasil analisis pada triwulan pertama sudah selesai dibulan april

14

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)

Identifikasi Discrepancy pra 1. dan post operasi yg terjadi dan analisa hasil nya 2.

15

( Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD.)

Identifikasi KTD serta lakukan analisa

16

PMKP. 8.( Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.)

Lakukan Identifikasi kejadian/ Insiden yg termasuk dg KNC Obat

4

Mengolah alur pelaporan pasien pre dan post operasi Menetapkan IBS sebagai pelapor data Identifikasi Discrepancy pra dan post operasi PDCA

Koordinasi dengan Instalasi Farmasi terkait laporan identifikasi KNC Obat

WAKTU

bulan


KETERANGAN

Adanya alur pelaporan pre dan post operasi dari IBS

Juli


Pelaporan discrepansi dilakukan oleh IBS sejak bulan april

Angka KTD sedasi moderat atau dalam dan Anaestesi yg terjadi menurun

SudahDila kukanMar et 2016


Evaluasi analisa data dilakukan pertriwulan

FMEA KNC Farmasi, pelaksanaan intervensi FMEA

April, Evaluasi intervensi bulan Juli



No.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP ( terutama) dan lanjutkan dg buat laporan KNC

METODE PERBAIKAN


17

( Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC.)

18

Lakukan analisa data agar dapat digunakan untuk mengurangi KNC.

Koordinasi dengan Instalasi Farmasi terkait analisis KNC Obat

FMEA KNC Farmasi, pelaksanaan intervensi FMEA

Juli


PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)

Tetapkan prioritas Area berdasarkan hasil notulen rapat para jajaran pimpinan RS dengan Dirut

Ditetapkannya 5 area terpilih

Mei


19

( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.)

Dokumentasikan bukti2 perbaikan2 yg dicapai serta tindak lanjut untuk mempertahankannya.

Rapat bersama dengan direksi dan seluruh unit di rs memilih prioritas area berdasarkan kriteria high volume, high risk dan high cost PDCA

Data indikator terdokumentasi dan mengalami perbaikan

Setiap Bulan


20

PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Hasil perbaikan ---) peningkatan yg ada ---) hasil PDSA

PDCA

Pimpinan rumah sakit menetapkan area perbaikan

Juli


21

( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Dokumentasikan perbaikan ----) contoh2 PDSA

PDCA

Data area perbaikan terdokumentasi

Agustus

22

PMKP.11.( Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.)

Hasil dr FMEA ---) dilakukan rancang Ulang

PDCA

Rancang ulang ditetapkan dan dilaksanakan pihak terkait

September

5

WAKTU



KETERANGAN

Area Terpilih: - ICU -IGD -OK - Ruang Syaraf -Farmasi

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA 6


STANDAR


METODE PERBAIKAN

HPK. 1. (Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.)

Meningkatkan pemahaman staf tentang pemberian informasi yang dapat disampaikan kepada keluarga atau pihak lain tentang hak istimewa pasien

Sosialisasi tentang General Consent di TPPRI

(Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.)

Meningkatkan pemahaman staf tentang kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien melalui sosialisasi pada staf terkait sehingga staf dapat menjelaskan tanggung jawabnya dalam melindungi hak pasien

Sosialisasi tentang hak dan kewajiban Pasien kepada staf diruangan

HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien.)

Meningkatkan pemahaman staf agar dapat melaksanakan proses pemberian pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien

Sosilaisasi tentang hak pasien ke arah pemenuhan nilai-nilai kepercayaan pasien kepada staf diruangan

HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.)

Melengkapi regulasi untuk merespon permintaan yang berkenaan dengan agama/ dukungan spiritual yang sesuai kebutuhan pasien, minimal untuk 6 besar agama yang ada di Indonesia

(Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya

Meningkatkan pemahaman staf untuk merespon keperluan dukungan agama dan spritual pasien

7


WAKTU

PENANGUNG JAWAB

KETERANGAN

Staf TPPRI dapat memahami tentang hak Istemewa Pasien Tersampaikannya hak istemewa pasien, kepada keluarga saat menerima informasi awal di TPPRI Semua staf Rg. Tulip di ruang Rawat Inap Tulip dapat memahami tentang Hak Pasien khususnya tentang kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien melalui sosialisasi pada staf terkait Semua staf Rg. Tulip di ruang Rawat Inap Tulip dapat memahami tentang Hak Pasien khususnya tentang pemenuhan nilai-nilai kepercayaan pasien

2-3 bulan

Direktur, Wadir SDM, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan

2-3 bulan


2-3 bulan


Membuat Mou dengan Instansi Luar (Depag) untuk kerjasama pemberian layanan Rohaniawan 6 agama

Terlaksananya Mou dengan Instansi Luar (Depag)

2-3 bulan


Koordinasi dengan PKRS dan bidang Hukum

Sosialisasi dan motivasi agar staf bisa memberikan dukungan pelayanan keagamaan/ spiritual

Semua staf Rg. Tulip Ruang Rawat Inap Tulip memahami dan mampu merespon keperluan dukungan agama dan spritual pasien

2-3 bulan


Koordinasi dengan PKRS


Koordinasi dengan Pokja PPK

berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.)

HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien )

Meningkatkan pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privacy pasien dan bukti kegiatan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien

Kebutuhan Privacy di ruangan Tulip sebagian terpenuhi yaitu dengan adanya sekat gorden di masing-masing ruang

Privacy pasien dapat terjaga dengan pembatasan Skat/ Gorden di setiap ruang bangsal/ Tulip

2-3 bulan

Direktur, Bag. Umum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan

(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien )

Melaksanakan anamnesis, pemeriksaan fisik, prosedur pengobatan/tindakan dan transportasi dengan memperhatikan privasi pasien

Dari survei sudah terpenuhi yaitu ketika pemerikasaan fisik, wawancara, prosedur pengobatan,tindakan dan transfortasi privacy sudah terpenuhi.

1 bulan

Direktur, Bag. Umum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan

HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )

Melaksanakan pengawasan dan pemberian identitas pada individu yang berada di unit unit pelayanan kelompok pasien yang tidak mampu melindungi diri sendiri

1 bulan

Direktur, Bid. Hukum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan

(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik )

Meningkatkan monitor terhadap lokasi terpencil atau terisolasi dengan monitor oleh petugas keamanan yang cukup atau monitor dengan pemasangan cctv

Telah terpasang CCTV dibeberapa titik rawan dan terpencil serta adanya penjagaan oleh security

2-3 bulan

Direktur, Bid. Hukum , Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan

HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak.)

Meningkatkan pemahaman staf agar memahami tanggungjawab nya dalam proses perlindungan

Penggunaan jam tamu perlu diteningkatkan , pengunjung dibatasi untuk membezuk ke ruangan, tersedia buku tamu di depan pintu masuk, demikian juga untuk penamu selain pasien misalnya ingin bertemu staf atau manajemen harus mengisi buku tamu dan menggunakan ID Card Perlu ada CCTV di setiap bagian terpencil untuk pengamanan dan menugaskan Securiti selalu jaga dan Ronda untuk pengawasan, memperketat penjagaan pintu masuk Sosialisasi tentang SPO kekerasan fisik

Privacy pasien dapat terjaga dengan terpasangnya selimut saat pemeriksaan dan transfortasi, tidak ada ada identitas pasien di ruang perawatan dan di tempat tidur pasien Tertibnya jam tamu dan pengawasan di pintu masuk jam bezuk

Seluruh Staf memahami tanggungjawab nya dalam proses perlindungan

1 bulan


8


HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.)

Melaksanakan regulasi tentang komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam pelayanan

Pelatihan dan sosialisasi tentang Komunikasi efektif untuk seluruh staf Rg. Tulip

(Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.)

Berikan diklat kepada staf tentang kebijakan, pedoman dan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan

sosialisasi /pelatihan tentang kebijakan, pedoman dan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan

HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.)

Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosa pasti serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien.

(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila

Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien.

9

Semua Satf Ruang Tulib dapat melakukan komunikasi efektif baik terhadap pasien, sesama petugas maupun dengan pengunjung/keluarga Semua staf Rg. Tulip Ruang Tulip dapat memahami dan menjalankan SPO untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan

6 bulan


Koordinasi dengan bidang Diklit

2-3 bulan

Direktur, Wadir SDM, Bid. Diklit, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan

Koordinasi dengan bidang Diklit

Sosialisasi dengan DPJP tentang pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosa pasti serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien.

semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form DPJP

2-3 bulan

Direktur, Wadir Yanmed, Bib. Yanmed, Bidang Keperawatan dan Kepala Unit Pelayanan

Koordinasi dengan Pokja PP

Mengecek kepada pasien/keluarga tentang pemahaman yang disampaikan dalam form DPJP


2-3 bulan




mereka memintanya.)

(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.)

Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang kapan akan bagaimana memberikan persetujuan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien.

Mengevaluasi ke pasien/kelaurga apakah telah memahami tentang Inform Consent

semua DPJP mampu memberikan penjelasan tentang semua point yang ada di form Inform Consent

2-3 bulan



(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.)

Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang hak mereka berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien.

Sosialisasi dengan Staf agar lebih Meningkatkan pemahaman pasien memilih atau menolak tindakan


2-3 bulan



10


HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.)

Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan siapa akan memberitahu hasil dari pelayanan dan pengobatan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien.

DPJP dapat memberikan penjelasan tentang point-point yang ada di form DPJP


2-3 bulan



(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan.)

Meningkatkan pemahaman pasien melalui pemberian penjelasan yang lengkap dan jelas tentang bagaimana dan siapa akan memberitahu hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan serta dokumentasikan pemberian penjelasan tersebut dalam RM pasien. Melaksanakan asesmen nyeri secara konsisten dan dokumentasikan hasil asesmen dalam RM pasien

DPJP dapat memberikan penjelasan tentang point-point yang ada di form DPJP

Seluruh pasien dapat memahami secara menyeluruh tentang penjelasan penyakit pasien yang dijelaskan oleh DPJP

1 bulan

Direktur, Wadir Yanmed


sosialisasi assesmen nyeri kepada staf Ruang Tulip

Terisinya dan terdokumentasi form asesmen nyeri dalam rekam medik pasien.

1 bulan

Direktur, PKMRS, keperawatan, Yan med

Koordinasi dengan Pokja PP dan PAB

(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.)

Meningkatkan pemahaman staf tentang manajemen nyeri melalui resosialisasi, supervisi dan monev terhadap pelaksanaan dari regulasi manajemen nyeri

sosialisasi manajemen nyeri dengan staf, kolaborasi dengan pokja PP dan PAB

Seluruh staf telah memahami tentang manajemen nyeri dan menerapkan dilapangan.

6 bulan

Direktur, YanMed, Keperawatan

Koordinasi dengan Pokja PP dan PAB

HPK. 2.5.(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.)

Lakukan asesmen pasien terminal dan dokumentasikan hasil asesmen dalam RM pasien

Meningkatkan pemahaman staf tentang assesmen pasien terminal

Terisinya assesmen pasien terminal dalam distatus rekam medik pasien.

6 bulan

Direktur, YanMed, Keperawatan, PKMRS


HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.)

11


(Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.)

Terapkan SPO asuhan pasien terminal dan dokumentasikan bukti penerapan dengan lengkap dalam status RM pasien

Meningkatkan pemahaman staf tentang pendokumentasian penerapan pasien terminal

Terisinya dokumentasi asuhan pasien terminal distatus rekam medik pasien sesuai dengan SPO

6 bulan

Direktur, YanMed, PKMRS

HPK. 4.(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.)

Meningkatkan pemahaman staf tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilainilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya melalui pelatihan dan sosialisasi tentang hak-hak pasien sehingga staf dapat menghormati nilai dan kepercayaan pasien dalam proses asuhan. Meningkatkan pemahaman staf melalui sosialisasi/ pelatihan yang menyeluruh dalam melindungi hak pasien dan keluarga

sosialisasi tentang pemahaman hak-hak pasien terhadap nilainilai kepercayaan

Semua staf Rg. Tulip telah memahami tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya

2-3 bulan


sosilaisasi dan motivasi staf untuk memberikan perlindungan hak pasien dan keluarga

Semua staf Rg. Tulip telah memahami secara menyeluruh tentang hak pasien dan keluarga

6 bulan


HPK. 5.(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami.)

Laksanakan pemberian informasi tentang hak dan tanggungjawab kepada setiap pasien , lengkapi dengan informasi tertulis

setiap pasien harus diberikan informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawabnya, leaf leat dibagi ke pasien

2-3 bulan


(Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami.)

Implementasikan penyediaan leaflet/ tempel pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien yang bisa diperoleh pasien setiap saat

leaflet sudah diberikan kepada keluarga saat pembuatan status

Semua staf Rg. Tulip telah memberikan informasi hak dan tanggungjawab kepada pasien beserta tanda tangan pasien/keluarga di form yang telah disediakan. Tersedianya tempat leafleet/ tempelan diTPPRI, di Resepsionis.

1 bulan


Koordinasi dengan pokja PPK

HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan

Lakukan proses inform concent sesuai regulasi yang ditetapkan dan dokumentasikan dengan lengkap bukti pemberian inform concent dalam RM

informed consent ratarata sudah bertanda tangan

Terisinya form Informed Consent disetiap status pasien.

2-3 bulan

Direktur, YanMed


(Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.)

12



rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.)

pasien

HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.)

Informasikan kepada semua pasien identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka.

proses penjelasan tentang DPJP harus lebih diMeningkatkan lagi

Seluruh staf rg. Tulip dapat memberikan informasi kepada pasien tentang identitas para dokter dan praktisi lain yang bertanggung jawab kepada mereka

3 bulan

Direktur, YanMed


( Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.)

Buat proses/ regulasi tentang menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien terkait tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya

melaksanakan hak pasien tentang second opinion jika pasien meminta pendapat yang lain untuk penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan.

Pasien dapat meminta pendapat dokter lain bila mereka perlukan

3 bulan

Direktur, YanMed, keperawatn


13


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) No.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN SKP.III.( Rumah sakit

14

LANGKAH PEMENUHAN EP Implementasikan

METODE PERBAIKAN 1.

Melakukan

INDIKATOR PENCAPAIAN 1. Seluruh unit

WAKTU Tanggal


PENANGUNG JAWAB Wakil direktur

KETERANGAN Untuk

mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert))

proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obatobat yang perlu diwaspadai sesuai regulasi yang ditetapkan

( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert))

Laksanakan penyimpanan obat elektrolit konstrat yang perlu diwaspadai sesuai panduan dan SPO

Memastikan penyimapanan obat elektrolit konstrat yang perlu diwaspadai sesuai panduan dan SPO

( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert))

Perbaiki Simpan elektroit konsesntrat pada area yang dibatasi ketat dan diberi label yang jelas

Membuat lemari dan pembatas warna merah (yang jelas) dan memberi label high alert elektrolit pekat

SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.)

Perbaiki Lengkapi sarana dan prasarana hand hygiene disetiap unit RS, pastikan program hand hygiene diterapkan dengan efektif

15

2.

1.

2.

sosialisasi ke seluruh unit pelayanan Melakukan monitoring evaluasi tentang pelabelan high alert,lokasi penyimpanan obat.

Menyediakan sarana dan prasarana hand hygiene dan memastikan cairannya terisi Meningkatkan sosialisasi keseluruh

pelayanan sdh mengetahui tentang obat higt alert baik pelabelan maupun penyimpanann ya 2. Melakukan survey kesemua unit pelayanan untuk memastikan pelaksanaan hasil sosialisasi diterapkan. 100% Semua obat elektrolit konsentrat tersimpan sesuai dengan spo 100%

13 – 27 Juni 2016

pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi

mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obatobatan high alert

Tanggal 13 – 27 Juni 2016

Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta Farmasi

Untuk mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obatobatan high alert

Semua obat elektrolit pekat 100% sudah tersimpan dengan batas jelas serta 100% sudah terlabeli



Untuk mengetahui kepatuhan tentang tata kelola obatobatan high alert



Untuk mengetahui kepatuhan dan ketaatan nakes serta pengunjung RS untuk melakaukan hand higine

1.

2.

Seluruh titik sudah tersedia sarana hand hygiene dan ada evaluasi isi cairan hand hygiene Seluruh nakes dan pengunjung


nakes serta seluruh pengunjung RS SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.)

Perbaiki Sosialisasikan pedoman dan prosedur kepada staf dan dan edukasi staf untuk dapat melaksanakan nya

1.

2.

3.

Membuat daftar obatobat yang menimbulkan risko jatuh Membuat workshop tentang penilaian dan pengisian pasien risiko jatuh dengan sasaran seluruh staf Monitoring pelaksanaan pengisian assesment risiko jatuh di rekam medik

( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.)

Perbaiki Laksanakan langkah langkah pengurangan risiko jatuh pada pasien dan dokumentasikan bukti penerapan dalam RM pasien

Membuat parameter tentang langkahlangkah pengurangan riisiko jatuh dan di tulis dalam catatan petugas nakes di RM


Perbaiki Lakukan monitoring terhadap hasil dari langkah-langkah tindakan pencegahan risiko jatuh dan dokumentasikan bukti monitoring dalam RM pasien

Melaksanakan monitoring sesuai spo/ format semua tindakan yang dilakukan oleh nakes untuk pencegahan risiko jatuh

16

mengetahui dan melakukan cara hand higiene 1. Ada nya daftar obat yang menimbulkan risiko jatuh 2. Terlaksana nya workhshop tentang penilaian dan pengisian pasien risiko jatuh 100% staf melksanakann ya 3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan assesment risiko jatuh di rekam medik Tersedianya parameter pengurangan risiko jatuh dan di catat setiap langkah yang dilakukan 100%

Pasien dengan adanya risko jatuh semua termonitoring 100% dan tercatat dalam dokumen pasien (rekam medik)


Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan serta farmasi

Untuk terlaksananya pengetahuan, pengisian assesment risiko jatuh di seluruh pasien









17

Perbaiki Lengkapi regulasi (kebijakan/ panduan/ SPO) tentang pencegahan risiko jatuh

Membuat kebijakan , mebuat spo tentang pencegahan risko jatuh

Ada kebijakan, Ada SPO dan diketahui seluruh nakes





PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PPK No. 1

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN PPK.2. (Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan

18

LANGKAH PEMENUHAN EP Lakukan asesmen kebutuhan edukasi kepada semua pasien

METODE PERBAIKAN Meningkatkan sosialisasi kepada pemberi pelayanan

INDIKATOR PENCAPAIAN Semua pasien dan keluarga sudah dilakukan

WAKTU Juni s/d Nopember 2016


PENANGUNG JAWAB Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid

KETERANGAN

dicatat di rekam medisnya.)

dan keluarga

2

(Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.)

Laksanakan pencatatan asesmen kebutuhan pendidikan di RM setiap pasien

3

PPK. 2.1. (Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga.)

Dokumentasikan semua temuan asesmen dalam RM pasien

4

PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.)

Berikan edukasi dengan optimal tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi dengan lengkap dalam RM pasien

19

pasien dan keluarga untuk meningkatkan pelaksanaan assesment kebutuhan pasien dan keluarga serta mencatatnya di rekam medis. Melakukan sosialisasi kepada pemberi pelayanan pasien dan keluarga untuk meningkatkan pelaksanaan pencatatan di rekam medis tentang assesmen edukasi. Melakukan sosialisasi kepada pemberi pelayanan pasien dan keluarga untuk mendokumentasikan semua temuan asesmen dalam RM pasien Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada petugas farmasi untuk memberikan edukasi dengan optimal tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi dengan

asesmen kebutuhan edukasi dan dicatat di form assesment rekam medisnya

Diklit, Kabid Keperawatan

Dilakukannya pencatatan assesmen edukasi di Rekam Medik pada setiap pasien.

Juni s/d Nopember 2016

Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Keperawatan

Semua temuan assesmen kebutuhan edukasi didokumentasikan di dalam rekam medic pasien.


Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Keperawatan

Telah dilakukan edukasi tentang penggunaan seluruh obatobatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan dan dokumentasikan bukti edukasi


Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Penunjang Medik, Kepala Isntalasi Farmasi


lengkap pasien

5 ( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topiktopik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.)

dalam

RM

dengan lengkap dalam RM pasien.

Berikan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang diet dan nutrisi yang benar sesuai kebutuhan, dan bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien.

Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada petugas gizi.

Telah dilakukan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang diet dan nutrisi yang benar sesuai kebutuhan, dan bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan lengkap dalam RM pasien.


Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Penunjang Medik, Kepala Isntalasi Gizi

6

( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topiktopik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.)

Berikan edukasi kepada semua pasien dan keluarga tentang manajemen nyeri sesuai kebutuhan dan dokumentasikan dengan lengkap dalam RM pasien.

Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada paramedic/dokter/petu gas anstesi.

Semua pasien dan keluarga sudah dilakukan edukasi tentang manajemen nyeri sesuai kebutuhan dan dokumentasikan dengan lengkap dalam RM pasien.


Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, dan Kabid Keperawatan

7

PPK.5.( Metode pendidikan mempertimbangkan nilainilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran.)

Lengkapi materi edukasi tertulis sesuai dengan kebutuhan pasien dan perkuat pemberian edukasi dengan pemberian materi edukasi

Koordinasi PKRS penyedian edukasi

Tersedianya materi edukasi di semua unit pelayan an sesuai dengan kebutuhan pasien dan perkuat pemberian


Wadir SDM dibantu oleh Kabid Hukum, Humas dan Informasi, Kepala Instalasi PKRS

20

dengan tentang materi


edukasi dengan pemberian materi edukasi tertulis pada pasien

tertulis pada pasien 8

PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.)

9

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.)

10

( Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.)

21

Laksanakan edukasi koloboratif pada pasien yang membutuhkannya

Tingkatkan kompetensi tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Alokasikan waktu yg cukup untuk memberikan edukasi

Melakukan koordinasi dan sosialisai kepada semua profesi pemberi pelayanan

Dilaksanakannya edukasi koloboratif pada pasien yang membutuhkannya


Melakukan koordinasi dengan Bidang Diklit untuk meningkatkan kompetensi tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan.

Sudah meningkatnya kompetensi semua tenaga kesehatan yang memberikan pendidikan sehingga memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. Semua petugas pemberi pelayanan mengalokasikan waktu yg cukup untuk memberikan edukasi.


Melakukan koordinasi dan sosialisasi kepada pemberi pelayanan untuk mengalokasikan waktu yg cukup untuk memberikan edukasi



Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, Kabid Penunjang Medik dan Kabid Keperawatan Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM dan Kabid Diklit.

Wadir SDM dibantu oleh Kabid SDM, Kabid Diklit, Kabid Pelayanan Medik, Kabid Penunjang Medik dan Kabid Keperawatan

PROGRAM PERBAIKAN STRATEGI POKJA APK No

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

22


METODE PERBAIKAN


WAKTU


PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN

APK.1.1.(Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 1

(Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan.) 2

3

4

APK.1.1.1.( Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.) APK.1.1.2.( Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses isi sebagai pasien rawat inap. )

23

Perbaiki untuk menahan pasien untuk observasi.

1.

Mempelajari regulasi Semua pasien-pasien yang telah tersedia untuk keperluan dengan unit terkait observasi dapat tentang menahan ditahan sesuai pasien untuk keperluan dengan SPO yang observasi sudah ada (100%) 2. Menyempurnakan regulasi tersebut 3. Resosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait dengan menahan pasien ke unit terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Agar petugas isi 1. Pelajari kembali tentang Semua pasien yang saat memberikan formulir general akan dirawat inap penjelasan tentang concent dan SPO sudah mendapatkan substansi general terhadap pasien yang informed consent consent dengan akan dirawat inap oleh petugas TPPRI lengkap sesuai 2. Bila belum sempurna (100%) standar agar disempurnakan 3. Lakukan resosialisasi tentang informed concent dan SPO terhadap petugas isi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Lengkapi dengan Mebuat program 1. Adanya bahan program,tor ,bahan pelatihan tentang materi ajar ajar,dan bukti kebutuhan darurat, 2. Absensi kehadiran pelatihannya. mendesak atau segera peserta pelatihan (triage) 3. Semua petugas triage memiliki sertifikat (100%) Agar semua pasien Lakukan resosialisasi Telah dilakukan poli atau IGD tentang kebutuhan resosialisasi pada dilengkapi dengan pelayanan yang harus petugas dan kebutuhan terdokumentasi di terdokumentasi 100% pelayanannya,saat summary list untuk pasien akhir asesmen poli dan catatan medis IGD untuk pasien IGD

JuniNovember 2016

Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang keperawatan

Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang keperluan observasi oleh Kepala Bidang Keperawatan

JuniNovember 2016

Wakil Direktur Umum dan Keuangan dibantu Kepala Bagian Umum

Untuk mengetahui tingkat kepatuhan informed consent dengan cara observasi kepala instalasi rekam medik

Maret 2016

Wakil Direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu Kepala Bidang Diklit

Untuk meningkatkan kualitas SDM melalui program Diklit oleh Kepala Bidang Diklit

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan petugas tentang pendokumentasian kebutuhan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan


5

6

7

8

APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. )

Agar pemberian informasi alasan penundaan diberikan dengan lengkap.

(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. )

Lengkapi 1. dokumentasi pemberian informasi tentang penundaan pelayanan di rekam medis. 2.

APK.1.2.( Pada isi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. )

buat bukti 1. penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan dan hasil yang diharapkan. 2.

( Pada isi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. )

Lengkapi penjelasan 1. informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya. 2.

24

1.

2.

Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait tentang penundaan pelayanan Resosialisasi tentang regulasi penundaan pelayanan terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait tentang penundaan pelayanan Resosialisasi tentang regulasi penundaan pelayanan terkait dilengkapi dengan undangan, absensi dan notulen Pelajari kembali tentang formulir general concent dan SPO terhadap pasien yang akan dirawat inap Lakukan resosialisasi tentang general concent dan SPO terhadap petugas isi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen Pelajari kembali tentang formulir general concent dan SPO terhadap pasien yang akan dirawat inap Lakukan resosialisasi tentang general concent dan SPO terhadap petugas isi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen

Semua pasien yang mendapat penundaan pelayanan sudah mendapatkan informasi

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang pemberian informasi penundaan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan

Semua pasien yang mendapat penundaan pelayanan sudah mendapatkan informasi dan terdokumentasi di status rekam medis pada formulir informasi dan edukasi (100%)

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang pemberian informasi penundaan pelayanan oleh Kepala Bidang Keperawatan

Semua pasien yang akan dirawat inap sudah mendapatkan form general consent oleh petugas TPPRI beserta penjelasannya (100%)

JuniNovember 2016



Semua pasien yang akan dirawat inap sudah mendapatkan form general consent oleh petugas TPPRI beserta penjelasannyatentang biaya (100%)

JuniNovember 2016




9

10

11

12

13

( Pada isi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. )

Agar diberikan penjelasan yang cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan .

Lakukan resosialisasi tentang informed concent dan SPO terhadap petugas isi dilengkapi dengan undangan, absen dan notulen

APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) (Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. )

Lengkapi dengan bukti keikutsertaan staf dalam pembuatan kriteria tersebut.

Melakukan rapat koordinasi kriteria transfer pasien oleh IGD, Intensive Care, IBS, IRJA dan IRNA

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. )

Agar pada rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit intensif dilengkapi dengan bukti-bukti yang memenuhi kriteria tersebut. Agar pada rekam medis pasien yang keluar dari unit intensif dilengkapi dengan bukti-bukti yang tidak memenuhi kriteria tersebut.

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. )

25

Lengkapi dengan 1. program,tor ,bahan ajar,peserta dan bukti pelatihannya. 2.

Mebuat program pelatihan transfer pasien Sosialisasi hasil pelatihan Simulasi

Semua pasien/keluarga yang akan dirawat inap sudah mendapatkan informed consent oleh petugas TPPRI dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga untuk validasi telah diberikan informasi/keluarga telah membuat suatu keputusan(100%) Semua peserta rapat menyetujui hasil keputusan rapat dan di buktikan dengan absensi kehadiran

Mengadakan pelatihan transfer pasien 50 orang (loper, perawat, dokter) 3. 2. Adanya bahan materi ajar 3. Absensi kehadiran peserta pelatihan Resosialisasi SPO kriteria Semua status rekam pasien masuk perawatan medik terisi sesuai intensif pada dokter dan kriteria pasien masuk perawat ke unit intensif ditulis oleh DPJP dilembar PT dan formulir transfer pasien Resosialisasi SPO kriteria pasien keluar perawatan intensif pada dokter dan perawat

1.

Semua status rekam medik terisi tidak sesuai kriteria pasien keluar ke unit intensif ditulis oleh DPJP dilembar PT dan formulir transfer pasien

JuniNovember 2016



Juli 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Keperawatan

JuniNovember 2016

Wakil Direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu Kepala Bidang Diklit

Untuk meningkatkan kualitas SDM melalui program Diklit oleh Kepala Bidang Diklit

Juli 2016

Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu kepala bidang pelayanan medik

Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik

Juli 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan tentang transfer pasien oleh Kepala Bidang Pelayanan Medik


14

15

16

APK.2.(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)

Agar kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana meliputi seluruh fase pelayanan pasien.

Resosialisasi SPO pengisian PT oleh semua penyedia pelayanan pemberi asuhan

Semua status rekam medik terisi secara berkesinambungan oleh Profesional Pemberi Asuhan

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir PT oleh DPJP dan semua Profesional Pemberi Asuhan

(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)

Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien dan didokumentasikan .

Resosialisasi SPO pengisian formulir edukasi dan informasi terintegrasi oleh semua penyedia pelayanan pemberi asuhan

Semua formulir informasi dan edukasi terintegrasi terisi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir edukasi dan informasi terintegrasi oleh DPJP dan semua Profesional Pemberi Asuhan

APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien. )

Agar dokumen rencana pelayanan dilengkapi secara konsisten dan ditulis SOAP.

Resosialisasi SPO penulisan SOAP pada DPJP dan Profesional Pemberi Asuhan lainnya

Semua PT terisi dengan format SOAP

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir PT dengan format SOAP oleh DPJP dan semua profesional pemberi asuhan

APK.3.( Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien.)

Lengkapi dokumentasi perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien lebih awal dengan mengikut sertakan keluarga.

Resosialisasi SPO discharge planning dan SPO merujuk pasien keluar rumah sakit pada perawat

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir discharge planning oleh perawat dalam waktu 1x48 jam setelah pasien diterima

APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. )

Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi untuk tindak lanjut.

Resosialisasi SPO pengisian resume pasien pulang DPJP

Semua perencanaan rujukan diinformasikan dan didokumentasikan di formulir discharge planning dan ditanda tangani oleh pasien/keluarga sebagai persetujuan Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap dan ditandatangani oleh DPJP

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP

17

18

26


APK.3.2.1.( Resume pasien pulang lengkap.)

Agar semua pasien yang pulang, instruksi medika mentosa ditulis dosis dan rute pemberian obat.


( Resume pasien pulang lengkap.)

Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi untuk tindak lanjut.


APK.3.3.(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

Agar identifikasi pelayanan lanjutan pasien rawat jalan didokumentasi dengan lengkap.

Resosialisasi SPO Summary List Rawat Jalan oleh DPJP

19

20

21

27

Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap termasuk instruksi medika mentosa dan ditandatangani oleh DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang terisi lengkap dengan instruksi untuk tindak lanjut dan ditandatangani oleh DPJP Semua summary list rawat jalan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit

JuniNovember 2016



JuniNovember 2016



JuniDesember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian summary list rawat jalan oleh DPJP


22

23

24

(Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

Agar semua resume rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap .

Resosialisasi SPO Summary List Rawat Jalan kepada DPJP

APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)

Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi kapan kembali untuk tindak lanjut.


(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)

Perbaiki instruksi tindak lanjut mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.


(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.)

Lengkapi semua resume rekam medik dengan instruksi berkenaan dengan kondisi pasien.


25

28

Semua summary list rawat jalan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk instruksi tidak lanjut dan ditandatangani oleh DPJP

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian summary list rawat jalan oleh DPJP

JuniNovember 2016



Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk instruksi pelayanan mendesak dan ditandatangani oleh DPJP Semua resume pelayanan medis pasien pulang tersisi lengkap termasuk dengan instruksi berkenaan dengan kondisi pasien dan ditandatangani oleh DPJP

JuniNovember 2016



JuniNovember 2016




26

APK.3.5.(Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. )

Perbaiki regulasi spo untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis.

1. 2. 3.

Pelajari regulasi Perbaiki regulasi SPO Resosialisasi SPO Penolakan/Penghentia n Pengobatan

Semua penolakan/penghenti an pengobatan terdokumentasi di status rekam medik (RM13.2)

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan pengisian formulir penghentian/penol akan pengobatan setelah mendapat edukasi dan informasi oleh DPJP

(Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. )

Lengkapi dengan bukti pemberitahuan ke dokter keluarga.

1. 2. 3.

Pelajari regulasi Perbaiki regulasi SPO Resosialisasi SPO Penolakan/Penghentia n Pengobatan

Semua penolakan/penghenti an pengobatan terdokumentasi di status rekam medik (RM13.2) dan resume medik pasien pulang terisi lengkap untuk tembusan ke dokter keluarga

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO penolakan/penghe ntian pengobatan dan pengisian resume pelayanan media pasien pulang oleh DPJP

APK.4.3.(Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasien.)

Perbaiki pelaksanaan dan dokumentasi monitoring pasien selama proses rujukan.

1. 2.

Pelajari regulasi Membuat formulir monitoring selama proses transfer oleh instalasi ambulan

Semua pasien yang dirujuk termonitor dan terdokumentasi di formulir monitor selama transfer

JuniNovember 2016


APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. )

Lengkapi dengan catatan drekam medis pasien tentang hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan regulasi RS.

Resosialisasi SPO resume pelayanan medik pasien pulang yang mana pada rangkap kedua digunakan untuk dokumentasi rujukan oleh DPJP

Semua pasien yang dirujuk mendapat rangkap kedua resume pelayanan medik pasien pulang

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO monitoring melalui observasi oleh Kepala Instalasi Ambulan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO pemulangan pasien dan SPO pengisian resume medik pasien pulang oleh DPJP

27

28

29

29


(Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. )

Sempurnakan dokumentasi di rekam medis tentang alasan rujukan.

1. 2.

Pelajari regulasi Resosialisasi SPO resume medik pasien pulang dan SPO pemulangan pasien

Semua resume medik pasien pulang yang dirujuk terdokumentasi tentang alasan rujukan

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO pemulangan pasien dan SPO pengisian resume medik pasien pulang oleh DPJP


Lengkapi rekam medis pasien yang dirujuk dengan mencatat kondisi khusus sehubungan dengan rujukan.

1.

Pelajari SPO transfer pasien antar RS Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan Sosialisasi

Semua pasien yang dirujuk diasesmen dan didokumentasi di formulir asesmen kebutuhan ambulan

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan SPO merujuk pasien antar RS oleh Kepala Instalasi Ambulan

Agar direkam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama rujukan.

1.

Pelajari SPO transfer pasien antar RS Membuat formulir monitoring pasien selama transfer Sosialisasi

Semua formulir monitoring selama transfer untuk pasien yang dirujuk tercata terlampir di status rekam medik

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer oleh Kepala Instalasi Ambulan

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.)

Lengkapi penilaian kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pelayanan yang lain.

1.


Semua formulir asesmen kebutuhan ambulan untuk pasien yang akan dirujuk terlampir di status rekam medik

JuniNovember 2016


(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.)

Agar transportasi disediakan disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan dokumentasikan


Tersedia transportasi sesuai kebutuhan pasien dan terdokumentasi

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer oleh Kepala Instalasi Ambulan Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian formulir monitoring selama transfer kebutuhan jenis ambulan oleh Kepala Instalasi Ambulan

30

31

32

33

34


30

2. 3.

2. 3.

2. 3. 1. 2. 3.


35

36


Lengkapi dengan dokumentasi pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan secara lengkap.

1.


Agar pelayanan transportasi dengan kontrak dilengkapi bukti dokumentasi kualitas dan keamanan transportasi .

1.

31

2.

2. 3.

Pelajari regulasi dan SPO Pemeliharaan ambulan Buat cek list pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan ambulan Pelajari SPO transfer pasien antar RS Membuat formulir asesmen kebutuhan ambulan Kerjasama dengan pihak ke-3 untuk ketersediaan ambulan

Semua jenis ambulan termonitor berkala dalam dokumentasi khusus instalasi ambulan

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui kesiapan segera ambulan sesuai kriteria pasien rujukan oleh Kepala Instalasi Ambulan

Mengupayakan Muo dengan pihak ke-3 terkait ketersediaan ambulan

JuniNovember 2016


Untuk mengetahui tingkat kepatuhan penerapan pengisian asesmen ambulan disesuaikan dengan kriteria pasien rujukan terhadap ketersediaan ambulan oleh Kepala Instalasi Ambulan


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS MDGs. I IBU DAN BAYI (PONEK) No. 1

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri

32

LANGKAH PEMENUHAN EP Lengkapi kebutuhan sarana dan prasarana, fasilitas alat serta

METODE PERBAIKAN Membuat pemenuhan untuk di IGD

usulan tenaga kepada

INDIKATOR PENCAPAIAN Terpenuhinya tenaga kebidanan untuk memenuhi kebutuhan

WAKTU Tanggal6Juni 2016 – Agustus


PENANGUN G JAWAB Wadir SDM bersama bidangt

KETERANGAN Tanggal 2016 dimulai

6juni telah

Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu).

SDM di IGD sesuai dengan standar pelayanan PONEK dan masukkan pembiayaan dalam RKA rumah sakit

management

Melaksanakan koordinasi dengan kepala ruang IGD guna membuat usulan sarana dan prasarana berupa: 

 

    

Infant warmer or include T-Piece ResusitaTor Set resusitasibayi (laringos-kop, ETT) Incubator mobile NST Set partus Set vakumekstraksi Set laserasieksploras .

Membuatsurat usulan kepada management/ Direktur RSUD Ulin untuk Penyusunan RKA sehubungan dengan program PONEK

33

3 shif jaga PONEK minimal 6 orang di IGD

Tersedianya sarana dan prasarana yang diperlukan sesuai dengan standart peralatan RS PONEK

RKA PONEK masuk pada daftar perubahan usul ananggaran RS

2016

Sarana diharapkan telah disediakan pada awal September 2016

PONEK sudah masuk pada anggaran perbaikan Oktober 2016


erkait

Wadir Umum dan keuangan.

Wadir umum dan keuangan.

rekrutment tenaga BLUD RSUD Ulin Termasuk tenaga kebidanan di IGD

Melaksanakan rapat koordinasi dengan kepala IGD pada bulan maret 2016 guna mengusulkan kelengkapan sarana dan prasarana

Usulan RKA telah diserahkan kepada management pada mei 2016

2

Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap program kerja Tim PONEK dan buat laporan rutin kegiatan TIM PONEK ke Direktur RS yang meliputi pelaksanaan dari program PONEK dan laporan hasil pengumpulan data indikator PONEK

Melakukan monitoring danevaluasikerja Tim PONEK bekerjasama dengan unit terkait

Monitoring dilakukan setiap 3 bulan sekali dan evaluasi setiap akhir tahun.

Membuat laporan tiap bulan tentang kegiatan program PONEKdan indicator PONEK kepada direktur

Seluruh program PONEK beserta indicator dapat terdokumentasi dengan baik dan kegiatan dapat diketahui oleh direktur RSUD Ulin

Menyusun laporan terpadu seluruh unit kerja yang berhubungan dengan tim PONEK

Tersusunnya laporanterpadu TIM PONEK tahun2016

1 Januari 2016 –31 Desember 2016

1 Januari 2016 s/d 31 Desember 2016

Ketua TIM PONEK besertaKaIns talasiterkait

Ketua PONEK

TIM

1 Januari 2017 TIM PONEK

NO

1.

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN SMDGs.III (Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS)

34

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR PEMENUHAN EP PENCAPAIAN Melaksanakan pertemuan dengan TIM DOTS, SMF Paru, Bagian Umum dan Keuangan, Bagian Penunjang, Bagian Yanmed dan Bagian Keperawatan sebagai dukungan pihak manajemen dlam pelayanan DOTS TB

Melaksanakan pertemuan 1. dengan TIM DOTS, SMF Paru, Bagian Umum dan Keuangan, Bagian Penunjang, Bagian 2. Yanmed dan Bagian Keperawatan untuk membahas peningkatan sarana dan prasarana serta anggaran/pembiayaan program kerja

tersedianya sarana prasarana TB DOTS sesuai dengan standar tersedianya ruang rawat inap isolasi TB dan MDR sesuai dengan standar

WAKTU

PENANGGUNG JAWAB

Bulan Juli sampai Nopember 2016

Wadir Medik dan Perawatan, Wadir Umum dan Keuangan, Wadir SDM, Hukum dan Diklit


KETERANGAN

sesuai standar 2.

3.

No

1

(Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS)

(Rumah Sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS)

STANDART/ELEMEN PENILAIAN SMDGs.II. (Rumah Sakit melaksanakan Penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan Pedoman Rujukan ODHA

35

membuat laporan program TB DOTS

Laksanakan program Diklat DOTS TB untuk seluruh staf yang bekerja di unit pelayanan DOTS TB

melaksanakan monitoring dan Terlaksananya evaluasi program kerja strategi monev DOTS dan melaporkan data angka pemeriksaan mikroskopis TB DOTS: dahak, menurunnya angka drop dan out, angka kesalahan baca 1. Monitoring evaluasi setiap 6 laboratorium, angka konversi ke bulan yang Direktur disertai bukti

melaksanakan kerjasama dengan bidang diklat untuk membahas pelaksanaan pelatihan untuk seluruh staf yang bekerja di unit pelayanan TB DOTS

pelaksanaannya. termasuk : angka pemeriksaan mikroskopik dahak menurunnya angka drop out angka kesalahan baca laboratorium angka konversi Terlaksananya pelatihan TB DOTS bagi staf yang bekerja di unit pelayanan TB DOTS

setiap bulan

6

TIM DOTS, SMF Paru, Wadir Medik dan Perawatan

1 tahun berjalan

Wadir SDM, Hukum dan Diklit, Wadir medik dan perawatan, wadir umum dan keuangan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MDGs TB DOTS LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PEMENUHAN EP PENCAPAIAN Lakukan Monitoring dan Evaluasi terhadap Program kerja Tim HIV/AIDS dan buat laporan rutin kegiatan Tim HIV/AIDS ke Direktur RS yang

Melaksanakan pertemuan dengan Anggota Tim HIV/AIDS RSUD Ulin Untuk membahas monitoring dan Evaluasi pelaksanaan terhadap

Terlaksananya monitoring dan evaluasi setiap bulan yang disertai dengan bukti pelaksanaan berupa laporan

Juli sampai November


PENANGGUNG JAWAB Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

KETERANGAN

meliputi pelaksanaan dari Program HIV/AIDS

Program HIV/AIDS

pelayanan pasien dan pelayanan obat ke Kemenkes Pusat, Provinsi dan Direktur

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS) POKJA AP 36


No

1

2

3

STANDART/ELEMEN PENILAIAN AP.1.2 (Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,social dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan)

LANGKAH PEMENUHAN EP Agar dipastikan semua staf klinis melakukan asesmen pasien sesuai standar , Dengan adanya pemantapan komitmen untuk pengisian blangko asesmen

( Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,social dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan) Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal

Pastikan asesmen awal pasien baik rawat inap atau rawat jalan dituntaskan oleh DPJP,

AP.1.3.1(Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya)

Perbaiki kebijakan asesmen di IGD agar perawat juga melakukan asesmen keperawatan pada semua pasien IGD,

METODE PERBAIKAN

1.

2.

1.

2.

Dengan adanya penegakkan diagnosa medis awal pada blangko asesmen

1.

Dengan Pengisian lembar asesmen keperawatan 2. IGD dilengkapi dengan pengisian tindakan

37


WAKTU

PENANGGUNG JAWAB

KETERANGAN

Juni – Agustus 2016

Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan

-

Melakukan sosialisasi dan pelaporan blangko asesmen yang kosong / tdk lengkap oleh MR pada kepala ruangan / supervisor ruangan dan rawat jalan Publikasi laporan asesmen yang kosong dan memberikan teguran atau minta komitmen dalam pengisian blangko asesmen tersebut

Semua pasien rawat jalan dan rawat inap telah mendapatkan assesmen awal

Mengingatkan para DPJP untuk pengisian diagnosa awal pada blangko asesmen Komite medis mengingatkan para dokter ttg pengisian diagnosa pada blangko asesmen awal medis pada rawat jalan dan rawat inap

Semua status blangko asesmen medis diisi pengakajian dan diagnosa awal nya oleh DPJP baik rawat inap maupun rawat jalan

Bulan Juli 2016


Untuk dikoordinasikan pelaksanaan pelayanan medis yang terstruktur dan kepatuhan dalam pengisian asesmen oleh DPJP

Adanya serah terima yang sesunguhnya perawat IGD dengan perawat ruangan dengan komfirmasi pengisian blangko asesmen keperawatan di IGD Pada pasien rawat jalan IGD blangko asesmen tetap

Semua status pasien yang di IGD harus telah diisi dengan lengkap dan benar pengisian blangko asesmen keperawatan

Bulan Juli 2016


Koordinasikan dengan Kepala IGD dan supervisor IGD untuk penerapan pelaksanaan pengisian asesmen keperawatan oleh perawat IGD


4

AP.1.4.1 (Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit

38

keperawatan dan pemberian obat yang diberikan di IGD, jangan di surat masuk RS lagi

dilengkapi pengisian dengan di monitor setiap pagi oleh supervisor IGD dalam hal kelengkapan dan kebenaran pengisiannya

Pastikan pada semua staf 1. (terutama DPJP) agar menyelesaikan asesmen awal pasien rawat inap dalam 24 jam,

Supervisor/ KaTim harus lebih cermat pada saat timbang terima dalam mengkoreksi blangko asesmen pasien baru Menimbang dan mungkin tidak menerima status yang blangko asesmennya belum dilengkapi Melakukan pembinaan dan pembelajaran dalam pengisian asesmen agar tidak terulang lagi kekosongannya Menyodorkan blangko asesmen medis untuk setiap visite yang pertama

Dengan pengisian blangko Asesmen keperawatan harus lengkap pada shif berikutnya dengan dilakukan pengecekan pada saat overan dinas, dan Pengisian oleh DPJP pada kontak pertama pasien

2.

3.

4.

Semua tindakan dan waktu pemberian obat oleh perawat IGD harus ada di blangko asesmen IGD sesuai kebutuhan dan kondisi pasien bukan di surat masuk RS Blangko asesmen awal keperawatan lengkap sebelum shif berikutnya

Bulan Juli 2016

Adanya pemahaman dan pembelajaran dalam ketaatan dan kesalahan dalam pengisian blangko asesmen keperawatan

Termotivasinya perawat untuk lebih melengkapi dan mengisi dengan benar asesmen keperawatan , rencana dan tindakan



Untuk mengetahui kinerja supervisor / kepala ruanagan dalam mengelola overan dan mengkoordinasikan dengan para perawat asosiate dalam hal kekosongan asesmen

Dan koordinasi para PPA untuk kepatuhan pengisian asesmen awal

keperawatan 5

6

AP.1.5(Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien)

AP.1.7(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya)

Semua staf harus 1. melaksanakan pencatatan dalam waktu 24 jam , 2. Dimana Pengisian Asesmen medis dilakukan pada ketemu pasien / visite yang pertama

Perbaiki format asesmen awal nyeri,

1.

Dengan melengkapi dan mengubah format skrining nyeri pada setiap blangko asesmen pasien 2. awal

3.

Menyodorkan blangko asesmen medis untuk setiap visite yang pertama Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan pengisian blangko asesmen pasien pada visite pertama

Terisinya semua status pada asesmen medis pada kontak pertama medis dengan pasien

Melaksanakan pertemuan dengan komite keperawatan (peer group) untuk merumuskan perbaikan asesmen awal Mengubah dan menganti format asesmen awal nyeri dengan yang lengkap Menyesuaikan buku pedoman pengkajian nyeri dengan SOP asesmen nyeri

Terbentuknya format asesmen awal nyeri yang lengkap/ komprehensif dan dilakukannya sosialisasi pada PPA

Bulan Agustus 2016

Bulan Agustus 2016

Pengkajian nyeri berkelanjutan yang terdokumen dalam status / catatan keperawatan dengan jalur pelaporan yang jelas

Tebentuknya buku pedoman

39



Mengkoordinasikan dengan DPJP dalam hal kekosongan asesmen medis


Format Asesmen awal nyeri sudah dirubah dan akan disosialisaikan lagi cara pengisiannya

Adanya edaran pada para dokter untuk pengisian asesmen medis pada kontak pertama dengan pasien

Terbentuknya Pain Link Ners di RSUD Ulin yang mengawasi pengkajian nyeri dan manajemen nyeri

manajemen nyeri yang disosialisasikan pada perawat asosiate

7

(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya)

Pastikan staf keperawatan 1. melakukan asesmen ulang nyeri pada pasien yang mengalami nyeri

Melaksanakan pertemuan dengan komite keperawatan (peer group) untuk membuat asesmen ulang nyeri dan buku Dengan adanya blangko pedoman manajemen pengkajian nyeri ulangan nyeri yang dimengerti perwat 2. Menambahkan blangko cara pengisiannya pengkajian nyeri lanjutan bila ditemukan adanya keluhan nyeri pada pasien 3.

8

AP.1.8 (Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individu untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit)

40

Lengkapi panduan,

Menyesuaikan buku pedoman pengkajian dan manajemen nyeri dengan SOP pengisian asesmen nyeri dan manajemen nyeri

1. Mengakomodir keperluan populasi tertentu untuk Dengan adanya asesmen pembuatan asesmen tambahan untuk populasi pasien khusus sesuai tertentu keperluannya 2. Membuat kriteria asesmen tambahan dan asesmen khusus pada unit tertentu

Terbentuknya blangko tambahan pengkajian nyeri ulangan

Bulan Agustus 2016


Koordinasi dengan POKJA PP dalam merumuskan hasil format pengkajian nyeri ulangan dan pedoman nyeri yang dibuat

Bulan Agustus 2016


Merencanakan dan mengkoordinasikan pada pelayanan populasi khusus untuk pembuatan tambahan asesmen nya

Pengkajian nyeri berkelanjutan yang terdokumen dalam status / catatan keperawatan dengan jalur pelaporan yang jelas

Tebentuknya buku pedoman manajemen nyeri yang disosialisasikan pada perawat asosiate Terbentuknya format asesmen awal pada populasi tertentu seperti asesmen pasien kemo dll


9

10

11

AP.1.9 (Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka)

Pastikan semua staf 1. Melakukan sosialisasi dan pemantapan keperawatan melakukan komitmen pada para asesmen sesuai standar, Katim ruangan 2. Blangko pasien Terminal Dengan melengkapi untuk pasien tertentu blangko asesmen pasien spt GGK, Kemoterapi terminal dll 3. Untuk pasien meninggal Atau laporan pasien mendadak karena meninggal (untuk yang gawat dan kritis dibuatkan blangko gawat dan kritis) Laporan kematian

Setiap status pasien meninggal selalu dilengkapi dengan blangko pasien Terminal atau laporan kematian

(Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka)

Pastikan semua staf 1. Mengenalkan cara pengisian blangko keperawatan melakukan keperawatan terminal asesmen sesuai standar,

Para perawat memahami cara pengisian blangko keperawatan terminal dan komitmen untuk melaksanakan pengisiannya

Bulan Juni 2016


Telah dilakukan sosialisasi untuk pengisian blangko keperawatan Terminal pada para perawat

(Kepada pasien yang meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individu mereka)

Pastikan semua staf keperawatan melakukan asesmen sesuai standar,

Para perawat memahami cara pengisian blangko keperawatan terminal dan komitmen untuk melaksanakan pengisiannya dengan lengkap

Bulan Juli 2016


Dilakukan pengawasan dan pemeriksaan berkala untuk pengisian blangko keperawatan Terminal pada para perawat

41

Dengan sosialisasi pengisian blangko terminal pada para perawat

Dengan pengawasan dan pemeriksaan pengisian blangko terminal pada para perawat

1.

Mengawasi dan memeriksa cara pengisian blangko keperawatan terminal melalui supervisor ruangan

Bulan Juni 2016


Telah tersosialisasi nya kewajiaban mengisi asesmen pasien akan meninggal pada para Katim ruangan

Koordinasi dengan POKJA PP untuk menambah blangko Laporan kematian untuk pasien gawat/ kritis yang meninggal


dan benar 12

13

AP.1.11(Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

(Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

Perbaiki format Discharge 1. Melakukan pertemuan dengan para planning, supervisor untuk mengganti / Dengan terintegrasi nya memperbaiki blangko blangko Discharge Discharge planning planning pasien dengan pasien untuk yang blangko edukasi pasien lebih terakomodir pada status perencanaannya 2. Terlaksananya pendidikan pada pasien dan keluarga dalam hal perencanaan pulang dari awal pasien masuk (Tahap I-V)

Tergantinya blangko Discharge planning dengan yang lebih terintegrasi dengan implementasi keperawatan / edukasi

Bulan Juni 2016

Perlu sosialisasi terus menerus pada staf ,

Melakukan pertemuan dengan para perawat katim dan asosiate untuk pengenalan cara pengisian blangko Discharge planning pasien untuk yang lebih terakomodir perencanaannya

Terisinya semua blangko Discharge planning pasien dengan terencana sesuai dengan catatan perkembangan perawat

Melakukan pertemuan dengan para supervisor dan katim untuk menambahkan cara asesmen ulang pasien pada PT atau cacatan keperawatan Membuat panduan tambahan tentang asesmen ulang sesuai kondisi , pengobatan , respon

Terbentuknya tambahan panduan asesmen ulang pasien pada interval tertentu yang dibuat dari dan untuk para PPA (perawat)

1.

Dengan melakukan lagi Sosialisasi pengisian blangko Discharge planning pasien pada para perawat

14

AP.2 (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien

42

Perbaiki panduan tentang 1. asesmen ulang , Dengan menambahkan juknis tentang penulisan asesmen ulang pada catatan perkembangan perawat atau PT oleh PPA

2.


Telah diperbaiki dan diganti blangko Discharge planning

Bulan Juni 2016


Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian blangko discharge Planning Pasien pada para Katim, dan perawat

Bulan September 2016


Koordinasi dengan Komite keperawatan dalam merumuskan panduan tentang asesmen ulang pasien


Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian blangko discharge Planning Pasien pada para Katim, dengan meminta masukan untuk perbaikan kedepan

pengobatan atau perencanaan pasien pulang 15

16

17

AP.3 (Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang

Perbaiki format berkas RM IGD , Dengan mengaktifkan pengisian format asesmen keperawatan IGD yang lengkap dan dilampirkan pada status pasien

AP.4(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien,bekerjasama dalam menganalisa dan mengintegrasikan asesmen pasien)

Pastikan DPJP menulis catatan di PT yang membuktikan DPJP melakukan integrasi asuhan

AP.4.1( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi)

Pastikan DPJP menulis catatan di PT yang membuktikan DPJP

43

Merumuskan kembali format asesmen keperawatan yang dipahami dan disi oleh petugas IGD

Semua format asesmen keperawatan IGD diisi oleh para perawat IGD bukan mahasiswa

Bulan Agustus 2016


Untuk di koordinasikan dengan pelaksana pelayanan keperawatan IGD dalam penggantian dan komitmen pengisian format asesmen IGD

Bulan Agustus 2016


Untuk di koordinasikan dengan Komite medis dan Bidang Pelayanan Medis dalam komitmen pengisian PT dan pelibatan semua PPA pasien

Bulan Agustus

Wakil Direktur Pelayanan Medik dan

Untuk di koordinasikan dengan Komite

Melampirkan format asesmen keperawatan IGD baik rawat inap maupun rawat jalan

1.

2.

1.

Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan penulisan pada PT Membuat juknis pengisian PT oleh semua PPA pasien disetiap dilakukan pelayanan

Setiap lembar PT terisi tulisan DPJP yang kontinyu dalam pemberian pelayanan pasien

Membuat edaran oleh komite medis untuk melakukan penulisan keadaan pasien dan

Semua tulisan DPJP pada PT

Semua PPA pasien menuliskan keadaan pasien sesuai dengan kompetensinya di PT


melakukan integrasi asuhan

2.

Terapi pada PT dengan bentuk SOAP Menganjurkan penulisan pada PT oleh PPA saling berhubungan sesuai kondisi pasien yang di setujui oleh DPJP

berbentuk SOAP

2016

Keperawatan dibantu Kepala Bidang Keperawatan

Medis dan Bidang Pelayanan Medis tentang aturan dan ketentuan pengisian PT baik oleh PPA dan DPJP

Telah dilakukan sosialisai untuk pengisian format edukasi pasien terintegrasi dan rencana akan dilakukan pengawasan tentang pengisian format tersebut

Setiap pengisian lembar PT oleh PPA diketahui dan sesuai dengan keterangan DPJP

18

( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi)

Pastikan DPJP terlibat dalam proses pemberian informasi pada pasien

1.

Menyodorkan format edukasi terintegrasi pada DPJP setiap kontak dengan pasien untuk pengisiannya setelah diberikan informasi tentang hasil asesmen dan diagnosa pasien pada pasien dankeluarganya

Semua format edukasi pasien sudah terisi dan tertanda tangani oleh DPJP untuk bukti pemberian informasi

Bulan Juli 2016


19

( Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di identifikasi)

Pastikan DPJP terlibat dalam proses pemberian informasi pada pasien

1.

Menyodorkan format edukasi terintegrasi pada DPJP setiap pemberian informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan pada pasien untuk pengisian di format edukasi Memastikan pasien dan keluarganya ikut menandatangani di format edukasi terintegrasi setelah diberikan informasi oleh DPJP dan PPA

Semua format edukasi terintegrasi pasien sudah terisi dan tertanda tangani oleh DPJP dan para PPA serta oleh pasien atau keluarganya untuk bukti sudah diberikan informasi pada pasien

Bulan Juli 2016


-

Mengadakan rapat staf membahas program kerja dan evaluasi program kerja PK tahun

Ada program kerja lab PK tahun 2014, 2015 dan 2016 dilengkapi dengan

Juni November 2016

Wakil Direktur Penunjang Medik dan Keperawatan

-

2.

20

AP.5. (Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis

44

Pembuatan program kerja laboratorium patologi klinik dan patologi anatomi 2014 dan


pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undangundang dan peraturan.)

21

(Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undangundang dan peraturan.)

laporan realisasi

Pembuatan program kerja laboratorium patologi anatomi 2014 dan laporan realisasi

2014, 2015, 2016 dilengkapi laporan realisasi program kerja tahun tersebut

laporan realisasi tahun tersebut

Mengadakan rapat staf membahas program kerja dan evaluasi program kerja tahun lalu

Adanya program kerja PA tahun 2016

Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab PK Juli 2016

Wakil Direktur Penunjang Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan

-

Kepala Instalasi lab PA 22

(Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undangundang dan peraturan.)

Pembuatan MOU untuk setiap kerjasama dengan laboratorium luar

Mengadakan pertemuan dengan wakil direktur medik dan keperawatan, wadir umum dan keuangan, wadir sdm diklit dan hukum, bagian pelayanan medik, penunjang medik dan bagian hukum dan informasi

Adanya MoU untuk setiap kerjasama dengan laboratorium luar

Juni November 2016

Wakil Direktur SDM dan Hukum

23

AP.5.1.(Ada program keamanan (safety) di laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.)

Pembuatan program K3 laboratorium patologi anatomi

Membahas masalah K3 di lab.patologi anatomi dengan mengikutsertakan unit K3 RS

Terbitnya program K3 laboratorium patologi anatomi

Juli 2016

Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan

-

Kepala Instalasi lab PA

24

(Ada program keamanan

45

Penyediaan eye wash di

Melakukan koordinasi

Tersedia Eye wash

Juni -


Wakil Direktur

-

(safety) di laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.)

25

AP.5.3.1(Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik pasien kritis)

laboratorium

Dilakukan monitoring (pada pemeriksaan VC)

dengan bagian keuangan, bidagang penunjang medic serta bagian umum untuk pengadaan eye wash di lab PA dan PK

di laboratorium PA dan PK

Membuat buku/dokumen ceklist monitoring dan melakukan pencatatan pada tiap tindakan VC

Semua hasil tes diagnosis kritis sudah termonitor disertai buktinya

November 2016

Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab

Juli -Agustus 2016


-

Kepala Instalasi lab 26

27

28

AP.5.4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.)

Pembuatan program pengelolaan peralatan lab.PA dan PK

( Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.)

Pembuatan program monitoring pengelolaan peralatan

( Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia

Pemberian label pada tiap reagensia di laboratorium

46

Melakukan kerja sama dengan unit IPS RS

Adanya program pengelolaan peralatan lab.PA dan PK

Juli -Agustus 2016

Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab

Melakukan kerja sama dengan unit IPS RS

Adanya program monitoring pengelolaan peralatan disertai tindak lanjut yang spesifik

Juli 2016


Melakukan pengecekan dan evaluasi reagensia yang tersedia di lab. PK

Semua reagensia dan larutan telah

Juli -Agustus 2016


Wakil Direktur Medik dan Keperawatan

-

dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.)

PK dan PA

dan PA

diberi label

Dibantu oleh Kepala Bidang Jangmed dan Kepala Instalasi lab

29

AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.)

Membuat regulasi untuk POCT

Melaksanakan pertemuan dan koordinasi dengan kepala unit-unit yang melakukan POCT untuk membahas regulasi

Regulasi tentang POCT telah tersedia

Juli 2016


30

AP.5.9.( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.)

Pembuatan program validasi metode/double reading

Dilakukan double reading pada sediaan

Adanya program validasi metode

Juli 2016


31

AP.5.9.1.( Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).)

Dilakukan tes kemahiran pada semua staf laboratorium patologi anatomi dan patologi klinik

Ada pertemuan di instalasi untuk membicarakan masalah program kemahiran staf pelaksana lab

Semua staf laboratorium yang bekerja di laboratorium telah dilakukan tes kemahiran

Juli 2016


-


( Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).)

47

Dilakukan tes kemahiran pada semua staf laboratorium patologi anatomi dan patologi klinik

Ada pertemuan di instalsi untuk membicarakan masalah program kemahiran staf pelaksana lab

Semua staf lab. yang bekerja di laboratorium telah dilakukan tes kemahiran

Juli 2016


Wakil Direktur Medik dan Keperawatan Dibantu oleh Kepala Bidang

-

Jangmed dan Kepala Instalasi lab 33

AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.)

Pembuatan regulasi untuk kontrol mutu dari lab.luar yang ditetapkan RS

Pertemuan di instalasi lab untuk pembahasan tentang control mutu lab luar disertai regulasinya dan pembahasan draft MOU

Adanya regulasi control mutu dari lab luar dan adanya MOU dengan lab luar

Juli 2016


-


( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar.)

Melakukan PDSA untuk hasil kontrol mutu laboratorium yang kurang baik

Mengevaluasi mutu secara berkala dan mengidentifikasi dan memecahkan masalah mutu dengan pendekatan PDSA

Terpecahkannya masalah mutu lab luar yang kurang baik dengan pendekatan PDSA

Juli Oktober 2016


-


AP.6.2 (Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.)

Agar PPR harus dapat menjangkau semua peralatan radiologi diseluruh RS termasuk Cathlab, OK, ESWL

4. 5.

6.

36

(Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan

48

Segera tingkatkan alat monitoring paparan

Rapat internal penunjukan PPR dan operator(radiografer) Rapat koordinasi setiap unit yang menggunakan sinar pengion agar terbentuk kesepakatan sentralisasi manajemen kontrol radiasi Koordinasi dengan bagian hukum mengenai SK tersebut

Rapat pertemuan Instalasi dan Bidang

Sudah ada penunjukan satu orang PPR pada semua peralatan radiologi termasuk Cathlab, OK, ESWL

JuniNovember 2016

Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi

Semua staf (54 orang) yang

Juni 2016

Wakil direktur pelayanan


Cathlab, OK, dan ESWL dioperasikan Oleh radiografer

Pemakaian TLD termasuk ruang

37

38

didokumentasi.)

dengan TLD

Penunjang Medik membahas tentang TLD

AP.6.3.( Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.)

Buat penetapan dengan SK direktur tentang staf klinis yang melakukan pemeriksaan diagnostik imajing atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi diluar unit radiologi

1.

( Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.)

Buat penetapan dengan SK direkturtentang staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing

1.

2.

2.

39


49

Buat penetapan dengan SK direkturtentang staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan

3.

bekerja di area Radiasi telah memakai TLD

medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi

lingkup Cathlab, ESWL,OK

Rapat internal penunjukan staf klinis dan instalasi diluar unit radiologi Usul penetapan dengan SK direktur tentang staf klinis yang melakukan pemeriksaan diagnostik imajing atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi diluar unit radiologi

Sudah Ada SK penanggung jawab staf klinis yang melakukan pemeriksaan diagnostik imajing atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi diluar unit radiologi

JuniNovember 2016

Wakil direktur SDM, Hukum, dan Diklit ,kepala bidang hukum, dibantu kepala instalasi Radiologi

-

Rapat internal penunjukan staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing Usul penetapan dengan SK direktur

Sudah Ada SK penanggung jawab staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing

JuniNovember 2016


-

Sudah ada SK penanggung jawab staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi

JuniNovember 2016


-

Rapat koordinasi instalasi radiologi dan instalasi di luar unit radiologi tentang penunjukan staf yang menginterpretasi hasil pemeriksaan Usul penetapan dengan SK direktur tentang staf


40

41

42

43


Buat penetapan dengan SK direktur tentang staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan (ekspertise)


Lengkapi jumlah radiografer

AP.6.5.(Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa dan dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

Agar semua peralatan diagnostik imajing dikelola secara teknis oleh unit radiologi termasuk peralatan diagnostik imajing diluar unit radiologi

(Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa

Agar semua peralatan diagnostik imajing dikelola secara teknis oleh unit radiologi,

50

yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan

hasil pemeriksaan

1.

Sudah ada penanggung jawab staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan (ekspertise)

JuniNovember 2016

Wakil direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu kepala bidang hukum

-

Adanya penambahan jumlah radiografer sebanyak 4 orang

JuniNovember 2016

Wakil direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu kepala bidang SDM

-

Tersusunnya program pemeliharaan alat di radiologi dan diluar unit radiologi

JuniNovember 2016

-

Sudah tersusun nya program pemeliharaan alat di radiologi dan

JuniNovember 2016

Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan

Rapat koordinasi instalasi radiologi tentang penunjukan staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan (ekspertise) 2. Usul penetapan dengan SK direktur tentang staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan (ekspertise) 3. Mengacu pada WSN dan pada permenkes permenkes no 1014 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi diagnostik 4. Usul penambahan tenaga radiologi secara bertahap 3. Koordinasi dengan kepala instalasi IPSRS untuk membicarakan masalah pemeliharaan alat di radiologi dan di luar unit radiologi 1.

Menyempurnakan program pengelolaan diluar unit radiologi


-

44

45

46

47

48

dan dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan

(Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa dan dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

Agar semua peralatan diagnostik imajing dikelola secara teknis oleh unit radiologi termasuk inventarisasi peralatan

(Semua peralatan yang digunakan untuk poemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa dan dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

Agar semua peralatan diagnostik imajing dikelola secara teknis oleh unit radiologi termasuk inspeksi dan testing peralatan


Agar semua peralatan diagnostik imajing dikelola secara teknis oleh unit radiologi termasuk kalibrasi dan perawatan


Agar semua peralatan diagnostik imajing dikelola secara teknis oleh unit radiologi

(Semua peralatan yang digunakan untuk poemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa dan dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai

Agar semua peralatan diagnostik imajing dikelola secara teknis oleh unit radiologi termasuk dokumentasi yang adekuat untuk

51

termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 1.

Menyempurnakan program pengelolaan diluar unit radiologi termasuk inventarisasi peralatan 2. SK penetapan dari direktur 4. Menyempurnakan program pengelolaan diluar unit radiologi termasuk inspeksi dan testing peralatan 5. SK penetapan dari direktur 1.

2. 1.

2.

1.

2.

diluar unit radiologi tahun 2016

Sudah tersusun nya program pemeliharaan alat di radiologi dan diluar unit radiologi tahun 2016

JuniNovember 2016

Sudah tersusun nya program pemeliharaan alt di radiologi dan diluar unit radiologi tahun 2016

JuniNovember 2016


JuniNovember 2016

Menyempurnakan program pengelolaan di dalam dan diluar unit radiologi SK penetapan dari direktur


JuniNovember 2016

Membuat dokumentasi untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan SK penetapan dari

Sudah ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing , peraatan dan kalibrasi peralatan

JuniNovember 2016

Menyempurnakan program pengelolaan diluar unit radiologi termasuk kalibrasi dan perawatan SK penetapan dari direktur


,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang medik, di bantu kepala instalasi radiologi Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan ,kepala bidang penunjang

-

-

-

-

-

catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

semua testing , peraatan dan kalibrasi peralatan

AP.6.7.(individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.)

Segera ditetapkan 1. dengan SK Direktur seorang penanggung 2. jawab pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diseluruh RS, berikut uraian tugas dan wewenangnya

(individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.)


(individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.)


49

50

51

52

direktur Rapat koordinasi internal radiologi Usul penetapan dengan SK direktur tentang pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten Rapat koordinasi internal radiologi Usul penetapan dengan SK direktur tentang pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang memiliki tanggung jawab untuk mengembangkan , melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. Rapat koordinasi internal radiologi Usul penetapan dengan SK direktur tentang pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang memiliki tanggung jawab untuk melakukan pengawasan istrasi yang

medik, di bantu kepala instalasi radiologi Wakil direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu kepala bidang hukum

Agar semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dibawah pimpinan seorang penanggung jawab

JuniNovember 2016


JuniNovember 2016


-


JuniNovember 2016


-


-

telah ditetapkan dan dilaksanakan (individu yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.)


AP.6.8.(Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan)

Perbaiki program mutu

1.

(Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan)

Tetapkan program kontrol akurasi ekspertise

1.


Tetapkan juga kontrol mutu untuk pemeriksaan imajing diluar unit radiologi

52

53

54

55

53

1.

Rapat koordinasi internal radiologi Usul penetapan dengan SK direktur tentang pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang memiliki tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu yang telah ditetapkan dan dilaksanakan Melaksanakan perbaikan program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

Sudah ada SK direktur tentang pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang memiliki tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu yang telah ditetapkan dan dilaksanakan

JuniNovember 2016


-

program telah dijalankan secara komprehensif

Juli 2016

-

Rapat koordinasi internal Radiolog mengenai standar penulisan hasil ekspertise

Sudah ada program kontrol akurasi ekspertise

Agustus 2016

Sudah ada pengelolaan kontrol mutu untuk pemeriksaan imajing diluar unit radiologi

Agustus 2016

Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang penunjang medik Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang penunjang medik Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang penunjang medik

Rapat koordinasi instalasi radiologi dan instalasi di luar unit radiologi tentang pengelolaan kontrol mutu untuk pemeriksaan imajing diluar unit radiologi


-

-


Buat program pengetesan 1. reagensia pencuci film (fixer & developer) 2.

56

Membuat SPO dan program pengetesan reagensia pencuci film (fixer & developer) Membuat program pengetesan reagensia pencuci film (fixer & developer)

1.

Sudah ada SPO dan Program pengetesan reagensia pencuci film (fixer & developer) dijalankan dan hasil didokumentasik an

Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang penunjang medik

-

JuniNovember 2016

Wakil direktur pelayanan medik dan keperawatan dibantu kepala bidang penunjang medik Wakil direktur SDM, Hukum, dan Diklit dibantu kepala bidang hukum

-

2.

57

58

AP.6.10 ( Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.)

Buat daftar konsultan yang akan bisa dihubungi untuk kasus sulit/sub spesialis

( Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan.)

Sebaiknya hubungan kerja dibuat formal

54

1.

2.

1.

Studi Banding ke RS lain untuk mendapatkan kerjasama konsultan Di buatkan daftar konsultan pemeriksaan radiologi spesifik Dibuatkan MOU mengenai daftar konsultan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

Sudah ada program pengetesan reagensia pencuci film ( fixer & developer) Sudah ada daftar konsultan pemeriksaan radiologi spesifik

Agustus 2016

Sudah ada MOU mengenai daftar konsultan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

JuniNovember 2016


-

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA PP RSUD ULIN BANJARMASIN No. 1

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN PP.1.( Kebijakan dan prosedur dan undangundang dan peraturan yang berlaku

55

LANGKAH PEMENUHAN EP Agar pelayanan anestesi dan sedasi diberikan seragam

METODE PERBAIKAN Dilakukan pertemuan bersama untuk membahas pelaksanaan

INDIKATOR PENCAPAIAN Telah adanya keseragaman pada semua pelayanan

WAKTU 2 Bulan

PENANGUNG JAWAB Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid Yanmed,


KETERANGAN Bukti-bukti rapat : Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Foto-

mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien. )

2

3

4

5

kebijakan pelayanan yang seragam antara Bidang Yanmed, SMF Anestesi dengan bagian lainnya yang terkait seperti SMF Obsgyn, Penyakit Dalam, dan Radiologi untuk keseragaman pelayanan anestesi.

anestesi sesuai SPO, semua staf medis yang terkait dengan pelayanan anestesi telah sepakat melaksanakan kebijakan direktur.

Resosialisasi dan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan SPO PT kepada seluruh PPA melalui Kepala SMF, Kepala Instalasi, Kepala Ruangan, dan Supervisor.

Telah ada rencana pelayanan yang di integrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan yang tertuang dalam PT.

foto rapat.

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid Yanmed, Kabid Keperawatan dan Kabid Penunjang Medik.

Bukti-bukti sosialisasi: Undangan, Daftar hadir, Notulen, Fotofoto.

PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.)

Agar rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan .

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.)

Agar ditingkatkan pelaksanaan pelayanan secara terintegrasi dan terkoordinasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan

( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien.)

Lengkapi hasil rapat dari tim asuhan tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien.

Resosialisasi dan pemantauan pelaksanaan Rapat Tim Asuhan tentang koloborasi dan dicatat dalam Rekam Medik Pasien.

Hasil Rapat Tim Asuhan dicatat dalam Rekam Medik Pasien.

3 Bulan



PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.)

Agar kemajuan terukur pencapaian sasaran asuhan pasien dilengkapi di rekam medis pasien

Resosialisasi dan pemantauan pelaksanaan rencana asuhan dicatat dalam Rekam Medik dalam

Rencana asuhan dalam bentuk kemajuan terukur berdasarkan asesmen ulang

3 Bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid Yanmed, Kabid


56

3 Bulan

Kepala SMF Anestesi, dan Kepala SMF lainnya.


6

7

8

9

bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran, sesuai hasil asesmen ulang

sudah dicatat dalam Rekam Medik Pasien.

Keperawatan dan Kabid Penunjang Medik.

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.)

Lengkapi dengan catatan kemajuan yang diantisipasi atas dasar hasil asesmen ulang .

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien.)

Agar semua rencana asuhan pasien direview dan DPJP dengan mencatat kemajuannya.

Resosialisasi dan pemantauan pelaksanaan verifikasi oleh DPJP terhadap catatan kemajuan pasien dalam bentuk SOAP.

Verifikasi DPJP dan catatan kemajuan pasien dalam bentuk SOAP ada di Rekam Medik Pasien.

3 Bulan


Bukti-bukti sosialisasi: Undangan, Daftar hadir, Notulen, Fotofoto, Rekam Medik Pasien.

PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.)

Semua pasien dan keluarga agardiberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan dengn konsisten.

Koordinasi dengan Pokja HPK dan resosialisasi mengenai edukasi pasien dan keluarga pasien tentang hasil asuhan dan pengobatan.

Bukti Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien ada di Rekam Medik Pasien.

3 Bulan


Bukti-bukti sosialisasi: Undangan, Daftar hadir, Notulen, Fotofoto, Rekam Medik Pasien.

Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.

Legkapi Pemberian informasi kapada semua pasien dan keluarga tentang hasil asuhan yang tidak diharapkan.

Resosialisasi kepada tenaga medis dan perawat tentang memberitahu pasien dan keluarga pasien mengenai hasil asuhan dan pengobatan, termasuk kejadian tidak diharapkan.

Semua pasien yang dirawat di RSUD Ulin diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan, serta edukasi didokumentasika n di dalam rekam

6 Bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid Yanmed dan Kabid Keperawatan.

Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien tentang hasil asuhan dan pengobatan ada dalam rekam medik pasien

57


medik pasien. PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi.)

Lengkapi dengan program,tor pelatihan staf ttg asuhan pasien risiko tinggi,dan bukti pelatihannya.

Koordinasi dengan Bidang Yanmed, Bidang Keperawatan dan Diklit untuk pembuatan program,tor pelatihan staf ttg asuhan pasien risiko tinggi dan pelaksanaan program.

Telah dilengkapi program,tor pelatihan staf ttg asuhan pasien risiko tinggi,dan bukti pelatihannya.

6 Bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid yanmed, Kabid Keperawatan dan Kabid Diklit.

Bukti-bukti pelatihan : Surat Tugas, Daftar Hadir, Materi Pelatihan dan Foto-foto.

Agar pasien yang diberikan tranfusi dilengkapi dengan informed consent.

Resosialisasi tentang informed consent transfusi darah dan kelengkapan dokumen dalam rekam medik pasien.

Semua pasien yang diberikan transfusi darah dilengkapi dengan informed consent.

6 Bulan

11

PP.3.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.)

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu Kabid Yanmed dan Kabid Keperawatan.

Bukti informed consent pasien transfusi darah ada dalam rekam medik pasien.

Lengkapi regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular

Membuat regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan melakukan sosialisasi regulasi tersebut.

Ada regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan regulasi tersebut dilaksanakan.

6 Bulan


Bukti : Kebijakan dan SPO asuhan pasien penyakit menular.

12

PP.3.5.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.)

Lengkapi regulasi tentang asuhan pasien immuno-suppressed.

Membuat regulasi tentang asuhan pasien Immuno-suppressed

Ada regulasi tentang asuhan pasien immunosuppressed dan regulasi tersebut dilaksanakan.

6 Bulan

13

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.)


Bukti : Kebijakan dan SPO asuhan pasien immuno-suppressed.

( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.)

Perbaiki asuhan pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular agar sesuai regulasi yang ditetapkn..

Asuhan pasien immuno-suppressed dan pasien penyakit menular diperbaiki sesuai kebijakan dan SPO.

Pelaksanaan kebijakan dan SPO asuhan pasien immunosuppressed dan pasien penyakit menular di evaluasi dengan

6 Bulan


Bukti : Kebijakan dan SPO asuhan pasien immuno-suppressed; Kebijakan dan SPO asuhan pasien penyakit menular dilaksanakan dan dievaluasi

10

14

58


rapat koordinasi Bidang Yanmed dan Bidang Keperawatan.

15

16

17

pelaksanaannya, bukti rapat koordinasi : daftar hadir, undangan, foto-foto, notulen.

PP.3.9.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi.)

Agar pencampuran obat kemoterapi diperbaiki sehingga pasien yang mendapat kemoterapi menerima pelayanan sesuai reugulasi.

Melakukan pencampuran obat kemoterapi diperbaiki sesuai kebijakan dan SPO sehingga semua pasien yang mendapat kemoterapi menerima pelayanan sesuai regulasi dan SPO.

Semua pasien mendapat pelayanan khemoterapi sesuai kebijakan dan SPO

3 Bulan


Pencampuran kemoterapi sudah dilakukan diruang Handling Kemoterapi dan dilakukan oleh petugas farmasi sesuai kebijakan dan SPO.

PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undangundang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.)

Agar dibuat cara agar lalat dan tikus tidak ada lagi diruang dapur,dan tikus utk kurangi risiko kontaminsasi.

Rapat koordinasi antara Instalasi Gizi dengan Instalasi Sanitasi tentang pemberantasan lalat dan tikus di Instalasi Gizi dan evaluasi pelaksanaannya.

Terbebasnya ruang Instalasi Gizi dari tikus dan lalat

6 Bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu Kabid Jangmed, Kepala Instalasi Gizi dan Kepala Instalasi Sanitasi.

Sudah terpasang insec killer dan pest reppeller serta penutupan lubanglubang yang memungkinkan tikus masuk ke ruang Instalasi Gizi.

Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undangundang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.)

Perbaiki praktek pelaksanaan pelayanan gizi sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku

Praktek pelayanan gizi di Instalasi Gizi diperbaiki sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.

Terlaksananya pelayanan gizi di Instalasi Gizi sesuai peraturan perundanganundangan yang berlaku.

3 Bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu Kabid Jangmed dan Kepala Instalasi Gizi.

Sudah dilakukan penyekatan atau pemisahan antara ruang pengolahan dengan ruang distribusi makanan, sudah dilakukan pemasangan ekshouse fan di ruang pengolahan makanan untuk menurunkan suhu ruangan dan memudahkan sirkulasi udara. Sudah dilakukan pemasangan kran air

59


panas di ruang pengolahan makanan, Sudah dilakukan pembuatan tempat cuci alat masak yang berdiri, Sudah disediakan refrigerator khusus untuk makanan matang untuk menghindari kontaminasi makanan matang. PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)

Agar asesmen nyeri dilakukan dengan lengkap sesuai prosedur yang ditetapkan.

Resosialisasi kepada tenaga medis dan perawat tentang assesmen nyeri.

Semua pasien yang dirawat di RSUD Ulin dilakukan identifikasi dan asesmen nyeri, serta asesmen nyeri didokumentasika n di dalam rekam medik pasien.

6 Bulan


Assesmen Nyeri ada dalam rekam medik pasien

( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)

Perbaiiki pemberian asuhan pasien yang kesakitan mendapat sesuai regulasi yang ditetapkan.

Resosialisasi kepada tenaga medis dan perawat tentang pemberian asuhan pasien dengan nyeri sesuai Kebijakan dan SPO.

Semua pasien yang dirawat di RSUD Ulin dengan nyeri dilakukan asuhan pasien nyeri sesuai SPO, serta asuhan nyeri didokumentasika n di dalam rekam medik pasien.

6 Bulan


Asuhan Pasien Nyeri ada dalam rekam medik pasien


Lengkapi dengan dokumentasi proses untuk mendidik pasien dan keluarga tentang

Resosialisasi kepada tenaga medis dan perawat tentang mendidik pasien dan

Semua pasien yang dirawat di RSUD Ulin dengan nyeri

6 Bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid Yanmed

Edukasi Pasien dan Keluarga Pasien dengan nyeri ada dalam rekam medik

18

19

20

60


rasa sakit.

keluarga pasien dengan nyeri.

dialkukan edukasi/pendidik an pasien dan keluarga pasien tentang pengelolaan nyeri, serta edukasi didokumentasika n di dalam rekam medik pasien.


Agar dilengkapi dengan program,tor pelatihan staf tentang nyeri dan bukti pelatihannya.

Koordinasi dengan Bidang Yanmed, Bidang Keperawatan dan Diklit untuk pembuatan program,tor pelatihan staf ttg pengelolaan pasien nyeri dan pelaksanaan program.

Telah dilengkapi program,tor pelatihan staf ttg pengelolaan pasien nyeri, dan telah terlaksana pelatihannya.

PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.)

Tingkatkan pemahaman staf akan kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan melalui sosialisasi dan edukasi

Resosialisasi dan edukasi kepada seluruh PPA tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.

Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.

Lengkapi bukti pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal menurut regulasi yang ditetapkan.

Agar dokumentasi

21

22

23

24

Rumah sakit memberi

61

dan Kabid Keperawatan.

pasien

6 Bulan


Bukti-bukti pelatihan : Surat Tugas, Daftar Hadir, Materi Pelatihan dan Foto-foto.

Seluruh PPA memahami tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.

6 Bulan


Bukti-bukti pertemuan sosialisasi : undangan, daftar hadir, notulen dan foto-foto.

Resosialisasi dan edukasi kepada seluruh PPA tentang pelayanan pasien tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien dan kebijakan/ SPO pasien terminal

Seluruh PPA melaksanakan pelayanan terhadap pasien tahap terminal, dan bukti pelayanan didokumentasika n dalam rekam medik pasien.

6 Bulan


Bukti-bukti pertemuan sosialisasi : undangan, daftar hadir, notulen dan foto-foto.

Resosialisasi dan

Seluruh PPA

6 Bulan

Wadir Medik dan

Bukti-bukti


pelayanan akhir kehidupan.

evaluasi asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien dilengkapi .

edukasi kepada seluruh PPA tentang dokumentasi pelayanan pasien tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien dan kebijakan/ SPO pasien terminal

mendokumentasi kan pelayanan terhadap pasien tahap terminal dalam rekam medik pasien.

PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.)

Lengkapi dengan bukti intervensi yang dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder.

Resosialisasi dan edukasi kepada seluruh PPA tentang dokumentasi bukti intervensi yang dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder sesuai kebijakan/ SPO pasien akhir kehidupan.

Seluruh PPA mendokumentasi kan bukti intervensi yang dilakukan untuk mengatasi nyeri dan gejala primer atau sekunder pasien pada akhir kehidupan dalam rekam medik pasien.

( Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.)

Lengkapi dengan dokumentasi upaya pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi pasien terminal tersebut.

Resosialisasi dan edukasi kepada seluruh PPA tentang dokumentasi upaya pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi sesuai kebijakan/ SPO pasien terminal.

Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.

Agar intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga dilengkapi meliputi semua aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi

Resosialisasi dan edukasi kepada seluruh PPA tentang intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional,

25

26

27

62

Keperawatan dibantu oleh Kabid yanmed dan Kabid Keperawatan.

pertemuan sosialisasi : undangan, daftar hadir, notulen dan foto-foto.

6 Bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid yanmed dan Kabid Keperawatan.

Bukti-bukti pertemuan sosialisasi : undangan, daftar hadir, notulen dan foto-foto. Bukti intervensi ada dalam rekam medik pasien.

Seluruh PPA mendokumentasi kan upaya pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi sesuai kebijakan/ SPO pasien terminal di dalam rekam medik pasien.

6 Bulan


Bukti-bukti pertemuan sosialisasi : undangan, daftar hadir, notulen dan foto-foto. Bukti upaya pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi ada dalam rekam medik pasien.

Seluruh PPA mendokumentasi kan intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial,

6 Bulan


Bukti-bukti pertemuan sosialisasi : undangan, daftar hadir, notulen dan foto-foto. Bukti intervensi ada dalam rekam medik pasien.


Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya. 28

63

kematian dan kesedihan

dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan sesuai kebijakan/ SPO pasien di akhir kehidupan, bukti intervensi didokumentasikan dalam rekam medik pasien.

emosional, dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan sesuai kebijakan/ SPO pasien di akhir kehidupan dalam rekam medik pasien.

Lengkapi dengan dokumentasi keterlibatan keluarga dalam mengambil keputusan terhadap asuhan tersebut.

Resosialisasi dan edukasi kepada seluruh PPA tentang keterlibatan keluarga dalam mengambil keputusan terhadap asuhan pasien di akhir kehidupan.

Seluruh PPA mendokumentasi kan keterlibatan keluarga dalam mengambil keputusan terhadap asuhan pasien di akhir kehidupan di dalam rekam medik pasien.

6 Bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid Yanmed dan Kabid Keperawatan


Bukti-bukti pertemuan sosialisasi : undangan, daftar hadir, notulen dan foto-foto. Bukti keterlibatan keluarga dalam mengambil keputusan ada dalam rekam medik pasien.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

POKJA MKI (MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI) No.

STANDAR/ 64

LANGKAH

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR

WAKTU


PENANGUN

KETERANGA

ELEMEN PENILAIAN 1.

MKI. 4.2.

4.

5.

Juli s.d September 2016

Wadir SDM, wadir yanmed, humas

Sosialiasi secara berkala kepada seluruh tenaga pemberi pelayanan agar melaksanakan komunikasi efektif

Mengevaluasi pelaksanaan SPO Komunikasi efektif pada pasien dan keluarga

Semua pasien sudah mendapat informasi Agar semua pasien dan keluarga pasien diberikan informasi diagnosa,rencana asuhan dan hasilnya


Wadir SDM, wadir yanmed, humas

MKI.11.3 Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori data dan informasi, diidentifikasi.

Perbaikan Kebijakan dan SPO tentang Akses data informasi



Mempelajari Kebijakan dan SPO yang sudah ada

Sudah dilakukan perbaikan Kebijakan dan SPO yang spesifik




Menyempurnakan kebijakan dan SPO yang ada

Wadir sdm, diklat dan hukum, bagian humas dan hukum

MKI.11.4 "Kebijakan dilaksanakan/diimplement asikan "

Selalu melakukan evaluasi secara berkala

Dilakukan monitoring evaluasi secara berkala terhadapa keamanan dan intergritas data tiap semester

Terjaminnya keamanan integritas data

Juni s.d Nopember 2016

Wadir Umum dan Keuangan

MKI.12.2

Melakukan retensi secara berkala setahun sekali pada bulan Januari

Pemisahan data status aktif dan inaktif kunjungan terakhir, dilakukan retensi berkas MR in aktif 5 tahun.

Terlaksanana program retensi secara berkala setahun sekali…

Januari 2017

Wadir Umum dan Keuangan, instalasi rekam medis, komite rekam medis

Melakukan monitoring secara berkala

Melakukan monitoring secara berkala 1 bulan

Terlaksananya monitoring secara

Juli s.d Desember

Tim komite rekam medis

MKI.4.4

"Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. " 6.

G JAWAB

Terjadinya komunikasi yang efektif antar unit berkaitan dengan program PMKP (per tiga bulan)

"Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) "

3.

PENCAPAIAN Mengadakan rapat secara berkala serta membangun komunikasi secara efektif antar menggunakan alat komunikasi media social telegram.

"Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1) " 2.

PEMENUHAN EP Berkomunikasi dan berkoordinasi antar unit di rumah sakit khusunya berkaitan dengan PMKP

MKI.13.1 "Standarisasi kode

65

dan


N Koordinasi dengan PMKP

7.

diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor " MKI.13.2 " Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor "

8.

MKI.13.4

9.

" Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor. " MKI.13.5 "Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor "

10.

MKI.15.1 "Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. "

11.

MKI.16.1 "Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan "

66

sekali

berkala setiap bulan

2016

Sosialisasi kode prosedur/tindakan secara intensif kepada seluruh petugas pemberi pelayanan

Melakukan sosialisasi standar kode kepada seluruh petugas pemberi pelayanan sesuai Buku Pedoman yang ada

Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap standar kode prosedur/tindakan


Wadir Umum dan Keuangan, komite medis dan komite keperawatan



Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap satandar kode prosedur/tindakan





Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap satandar kode prosedur/tindakan



pembuatan pertemuan tentang pengambilan keputusan TI

Dilaksanakan pertemuan untuk melaksanakan pembahasan pengambilan keputusan tentang TI

terlibatnya staf klinis dan PPA dalam pengambilan keputusan tentang TI


Wadir yanmed, komite medis, komite keperawatan, PDE

partisipasi staf klinis dalam memilih, mengintegrasik an dan menggunakan teknologi manajemen informasi

pemasangan springkel non air dan pemasangan exhause fan

mengganti springkel air dengan springkel tepung dan memasang exhause fan sebagai pengganti ac central

terpasangnya springkel tepung dan exhause fan


Wadir Umum dan Keuangan dan kabid penunjang

untuk melindungi rekam medis dari kerusakan


12.

MKI.16.2 "Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. "

pembuatan kebijakan tentang siapa saja yang bisa mengakses rekam medis

melaksanankan kebijakan tentang siapa saja yang bisa mengakses rekam medis

tercapainya keamanan rekam medis dan informasi dari penggunaan yang tidak berhak


Wadir sdm, diklat dan hukum, instalasi rekam medis, komite rekam medis, hukum

untuk melindungi rekam medis dan informasi dari gangguan, serta akses penggunaan oleh yang tidak berhak

13.

MKI.18.1

Sudah ada kebijakan ttg pembuatan regulasi (tata naskah) di RS

1.

Mempelajari regulasi yang telah tersedia dalam mengidentifikasi, menelusur dan mengimplementasikan kebijakan yang beredar Menyempurnakan sistem regulasi rumah sakit.

Semua kebijakan yang beredar di rumah sakit diidentifikasi, ditelusur dan diimplementasikan sesuai dengan system regulasi rumah sakit yang sudah ada (100%)


Wadir sdm, diklat dan hukum, bagian hukum

Untuk mengetahui berjalannya system regulasi rumah sakit dalam mengidentifikasi , menelusur dan mengimplement asikan kebijakan yang beredar

pembuatan uraian tentang kebijakan dan prosedur dikendalikan

melaksanakan uraian tentang kebijakan dan prosedur yang dikendalikan

adanya protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar RS dapat dikendalikan dan diimplementasikan



protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar RS dapat dikendalikan dan diimplementasik an

pembuatan retensi prosedur

menerapkan kebijakan atau protokol tentang retensi kebijakan prosedur

adayana kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan


Wadir sdm, diklat dan hukum, bagian humas dan

kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan

"Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan. " 14.

MKI. 18.2 "Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan "

15.

MKI.18.3 "Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi

67

2.

ketetapan kebijakan


kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan "

dan prosedur usang setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyartatkan oleh perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya

16.

MKI.18.4 "Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan. "

Membuat ketetapan kebijakan agar prosedur dan kebijakan dapat terindentifikasi secara jelas.

Melaksanakan ketetapan kebijakan mengenai identifikasi Prosedur dan kebijakan yang beredar

17.

MKI.19.1.1.1 "Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan"

Evaluasi juknis pengisian 1. rekam medis emergensi 2.

3.

68

Mempelajari juknis pengisian rekam medis emergensi Melakukan evaluasi kelengkapan pengisian rekam medis emergensi termasuk jam kedatangan pasien Melaksanakan

hukum

retensi kebijakan dan prosedur usang setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyartatkan oleh perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya

Semua kebijakan dan prosedur 100% teridentifikasi



" Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasik an. "

Juknis pengisian rekam medis emergensi dilaksanakan dengan konsisten (100%)


Wadir yanmed , kepala IGD

Untuk mengevaluasi pelaksanaan juknis pengisian rekam medis emergensi dengan melakukan


koordinasi dengan unit emergensi

18.

19.

MKI.19.1.1.4 "Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan "

belum konsisten komprehensif

MKI.19.2.3

Evaluasi kebijakan , SPO yang menjamin bahwa hanya yang memiliki otorisasi atau kewenangan yang dapat mengisi rekam medis pasien

"Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien. "

20.

MKI.19.3.1 "Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi "

dan

Wadir yanmed , kepala IGD

1.

2.

Evaluasi juknis pengisian 1. rekam medis dalam hal pencantuman identitas siapa yang mengisi rekam medis 2.

3.

69

evaluasi kelengkapan pengsisian rekam medis emergensi termasuk jam kedatangan pasien

Evaluasi pelaksanaan SPO tenaga kesehatan yang memiliki otorisasi atau kewenangan yang dapat mengisi rekam medis pasien Evaluasi pengisian format dalam rekam medis sesuai dengan otorisasi atau kewenangan Evaluasi juknis pengisian rekam medis dalam hal pencantuman identitas/ nama dan tanda tangan siapa yang mengisi rekam medis Evaluasi pengisian rekam medis dalam hal pencantuman identitas/nama dan tanda tangan siapa yang mengisi rekam medis Pengembalian kelengkapan pengisian rekam medis

Evaluasi otorisasi atau kewenangan yang dapat mengisi rekam medis pasien diatur SPO yang sudah ada (100%)


Wadir Bagian Medik dan Keperawatan, DPJP

Untuk mengevaluasi pengisian format dalam rekam medis sesuai dengan otorisasi atau kewenangan

Juknis pengisian rekam medis dalam hal pencantuman identitas / nama dan tanda tangan siapa yang mengisi rekam medis dilaksanakan dengan konsisten (100%)

Juli s.d Setember 2016

Wadir yanmed, komite medis dan komite keperawatan

Untuk mengevaluasi pelaksanaan juknis pengisian rekam medis dengan melakukan evaluasi kelengkapan pengsisian rekam medis termasuk nama dan tanda tangan siapa yang mengisi rekam medis


21.

MKI.19.4.1 Rekam medis dIreview reguler/teratur

22.

pasien secara

MKI.19.4.2 Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif

23.

MKI.19.4.3 Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien.

24.

MKI.19.4.4 "Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis "

70

Pelaksanaan rekam medis secara regular

review 1. pasien

2.

Buat juknis pengisian kelengkapan berkas rekam medis

Evaluasi SPO review rekam medis pasien untuk pelaksanaan kegiatan review rekam medis Melaksanakan kegiatan review rekam medis secara regular dengan melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien  

mempelajari juknis mengevaluasi juknis kelengkapan rekam medis

u/

Berkas rekam medis pasien dilakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien melalui kegiatan review secara regular diatur SPO yang sudah ada (100%)


Wadir Umum dan Keuangan, instalasi RM, komite RM

Untuk mengevaluasi dan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien secara reguler

Pengisian kelengkapan berkas rekam medis dilaksanakan sesuai dg juknis (100%)



Untuk mengetahui jalannya juknis dg mengidentifikasi dan mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis pembuatan jadwal review

melaksankn review rekam medis oleh tim yg telah ada secara kontinue

membuat jadwal review tiap bulan

tim

tim review melaksanakan review pengisian berkas rekam medis tiap bulan



melaksanakan review yang berfokus u/ ketepatan waktu, mudah terbaca,& kelengkapan berkas rekam medis

melengkapi pengisian kelengkapan berkas terutama pada ketepatan waktu dan pebaikan tulisan agar mudah terbaca

ketepatan waktu dapat tercapai sekitar 95% tulisan dpt terbaca dengan jelas




meminta memperbaiki tulisan agar terbaca evaluasi ketepatan waktu

&

25.

MKI.19.4.5 "Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review

melaksanakan pengisian rekam medis yg sesuai dg peraturan&perundang2a n

mengevaluasi pengisian rekam medis yg sesuai dg peraturan&perundang2an

proses review pengisian sesuai peraturan & perundangundangan tercapai 100%



26.

MKI.19.4.6 "Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review "

melengkapi berkas medis pasien yg msh dirawat & pasien yg sdh pulang

melaksanakan berkas medis pasien yg msh dirawat&pasien pulang dlm proses review

proses review dilengkapi 100%



MKI.19.4.7

pengumpulan review oleh tim review

27.

"Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit "

pasien yg msh dirawat & pasien yg sdh pulang

hasil

mengabungkan dg menyerahkan hasil proses review dlm mekanisme pengawasn mutu rmh sakit

menyerahkan hasil review kpd tim mutu RS secara berkala



28.

MKI.20.2.2 "Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan. "

Membuat link dengan RS setingkat untuk melaksanakan pertukaran data "

MOU dengan RS setingkat

Terlaksananya pertukaran data base secara periodic.



29.

MKI.20.2.3 "Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base

Melakukan pertukaran secara periodic dan analisisnya sebagai bahan pengambilan keputusan

Melakukan MOU dengan RS setingkat untuk pertukaran data.

Terjadinya pertukaran data secara periodic, brainstroming



71

mengcopy kan peraturan dan perudang undangan sbagai pegangan tim review dlm pengisian/evalu asi berkas rekam medis melengkapi berkas medis


eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1) "

72


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS ) POKJA KPS NO

STANDAR /ELEMEN PENILAIAN

1

KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.) ( Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.)

2


METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PERBAIKAN

belum semua staf klinis dilakukan cocokan antara pengetahuan dg kebutuhan pasien

Mengidentifikasi staf klinis yang bertugas di unit pelayanan ( format evaluasi terhadap uraian tugas )

Semua staf sudah dilakukan evaluasi terhadap uraian dan jabatan

Juli – Oktober 2016

Belum semua staf Klinis (PPA) memp Dokumentasi evaluasi

Melakukan koordinasi dengan komite – komite terkait atas uraian tugas dan jabatan

Semua staf klinis mempunyai dokementasi evaluasi


Mendata dan mencek kembali file staf yang belum lengkap dan membuat surat pemberitahuan untuk kelengkapan file tersebut Koordinasi dengan intitusi pendidikan yang berkerjasama dengan RSUD Ulin dengan materi mutu, PPI dan Pasien safety

Semua staf telah melengkapi file kepegawaian yang berisi uraian tugas


Semua peserta didik yang berparaktik di RSUD Ulin telah mendapatkan pelatihan orientasi dengan materi Mutu, PPI dan Pasien Safety Semua staf / karyawan yang terpapar penyakit infeksius telah dilakukan pemeriksaan


3

KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.)

Lengkapi seluruh File staf dg uraian tugasnya

4

KPS. 8.3.( Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi.)

belum semua peserta didik di RSUD Ulin mendapatkan pelatihan Orientasi dg materi2 MUTU, PPI, dan Pasien Saafety

5

KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.)

Lakukan tindak lanjut dr Staf yg terpapar peny Infeksius

73

Melakukan tindaklanjut pengobatan kepada karyawan/ staf yang terpapar Penyakit Infeksius

WAKTU

Juli – Desember 2016


PENANGGUN G JAWAB Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM,Diklit Dan Hukum, Bidang SDM dan Bidang Diklit Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM Serta Komie Medis Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid

KETERANG AN -

berkoordinasi dengan PPI Melakukan tindaklanjut koordinasi melalui badan Dikti tentang verifikasi ijazah yang terverifikasi

kesehatan Semua Staf sudah terverifikasi ijazah melalui badan Dikti Nasional


Diklat dan kabit SDM Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM

6

KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan pasien tanpa supervisi.)

Lakukan verifikasi dalam bentuk permintaan ke Fakultas

7

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan pasien tanpa supervisi.)

dilakukan pengumuman SPK -RKK Staf medis baru ke Unit pelayanan

Melakukan tindaklanjut dengan cara membuat surat ke komite-komite untuk mendapatkan RKK & SPK staf medis ke unit pelayanan

Semua staf medis sudah membuat RKK & SPK


Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM dan komite medis

8

KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurangkurangnya setiap tiga tahun )

Lengkapi Panduan re- Kredensial belum lengkap ( belum disertai Kriteria)

Melakukan koordinasi dengan komite medis untuk melakukan penyempurnaan panduan rekredensial

Tersedianya Panduan reKredensial secara lengkap sesuai kriteria


Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid YANMED dan komite Medis

9

KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan

Dasar pemberian surat penugasan ulang belum sesuai standar ( seharusnya berdasarkan OPPEFPPE )

Melakukan evaluasi kinerja Propesional berdasarkan OPPEFPPE

Semua staf medis telah dilakukan evaluasi kinerja provesional sesuai OPPE -FPPE


Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit

74


memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)

SDM, Kabid YANMED dan komite Medis

10

( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)

Lakukan RKK pada setiap yang ada diunit pelayanan

Sosilisasi bentuk format RKK kepada seluruh unit pelayanan

Adanya bukti RKK yang diedarkan ke unit –unit pelayanan


Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid YANMED dan komite Medis

11

( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)

Lengkapi bukti pelaksanaannya

Melakukan proses kridensial dan rekredensial kepada staf medis yang bertugas di RSUD Ulin Banjarmasin


Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid YANMED dan komite medis

12

KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Lakukan evaluasi kinerja Operasional yang berpola SKP Sesuai OPPE

Melakukan sosialisasi tentang evaluasi kinerja berpola SKP sesuai OPPE

Staf medis dalam memberikan pelayanan klinis telah konsisten atau sesuai dengan kualifikasi ( dibuktikan dengan adanya : SPK ( surat penunjukan klinis ) Sudah dilakukan evaluasi kinerja operasional yang berpoloa SKP sesuai OPPE


13

( Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.)

Lakukan Evaluasi Kinerja Profesional yang berpola SKP sesuai OPPE

Melakukan sosilisasi tentang evaluasi kinerja berpola sesuai OPPE

Sudah dilakukan evaluasi kinerja Provesional berpola sesuai OPPE di setiap Unit Pelayanan


Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid YANMED dan komite medis Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid YANMED dan Komite Medis

75


14


Proses dilakukannya branch marking

Melakukan koordinasi dengan unit terkait

Rapat dengan unit terakit untuk merumuskan tempat / tujuan branc marking


15


Buat Dokumentasi proses Evaluasi dengan melakukanaudit Medis

Melakukan sosialisasi dan kordinasi pembuatan Dokumen Evaluasi Audit Medis

Rapat dengan unit terkait untuk pembuatan dokumen Evaluasi audit medis


16


Lengkapi Dokumentasi Audit /Medis Partisipasi Staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS. Model praktek Keperawatan Profesional agar dilaksanakan dg Tim yg jelas tanggung jawabnya

Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dengan melengkapi dokumen Audit / Medis

Rapat dengan unit terkait untuk melengkapi dokumen audit / Medis


17

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

Susun SPO evaluasi kinerja masing2 anggota staf keperawatan, agar pelaksanaan Review dilakukan dg konsisten sesuai SPO yg disusun.

Melakukan Koordinasi Pembuatan SPO Bidang Keperawatan

Rapat pembuatan SPO


18

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk

Hasil Review tsb didokumentasikan dalam File Kredensial perawat ybs atau File

Melakukan koordinasi pembuatan file Kredensial Perawat

Pembuatan surat Edaran agar file kredensial perawat di filisasikan


76


Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid YANMED dan Komite Medis Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid YANMED dan Komite Medis Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid YANMED dan Komite Medis

Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan Hukum, Kabid Diklat dan kabit SDM, Kabid Keperawatan Wadir Yanmed dan Keperawatan, Wadir SDM, Diklit dan

mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

lainnya.

19

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

-

-

-

-

Hukum, dan kabit SDM, Kabid Keperawatan -

20

KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman))

-

-

-

-

-

Tidak ada rekomendasi

21

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman))

Lengkapi salinan ijin,sertifikasi atau registrasi yang wajib

22

KPS.16.( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap ketentuan peraturan perundangan.)

-

-

-

-

-


24

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lain

-

-

-

-

-


77



berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.) 25

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)

78

-

-

-

-


-


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MANAJEMEN PENGELOLAAN OBAT (MPO)

79


No.


1

MPO.2.1.( Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit )


METODE PERBAIKAN

Formularium RS di 1. telaah berdasarkan Safety dan effektivitas nya. 2. 3.

Elemen Penilaian : Daftar ditelaah sekurangkurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentanf safety dan efektifitas

2

MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya) Elemen Penilaian :

4.

Lakukan untuk SEMUA pasien pencatatan profil penggunaan obat

Koordinasi dg KFT dilakukan evaluasi dua bulan Sosialiasi ke dokter ttg penggunaan obat diluar formularium Evaluasi dafar obat diluar formularium, daftar obat tidak bergerak dan obat rencana dimasukan formularium Laporan MESO

berkoordinasi dengan tenaga medis lain diruangan untuk memastikan profil sudah terisi semua


WAKTU

PENANGUNG JAWAB

Laporan evaluasi KFT Data MESO Data ME Data obat diluar formularium Data Obat formularium yg tdk bergerak Data Obat tambahan diluar formulariun

Juni s/d Desember 2016

-Wadir Medik & Keperawatan

Semua profil pengobatan pasien terisi 100 %

Juni 2016 s/d Desember 2016

1. 2. 3. 4. 5. 6.

-ketua KFT dibantu oleh : -Kabid JangMed -Ka IFRS

Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien menerima obat

80


-Wadir Pelayanan & Keperawatan - Kabid Pelayanan medik

KETERANGA N

No.



METODE PERBAIKAN


WAKTU

PENANGUNG JAWAB

3

( Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya )

Lakukan Updated pada Soft ware yg digunakan untuk telaah Interaksi Obat yg diberikan kpd pasien.

Update Sofware Interaksi obat Lexicom

Dilakukan update setiap tahun


-Wadir Pelayanan & Keperawatan

Pantau pelaksanaan penyaluran dan pendistribusian Obat sesuai dg SPO yg ada.

-Setiap bulan evaluasi kegiatan penyaluran dan pendistribusian obat

Lakukan sosialisasi dg segera SPO penyaluran Obat

Sosialisasi keseluruh kepala ruangan ttg SPO Penyaluran Obat

Elemen Penilaian :

- Kabid Pelayanan medik

Bila digunakan software computer, utk mengcrosscheck obat, untuk interaksi obat da alergi harus di update secara berkala 4

MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

Penyaluran obat secara UDD 100%



ELemen Penilaian : Ada system yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian 5

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

Tersosialisasi 100% ke kepala ruangan

Juni s/d Agustus 2016

ELemen Penilaian : Sistem penyaluran akurat

81

mendukung obat secara



KETERANGA N

No.



METODE PERBAIKAN


WAKTU

PENANGUNG JAWAB

6

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

Lakukan sosialisasi dg segera SPO penyaluran Obat

Sosialisasi keseluruh kepala ruangan ttg SPO Penyaluran Obat

Tersosialisasi 100% ke kepala ruangan



ELemen Penilaian : Sistem penyaluran tepat 7

8

mendukung obat secara

MPO.6.( Rumah sakit - Buat pemberian mengidentifikasi petugas wewenang dari yang kompeten yang petugas Farmasi ke diijinkan untuk memberikan Perawat dalam tugas obat ) pemberian Obat kpd pasien di ruang perawatan maupun ICU Elemen Penilaian : - Petugas farmasi telah Rumah Sakit lulus uji kompetensi mengidentifikasi patugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberiaan wewenang, mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat MPO.6.2.( Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (self-istration) maupun obat contoh (sample)) Elemen Penilaian :

buat SK pemberiaan wewenang dr petugas farmasi ke perawat

Buat Kebijakan dan - Revisi kebijakan lengkapi dg SPO pelayanan farmasi pelaksnaan - Buat SPO Penggunaan penggunaan Obat obat sediri oleh pasien sendiri oleh pasien.

Tersosialisasi 100% keseluruh ruang perawatan



-Kebijakan dan SPO sudah dibuat (100%)


Sosialisasi seluruh petugas farmasi ttg revisi kebijakan dan SPO tersebut

Kebijakan dan prosedur diimplimentasikan untuk mengatur penggunaan obat

82




KETERANGA N

No.



METODE PERBAIKAN


WAKTU

PENANGUNG JAWAB

Buat Dokumentasi dan pengelolaan Obat sesuai dg Kebijakan RS

-Buat formulir pengelolaan obat di bwa pasien

Sosialisasi kepada seluruh petugas farmasi ttg formulir penitipan obat



Evaluasi setiap bulan pelaksanaan PTO sesuai revisi kebijakan yaitu diruang : ICU, NICU dan rg anak

PTO di ruang ICU, NICU dan Ruang anak terlaksana 100%

Januari s/d Desember 2016

Evaluasi pencatatan PT di RM untuk semua pasien baru masuk diluar rg PTO

-PT pasien baru masuk terlaksana 100% -Laporan kegiatan farklin diruangan


Evaluasi monitoring MESO di ruang rawat inap

-Pemantauan MESO terlaksana 100% di ruang rawat inap


sendiri oleh pasien 9

( Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (selfistration) maupun obat contoh (sample)


Elemen Penilaian : Kebijakan dan prosedur diimplimentasikan untuk mengatur pendokumentasiaan dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien

10

MPO.7.( Efek obat terhadap pasien dimonitor ) Elemen Penilaian :

Lakukan pemantauan terapi Obat sesuai dg Kebijakan Direktur RS.

Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tdk diharapkan (adverse effect) 11

( Efek obat terhadap pasien dimonitor )

Lakukan sesuai Kebijakan RS

dg

Elemen Penilaian : Proses monitoring dilakukan secara kaloboratif 12


83

Dokumentasikan sesuai dg Kebijakan nya




-Wadir Pelayanan & Keperawatan - Kabid Pelayanan

KETERANGA N

No.



METODE PERBAIKAN


Elemen Penilaian :

- Laporan MESO ditiap ruangan

Efek yg tdk diharapkan didokumentasikan dlm status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 13


Buat Laporan sesuai dg Kebijakannya

Evaluasi Monitoring pelaporan MESO

Elemen Penilaian : Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan.

14

MPO.7.1.( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) Elemen Penilaian :

WAKTU

Buat Kebijakan dan lengkapi dg SPO ttg Medical Error dan KNC yg terjadi di Unit2 Pelayanan terutama dalam mengelola manajemen penggunaan Obat.

-

Revisi kebijakan ttg ME Buat SPO ME Sosialisasi SPO ME Pelaporan ME 100% Evaluasi pertiga bulan

&

PENANGUNG JAWAB medik

-Pamantauan MESO terlaksaana 100% - Pelaporan MESO sesuai kebijakan terlaksana 100%


- Tidak tejadi ME di ruangan & depo (0%)




Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama

15

( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.)

Buat SPO pelaporan ME - Mencatat dan pelaporkan - Pelaporan dan dan KNC dan tindak ME tepat waktu sesuai tindak lanjut lanjut nya ketentuan PMKP dilakukan sesuai ketentuan PMKP


Elemen Penilaian : Kesalahan

84

obat

dan

KNC



KETERANGA N

No.



METODE PERBAIKAN


WAKTU

PENANGUNG JAWAB

Buat SPO pelaporan ME - Laporan unit/ruangan & - Grade biru, atasan dan KNC dan tindak Depo bila ada insiden lgsg max 1 lanjut nya laporkan 2 x 24 jam minggu sesuai ketentuan PMKP - Grade hijau, - Grading utk menentukan atasan lgsg max investigasi 2 minggu - Grade kuning, investigsi konprehensif analisa RCA oleh tim max 45 hari - Grade merah, investigsi konprehensif analisa RCA oleh tim max 45 hari



Buat RCA dan hasil dr RCA tsb digunakan untuk perbaikan proses2 MPO yg ada.


dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku 16

( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.) Elemen Peniaian : Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

17

( Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit.)

Elemen Penilaian : Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat.

85

Lakukan Grading untuk - Hasil grading menentukan investigasi lakukan perbaikan - Analisa RCA oleh tim oleh Tim KKP-RSUD Ulin - Sosialisasi hasil tindak lanjut & RCA - Terjadi perbaikan setelah dilakukan tindak lanjut & RCA




KETERANGA N

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGISPOKJA PAB No.

1

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN/ REKOMENDASI KARS PAB.1.( Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi

86

LANGKAH PEMENUHAN EP Mengusulkan pembentukan instalasi

METODE PERBAIKAN 1.

Mempelajari tetang

regulasi aturan

INDIKATOR PENCAPAIAN Terbentuknya instalasi anestesi

WAKTU

Tanggal Juni-


PENANGUNG JAWAB  

Direktur Wadir

KETERANG AN Sudah terbentuk

moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undangundang dan peraturan serta standar profesional.)

anestesi kepada direktur 2. 3.

Elemen penilaian Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku

4.

pembuatan instalasi anestesi Koordinasi bidang terkait Melengkapi dan menyempurnaan (dokumen,SPO) terkait dengan instalasi anestesi baik terkait pelayanan , manajemen dan sarana prasarana penunjang tersebut Sosialisasi tentang adanya instalasi baru

(100%).

1.Mempelajari regulasi yang telah ada terkait pengadaan tenaga anestesi dari luar 2.Menyempurnaan dan membuat regulasi hal tersebut 3.Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya regulasi tentang pengadaan tenaga anestesi dari luar (100%)

Desember 2016   

yanmed dan keperawatan, kabid yanmed kabid jangmed, pokja PAB,

instalasi anestesi

Kabid yanmed Kepala Instalasi anestesi Pokja PAB, SMF Anestesi

Untuk pelayanan anestesi terintegrasi

Rekomendasi Perbaiki pengorganisasian pelayanan anestesi di seluruh RS 2

Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesional.) Elemen penilaian

Membuat regulasi tentang pengadaan anestesi dari luar RS

1.

2.

3.

Tanggal Januari-Juni 2016Juni 2016

Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.

87


 

 

Rekomendasi Buat regulasi tentang pengadaan anestesi dari luar RS apabila diperlukan 3

PAB.2. Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam))

Buat regulasi tentang pelayanan anestesi yang seragam

1.

2.

3.

Elemen penilaian Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1)

4.

1.Mempelajari regulasi tentang pelayanan anestesi 2 SK penunjukan Kepala Intsalasi Anestesi 3. Menyempurnaan dan membuat regulasi ( dokumen ,SPO) tekait hal tersebut 4. Sosialisasi

Adanya regulasi pelayanan anestesi, SK penunjukan Kepala Instalasi Anestesi(100%)

Mempelajari regulasi yang telah ada Koordinasikan dengan semua unit yang terkait yang melakukan anestesi .Menyempurnaan dan membuat regulasi ( dokumen,SPO)terseb ut Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya regulasi tentang pelayanan anestesi (100%)


   

 

Kabi yanmed Kabid SDM Kabid Hukum Kepala Instalasi anestesi ,pokja PAB, SMF Anestesi


Kepala Instalasi anestesi ,pokja PAB, SMF Anestesi


Rekomendasi Pastikan semua tindakan sedasi dibawah pengelolaan anestesi, bukan oleh dokter selain anestesi 4

Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)) Elemen penilaian Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

88

Buat regulasi tentang pelayanan anestesi terintgrasi dan dibawah pengelolaan dokter anestesi

1. 2.

3.

4.





 

Rekomendasi buat Instalasi anestesi untuk menjamin keterlaksanaan pealyanan anestesi dan sedasi di RS sesuai permenkes 519/2013, dengan SK Direktur, berikut uraian tugas dan wewenang 5

Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam))

Buat regulasi tentang 1. pengadaan tenaga anestesi dari luar RS apabila diperlukan 2.

Elemen penilaian 3.

Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait pengadaan tenaga anestesi dari luar .Menyempurnakan dan membuat regulasi tersebut Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya regulasi tentang pengadaan tenaga anestesi dari luar (100%)




Mempelajari regulasi yang telah ada Koordinasikan dengan semua unit yang terkait yang melakukan anestesi .Menyempurnaan dan membuat regulasi ( dokumen,SPO)terseb





 





Rekomendasi buat aturan termasuk rekomendasi pelayanan anastesi dari luar RS 6

Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)) Elemen penilaian Tanggung jawab yang meliputi

89

Buat regulasi tentang pelayanan anestesi terintgrasi dan dibawah pengelolaan dokter anestesi

1. 2.

3.


 

pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

4.

ut Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Rekomendasi buat Instalasi anestesi untuk menjamin keterlaksanaan pealyanan anestesi dan sedasi di RS sesuai permenkes 519/2013, dengan SK Direktur, berikut uraian tugas dan wewenang 7

Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam))

Buat instalasi anestesi Buat regulasi tentang pelayanan anestesi terintgrasi dan dibawah pengelolaan dokter anestesi

1.

2. 3.

Elemen penilaian Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan

4.

5.

Rekomendasi

Koordinasi pembentukan instalsi baru Mempelajari regulasi yang telah ada Koordinasikan dengan semua unit yang terkait yang melakukan anestesi .Menyempurnaan dan membuat regulasi ( dokumen,SPO)terseb ut Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya instalasi baru dan regulasi tentang pelayanan anestesi (100%)




Mempelajari regulasi yang telah ada Koordinasikan dengan

Adanya regulasi tentang pelayanan

Tanggal Januari-Juni 2016Juni



 



Kepala Instalasi

Untuk pelayanan anestesi

buat Instalasi anestesi untuk menjamin keterlaksanaan pealyanan anestesi dan sedasi di RS sesuai permenkes 519/2013, dengan SK Direktur, berikut uraian tugas dan wewenang 8

Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk

90

Buat regulasi tentang pelayanan anestesi tenaga dari luar RS

1. 2.


pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi

3.

Elemen penilaian Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

4.

semua bidang terkait .Menyempurnaan dan membuat regulasi ( dokumen,SPO)terseb ut Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

anestesi tenaga dari luar(100%)

2016

Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait pelayanan anestesi Menyempurnakan dan membuat regulasi tersebut Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya regulasi tentang pelayanan anestesi(100%)


 

anestesi ,pokja PAB, SMF Anestesi

terintegrasi



Rekomendasi buat aturan termasuk rekomendasi pelayanan anastesi dari luar RS 8

PAB.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam )

Buat regulasi ( Kebijakan,Pedoman,,S OP) tentang pelayanan anestesi

1.

2. Elemen penilaian Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan

3.

Rekomendasi pastikan semua tindakan sedasi dibawah pengelolaan anestesi, bukan oleh dokter selain anestesi

91




 

9

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam )

Buat regulasi tentang pelayanan anestesi yang seragam dalam rumah sakit

1.

Elemen penilaian

2.

Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.

3.

4.

Rekomendasi sempurnakan pelayanan sedasi seragam di RS 10

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam

Buat regulasi tentang pelayanan pasien sedasi sedang dan dalam

1.

Elemen penilaian 2.

Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit

3.

Rekomendasi pastikan semua sesuai standar

11

Adanya regulasi tentang pelayanan anestesi seragam (100%)


Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait pelayanan pasien sedasi seang dan dalam Menyempurnakan dan membuat regulasi tersebut 3.Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait





Adanya infomed (100%)

Tanggal Januari-Juni 2016Juni



    

 

 

Wadir yanmed Kabid yanmed Kepala SMF Komite medis

Buat format consent

informed 1. 2.

Konsultasi dengan bidang terkait Menyempurnaan dan

format consent





dilakukan

PAB.7.1.( Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau

92

Mempelajari regulasi yang telah tersedia dengan unit terkait pelayanan anestesi seragam Koordinasi dengan bidang terkait Menyempurnakan dan membuat regulasi tersebut .Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Wadir yanmed

dan


orang membuat pasien.)

yang berwenang keputusan bagi 3.

Elemen penilaian

4.

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

membuat format infomed consent sesuai Kki Konsultasi bidang hukum Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

2016   

 

keperawatan Bidang yanmed Bidang hukum Kepala Instalasi anestesi ,pokja PAB, SMF Anestesi

Rekomendasi perbaiki format Informed consent mengacu pada format KKI 12

PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.)

Buat format monitring fisiologi pada pembedahan

1. 2.

3.

Konsultasi dengan bidang terkait Menyempurnaan dan membuat format monitoring fisiologis pada anetesi lokal Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya format monitor selama pembedahan(100 %)


Elemen penilaian Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) Rekomendasi perlu dibuat format monitoring status fisiologis pasien yang

93




 


dilakukan pembedahan dengan anestesi lokal

13

Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi.)

Buat format monitoring 1. status fisiologi pada lokal anestesi 2.

3.

Konsultasi dengan bidang terkait Menyempurnaan dan membuat format monitoring fisiologis pada anetesi lokal Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya format monito fisiologis pada pasien lokal anestesi (100%)


KomiteRekam medik .pokja PAB ,SMF bedah

Konsultasi dengan bidang terkait Menyempurnaan dan membuat format asuhan fasca bedah Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya rformat asuhan pasca bedah (100%)


KomiteRekam medik .pokja PAB ,SMF bedah

Elemen penilaian Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) Rekomendasi perlu dibuat format monitoring status fisiologis pasien yang dilakukan pembedahan dengan anestesi lokal 14

PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan ) Elemen penilaian o

Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan

94

Buat format pencatatan asuhan pasca bedah yang diisi oleh selain DPJP

1. 2.

3.


pasien. o

Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (cosignature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.

Rekomendasi agar dibuat regulasi pembuatan asuhan bedah 15

untuk pasca

Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan ) Elemen penilaian Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.

Buat format pencatatan 1. asuhan pasca bedah yang diisi oleh selain 2. DPJP 3.

Konsultasi dengan bidang terkait Menyempurnaan dan membuat format asuhan fasca bedah Sosialisasi tentang penyempurnaan yang terkait

Adanya format asuhan pasca bedah (100%)


Elemen penilaian Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca

95


KomiteRekam medik .pokja PAB ,SMF yang terkait dengan pembedahan pembedahan

bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Rekomendasi Agar disediakn format pencatatan asuhan pasca bedah tambahan (oleh pihak selain DPJP)

96


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA TKP No.



1.

TKP.1.1.( Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan

Memasukkan Ketentuan ttg review ke dalam HBL, dan

97

METODE PERBAIKAN 1.

Mempelajari isi dan makna dalam HBL.


WAKTU

Tersedianya HBL yang memuat tentang review

5 bulan


PENANGUNG JAWAB Wadir SDM, Diklit dan Hukum

KETERANGA N

persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat.)

menyiapkan dokumen Review berupa Notulen Rapat

2.

3.

2.

TKP.1.2.( Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit.)

3 TKP.1.4.(Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit.)

Membuat Renstra bersama antara RSUD Ulin dg Institusi pendidikan profesi kesehatan dalam program perkembangan pendidikan dan program pengembangan pelayanan Memasukkan kinerja peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien RS dalam kriteria penilaian Direktur RS dan ke dalam HBL.

1.

Menjadwalkan rapat Tim Perumus HBL untuk review di sertai undangan, absensi dan notulen. Melaporkan hasil rapat review ke Direktur dan Dewan Pengawas. Menyiapkan bahan dan usulan untuk pembuatan Renstra Menjadwalkan rapat pembahasan perumusan Renstra

Tersedianya Renstra yang memuat tentang pengembangan RS Pendidikan dan Pelayanan

3 bulan

Wadir Umum dan Keuangan dibantu Kabag Umum dan Bakordik RSUD Ulin

Berkoordinasi dengan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS untuk membuat Pedoman Kriteria Penilaian Kinerja Mutu dan Keselamatan Pasien RS

Termuatnya Kinerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS dalam Kriteria Penilaian Direktur di dalam HBL

5 bulan

Wadir Medik dan Keperawatan di bantu Kabid Yanmed dan KMKP

Program PMKP diketahui oleh Dewan Pengawas selaku pemilik

2 bulan

Wadir Umum dan Keuangan dibantu oleh KMKP

Tersedianya laporan Pelaksanaan

6 bulan

2.

4.

TKP.1.5.( Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien.)

Program PMKP di ketahui oleh Pemilik

Berkoordinasi dengan KMKP agar Program Mutu dan Keselamatan diajukan ke Dewas untuk diketahui dan di setujui

5.

( Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

Dewas ataupun yg mewakili pemilik

Penyampaian Laporan Pelaksanaan Program PMKP secara berkala

98

dibantu Kabid Hukum



6.

memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien.)

mendapatkan laporan pelaksanaan program PMKP secara berkala

TKP.2.( Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undangundang dan peraturan yang berlaku.)

Buat pemantauan tentang kepatuhan terhadap pelaksanaan kebijakan

kepada Dewas atau Pemilik

1.

2. 3. 3. 4.

7.

TKP.3.( Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.)

Lakukan kolektif

secara

1.

2.

3.

8.

TKP.3.2.( melakukan

99

Pimpinan identifikasi dan

Buat kebijakan dan SPO, walaupun

1.

Koordinasi dengan bidang hukum tentang daftar kebijakan yang sudah dibuat di lingkungan RSUD Ulin Banjarmasin Sosialisasi beberapa kebijakan Membuat jadwal pemantauan Evaluasi hasil pemantauan Reward and funishment Membuat dan menetapkan kebijakan dan SOP untuk menjalankan misi sesuai tupoksi Mengorganising atau memastikan bahwa misi benarbenar di jalankan sesuai dengan tupoksi dan bidang penugasan Mengevaluasi setiap pelaksanaan misi yang telah dijalankan sesuai bidang tupoksi Pembuatan kebijakan yang

Program PMKP per semester/ per triwulan kepada Dewan Pengawas atau Pemilik

dibantu KMKP

Dipatuhinya kebijakan oleh seluruh staf 100%

6 bulan

Direktur dibantu Wadir Umum & Keuangan, Wadir SDM,Diklit & Hukum dan Wadir Medik dan Keperawatan

Terlaksananya pencapaian misi RS dari seluruh unsur pelaksana di RS

6 bulan

Direktur dibantu Wadir Umum & Keuangan, Wadir SDM,Diklit & Hukum dan Wadir Medik dan Keperawatan

Adanya Kebijakan dan

6 bulan


Wadir Medik dan

merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.)

implementasinya belum dilakukan sepenuhnya

2.

3.

9.

TKP.3.3 (Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)

Buat kebijakan tentang harus adanya PIC yang bertanggung jawab mengenai PKS dengan pihak ketiga.

10.

( Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.)

Ketua KSM 1. (Kelompok Staf Medis) melakukan evaluasi terhadap kontrak klinis yang dilakukan oleh 2. Rumah Sakit dengan pihak ketiga.

11.

TKP.3.3.1.( perjanjian

100

Kontrak

dan lainnya

melibatkan unsur terkait atau berkaitan dalam asuhan pasien dan farmasi dalam tahap uji coba Pembuatan SPO yang berkaitan dalam asuhan pasien dan farmasi Pertemuan dengan komite medik, staf medik, direktur (Notulen rapat dilampirkan)

SPO tentang asuhan pasien dan farmasi dalam tahap uji coba.

Pembuatan SK 1. Direktur tentang penunjukan PIC / penanggung jawab pelaksanaan PKS Klinis atau Non Klinis 2.

Penyampaian Kebijakan tanggung jawab terhadap PKS terhadap Ketua SMF yang terkait Pelaksanaan Evaluasi oleh Ketua SMF terhadap Kontrak Klinis yang dilakukan oleh RS dengan pihak ketiga 3. Penyampaian Laporan Evaluasi Kontrak Klinik oleh Ketua SMF kepada Direktur Lakukan Evaluasi Koordinasi dengan agar kontrak sbg bagian PMKP

perawatan dibantu oleh Kabid Penunjang Medik, Kabid Pelayanan dan Kabid Keperawatan

Adanya kebijakan tentang kontrak/kebija kan klinis Adanya penunjukan PIC yang bertanggung jawab mengenai PKS dengan pihak ketiga Terlaksananya evaluasi terhadap kontrak klinis yang dilakukan oleh RS dengan pihak ketiga

3 bulan

Direktur dibantu dengan Wadir SDM, Diklit dan Hukum

3 bulan

Wadir Medik dan Keperawatan dibantu oleh Kabid Penunjang Medik, Kabid Pelayanan Medik dan Kabid Keperawatan

Dilakukannya Evaluasi Kontrak

Desember

Wadir Medik dan


12.

dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.)

dr program PMKP

memasukkan evaluasi kontrak sebagai bagian dari program kerjanya

dalam 1 tahun sekali

2016

Keperawatan dibantu oleh Ketua KMKP

(Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.)

Lakukan komunikasi / rapat koordinasi dg para pimpinan Klinis dan Manajerial dalam melaksanakan program PMKP.

1.

Melakukan rapat koordinasi antar ketua SMF, manejerial dan KMKP dalam melaksanakan program KMKP Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan program KMKP Melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan kontrak kerja klinis

Terlaksananya Rapat Koordinasi dengan para ketua SMF dan Manajerial dalam melaksanakan Program PMKP tiap trimester

September dan Desember 2016

Direktur dibantu Wadir Medik Dan Keperawatan dan Pokja PMKP

Terlaksananya Diklat Peningkatan Mutu dengan peserta semua pejabat struktural (34 orang),pimpinan medis, pimpinan keperawatan , kepala instalasi, kepala ruangan, kepala poliklinik Semua pimpinan medis pimpinan keperawatan, dll mendapatkan pendididikan dan pelatihan tentang peningkatan mutu Semua staf profesional sudah dilakukan

Nopember 2016

Wadir SDM, Diklit dan Hukum dibantu oleh Kabid Diklit dan KMKP

6 bulan

Wadir SDM, Diklit dan Hukum dibantu oleh Kabid Diklit dan KMKP

2.

3.

13.

TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu.)

Lakukan untuk setiap pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya.

Koordinasi dengan Bidang Diklat untuk dilaksanakannya Pelatihan Peningkatan Mutu

14.

(Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu.)

Lakukan untuk setiap pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya

Melibatkan semua pimpinan medis, perawatan dan lainnya untuk berpartisipasi terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien

15.

( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat

Setiap staf 1. profesional dilakukan evaluasi kinerjanya

101

Koordinasi dengan bidang SDM dalam hal pembuatan Tim

3 bulan


Direktur dibantu Wadir medik & Keperawatan

pendidikan dalam peningkatan mutu.)

konsep

sebagai bagian dari peningkatan kinerja 2. klinis.

3.

16.

TKP.5.5.(Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.)

17.

Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan

18.

Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

102

Penilai Kinerja Klinis Koordinasi dengan komite profesional dalam Menetapkan indikator penilaian kinerja klinis Mensosialisasikan indikator kinerja klinis kepada semua kepala SMF

Setiap Unit Kerja 1. harus mempunyai pengukuran Mutu pelayanan dan lakukan pemantauan pelaksanaannya.

evaluasi kinerjanya.

dan Wadir SDM, Diklit dan Hukum

Rapat Koordinasi bersama antara pokja TKP, KMKP untuk melakukan pengukuran mutu pelayanan dan kinerja unit beserta stafnya 2. Sosialisasi ke semua unit atau instalasi untuk mengukur Mutu Pelayanannya 3. Penyampaian Laporanhasil pengukuran mutu pelayanan tersebut ke direktur 4. Evaluasi kinerja mutu pelayanan oleh direktur Buat program PMKP Pimpinan menginstruksikan di masing2 Unit kerja kepada semua unit/instalasi untuk membuat dan melaksakan program PMKP

Tercapainya pengukuran mutu pelayanan dan kinerja unit beserta stafnya

3 bulan

Direktur dibantu 3 wadir Kepala Instalasi dan KMKP

Sudah tersusunnya program PMKP di semua unit atau instalasi

4 bulan

Feed back ke Unit 1. kerja yg akan dibuatkan RTL oleh Unit kerja tsb. 2.

Adanya feed back dari KMKP hasil evaluasi mutu pelayanan untuk dibuatkan RTL oleh unit kerja

Desember 2016

Direktur dibantu Wadir Medik dan Perwatan, Bidang Yanmed, Kepala Instalsi dan KMKP Direktur dibantu Wadir Medik dan Keperawatan, Bidang Yanmed, Kepala Instalasi dan KMKP

Penyampaian hasil evaluasi mutu pelayanan kepada unit kerja Direktur menginstruksikan kepada unit kerja agar menindak lanjuti hasil capaian


mutu pelayanan KMKP mengumpulkan seluruh Laporan PMKP dari unit kerja KMKP menganalisa laporan tersebut Penyampaian Hasil Laporan kepada Direktur 4. Direktur menyampaikan Laporan PMKP beserta analisanya kepada Pemilik Komite Etik dan Hukum membuat Panduan pengelolaan Etik RS, Dokter, perawat, tenaga profesional lainnya

19.

Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.

Laporan PMKP dr 1. Unit kerja direkap dan dianalisa oleh Komite PMKP ---) 2. Direktur RS ---) ke Pemilik 3.

Adanya Laporan Rekapitulasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang dibat oleh PMKP

Juni dan Desember 2016

Direktur dibantu Wadir Medik dan Perawatan, Bidang Yanmed, Kepala Instalasi dan KMKP

20.

TKP.6.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

Buat Panduan pengelolaan Etik RS, Dokter, perawat, tenaga profesional lainnya

Adanya Panduan pengelolaan Etik RS, Dokter, perawat, tenaga profesional lainnya

3 bulan

Direktur dibantu Wadir SDM Diklit dan Hukum, Komite Etik dan Hukum RS

21.

TKP.6.1.( Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.)

sosialisasi dan edukasikan kembali Kebijakan ini serta SPO nya

22.

TKP.6.2.( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.)

Panduan dan SPO untuk manajemen Etis mendukung hal2 yg diharapkan pada dilema Etis dalam asuhan pasien, ---)a.l : APS, menolak dirujuk, menolak

103

Sosialisasi dan Edukasi kembali kebijakan dan SPO tentang hak dan kewajiban pasien kepada petugas terkait Koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum RS dalam melakukan sosialisasi dan edukasi kebijakan dan SPO Sosialisasi oleh Komite Etik dan Hukum RS kepda petugas pemberi pelayanan dalam hal penanganan dilema etis

Dilakukannya re sosialisasi dan Edukasi secara efektif terhadap kebijakan dan SPO tentang hak dan kewajiban pasien

3 bulan

Direktur dibantu Wadir Medik dan PerawatanWadir SDM Diklit dan Hukum, Komite Etik dan Hukum RS

Teraplikasikanny a panduan dan SPO dalam penanganan dilema etis klinis dan non klinis

3 bulan

Direktur dibantu Wadir Medik dan PerawatanWadir SDM Diklit dan Hukum, Komite Etik dan Hukum RS


dilakukan ataupun transfusi

tindakan menolak

23.

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non klinis

Panduan dan SPO untuk manajemen Etis mendukung hal2 yg diharapkan pada dilema Non Klinis, a.l tunggakan pembayaran.

Sosialisasi oleh Komite Etik dan Hukum RS kepada petugas pemberi pelayanan dalam hal penanganan dilema etis non klinis

Teraplikasikanny a panduan dan SPO dalam penanganan dilema etis non klinis

24.

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan non klinis

Lengkapi dg dan Formulir2

SPO2

Komite Etik dan Hukum RS membuat SPO2 dan Formulir2 terkait dengan penanganan dilema etis klinis dan non klinis

25.

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal

Buat Laporan kinerja unit kerja ( Komite Etik RS) secara rutin /periodik

Komite Etik dan Hukum RS membuat Laporan Kinerja secara rutin/periodik kepada Direktur

104

3 bulan

Direktur dibantu Wadir SDM Diklit dan Hukum, Komite Etik dan Hukum RS

Tersedianya SPO dan Formulir2 penanganan penyelesaian dilema etis klinis dan non klinis

3 bulan

Direktur di bantu Wadir SDM Diklit dan Hukum, Komite Etik dan Hukum RS

Adanya Laporan Kinerja Komite Etik dan Hukum RS `

6 bulan

Komite Etik dan Hukum RS


PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS ) POKJA PPI N o

STANDAR / ELEMEN PENILAIAN

105


METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIA N

Waktu


PENANGGUN G JAWAB

KETERANGAN

1.

PPI. 5 (Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi resiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan). Ada Program komprehensif dan rencana menurunkan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan (lihat KPS 8.4).

1.Prioritaskan karyawan untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan sesuai dengan Program Instalasi K3.

2.Membuat jadwal pemeriksaan kesehatan karyawan secara bertahap disesuaikan dengan anggaran rumah sakit.

Melaksanakan pertemuan untuk menetapkan sasaran pemeriksaan kesehatan karyawan, yaitu berupa rapat/ koordinasi dengan bidang terkait (Bidang keuangan, SDM, keperawatan, pelayanan medik, umum, komite PPI, Instalasi K3.

PPI. 7.2 (Rumah sakit menurunkan 1.Perbaikan resiko lingkungan infeksi kamar jenazah sesuai standar. dengan pembuangan sampah yang tepat). Area kamar mayat dan post mortem untuk 2. Melakukan kegiatan meminimalisasi resiko penularan.kebersihan lingkungan kamar jenazah

3. IPCN Melakukan monitoring evaluasi dan

106

pemeriksaan kesehatan dengan jumlah yang telah ditentukan dan waktu yang telah ditetapkan secara teratur dan bertahap.

Juni-Juli 2016.

1. Melaksanakan Pertemuan /rapat koordinasi bidang penunjang, bidang pelayanan medik, bersama instalasi kamar jenazah komite PPI dan, Instalasi Sanitasi untuk menyempurnakan program kerja Instalasi Pemulasaran jenazah dengan dikoordiniir

Tercapainya 100% lingkungan/ area kamar mayat dan post mortem yang bersih untuk meminimalisa si resiko infeksi

1.Wadir pelayanan medik dan keperawatan dan Wadir SDM 2.Bidang Keuangan, Bidang SDM, Bidang Pelayanan Medik, Bidang Keperawatan, Bidang Umum, IRNA, IRJA, Bidang Penunjang RSUD Ulin Banjarmasin.

2. Ada hasil monitoring dan evaluasi serta RTL pengobatannya (bila terjadi masalah pada hasil pemeriksaan kesehatan tersebut).

3. Membuat daftar pegawai yang bekerja di tempat beresiko infeksi untuk mendapatkan pemeriksaan kesehatan karyawan.

2.

1.Terlaksananya

3. Komite PPI , Instalasi K3.

Juni dan Juli 2016.

2.Resiko


1.Wakil Direktur pelayanan medik dan keperawatan 2.Bidang Keuangan, Bidang Pelayanan Medik, Bidang Keperawatan, Bidang Umum, IRNA, IRJA, Bidang

1.Ada Program PPI, Program K3 tentang pemeriksaan kesehatan karyawan yang dilakukan secara rutin dan bertahap.

2.Ada Laporan Monev. Dan Tindak lanjut pemeriksaan kesehatan karyawan.

1.Dilakukan penataan tata letak dan tata kelola untuk menurunkan resiko infeksi dan resiko penularan.

audit terhadap lingkungan kamar jenazah.

komite PPI.

2. Melaksanakan Pertemuan untuk Sosialisasi kembali tentang standar PPI terhadap lingkungan kamar jenazah.

penularan dapat diminimalkan sebanyak 0%.

Penunjang RSUD Ulin Banjarmasin. 3. Komite PPI 4.Instalasi Pemulasaran jenazah 5. Instalasi sanitasi

2. Ada hasil monitoring, evaluasi dan analisa terhadap hasil audit lingkungan kamar jenazah oleh IPCN.

6.Pengelola Cleaning Service.

3.

PPI.7.5 (Rumah sakit mengurangi Mengimplementasi resiko infeksi di fasilitas selama kan kebijakan, panduan dan demolisi/pembongkaran). SPO ICRA Renovasi atau Resiko dan dampak renovasi pembangunan atau bangunan konstruksi terhadap kualitas udara baru dan yang ada di rumah kegiatan PPI di nilai. sakit.

1.Melakukan Pertemuan /rapat koordinasi direktur, wadir umum dan keuangan, bidang penunjang, bidang pelayanan medik, bidang umum bersama komite PPI, dan setiap unit kerja rumah sakit untuk membahas masalah ICRA.

Tercapainya 100% dokumen dan kegiatan ICRA pada setiap renovasi, pembongkaran dan pembangunan (bangunan baru, bangunan kecil dan besar).

Juni-Juli 2016.

2.Melaksanakan pertemuan untuk Sosialisasi kebijakan, pedoman, panduan dan SPO ICRA pada semua fihak terkait mengenai sebelum terjadi pembongkaran, mulai dari perencanaa, pembongkaran sampai

107


1.Wakil Direktur pelayanan medik dan keperawatan dan Wadir Umum dan keuangan. 2.Bidang Keuangan, Bidang Pelayanan Medik, Bidang Keperawatan, Bidang Umum, IRNA, IRJA, Bidang Penunjang RSUD Ulin Banjarmasin. 3. Komite PPI 4. IPCN

Ada dokumen ICRA yang sudah ada hasil monitoring dan evaluasinya.

tahap akhir. 4.

PPI. 10 ( pencegahan

Proses

pengendalian Bekerjasama dan dengan Komite Mutu RS dalam hasil laporan monitoring Infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan evaluasi program PPI rumah sakit. Program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ). Kepemimpinan dari program PPI termasuk dalam Mekanisme mutu dan

pengawasan

dari

1. Melaksanakan Pertemuan /rapat koordinasi komite PPI dan komite mutu rumah sakit serta IPCN mengenai terintegrasinya kegiatan PPI dengan keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

Tercapainya 100% kegiatan dan laporan hasil monitoring dan evaluasi program PPI dalam program mutu rumah sakit.

Juni –Juli 2016.

2.Bidang Pelayanan Medik, Bidang Keperawatan, IRNA, IRJA, Bidang Penunjang RSUD Ulin Banjarmasin.

program

Keselamatan.

1.Wakil Direktur pelayanan medik dan keperawatan

Ada hasil monitoring, evaluasi program PPI di dalam monev. komite mutu.

3. Komite PPI 2. Melaksanakan pertemuan untuk sosialisasi tentang program PPI terhadap program mutu rumah sakit.

4. Komite Mutu 5.IPCN

3.Menyempurna kan program PPI bersama dengan program mutu rumah sakit. 5.

PPI. 10.4 ( Rumah sakit membandingkan Melaksanakan komparasi angka angka infeksi terkait pelayanan kesehatan Kejadian infeksi rumah sakit, dengan dengan angka-angka di rumah sakit rumah sakit Soetomo Surabaya. Lain melalui perbandingan data dasar/data bases).

1. Melaksanakan Pertemuan /rapat koordinasi bidang penunjang, bidang pelayanan medik, komite PPI, komite mutu dan IPCN terkait laporan angka infeksi.

Tercapainya 100% MOU dan Data komparasi angka infeksi (7 indikator ).

Juni-Juli 2016.

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

108


1.Wakil Direktur pelayanan medik dan keperawatan 2.Bidang Pelayanan Medik, Bidang Keperawatan, IRNA, IRJA, Bidang Penunjang RSUD

Ada laporan hasil angka infeksi dengan komparasi data angka infeksi rumah

dibandingkan rumah sakit

dengan angka-angka di

lain melalui komparasi data dasar (lihat PMKP. 4.2 EP 2. )

2.Menyempurnakan

Ulin Banjarmasin.

program PPI terkait angka infeksi bersama dengan program mutu rumah sakit.

3. Komite PPI

sakit lain.

4. Komite Mutu 5.IPCN

3.Mengkaji ulang kembali draft / MOU yang sudah berjalan dan lakukan study banding untuk mendapatkan data angka infeksi rumah sakit lain. 6.

PPI. 11 ( pendidikan

Rumah

tentang praktek pengendalian

sakit

memberikan 1.Menyempurnakan program PPI terkait kegiatan pendidikan dan pencegahan dan pada pasien dan keluarga.

2.Menyusun jadwal infeksi kepada staf, dokter, pasien dan pendidikan dan edukasi keluarga serta pemberi layananpada lainnya pasien dan keluarga. ketika ada indikasi 3. Membuat daftar keterlibatan mereka dalam pelayanan ). ruangan/poli yang pasien dan keluarganya akan Rumah sakit memberikan pendidikan diberikan pendidikan dan tentang PPI edukasi tentang PPI. Kepada pasien dan keluarga.

4.Membuat dokumen bukti kegiatan pendidikan dan edukasi pada pasien dan keluarga.

1. Melaksanakan Pertemuan /rapat koordinasi bidang diklat, bidang pelayanan medik, komite PPI, komite mutu rumah sakit serta IPCN mengenai kegiatan pendidikan PPI pada pasien dan keluarga.

Tercapainya 100% kegiatan edukasi tentang PPI pada semua pasien dan keluarga.

Juni-juni 2016.

2. Melaksanakan pertemuan untuk sosialisasi tentang program PPI terhadap program edukasi dan pendidikan pasien dan keluarga. 3.Menyempurna kan program PPI terkait kegiatan edukasi bersama dengan program diklat rumah sakit

109


1.Wakil Direktur pelayanan medik dan keperawatan 2.Bidang Pelayanan Medik, Bidang Keperawatan, IRNA, IRJA, Bidang Penunjang RSUD Ulin Banjarmasin. 3. Komite PPI 4.IPCN

Ada laporan dan bukti kegiatan edukasi tentang PPI pada semua pasien dan Keluarga.

(membuat jadwal, kerangka acuan, laporan edukasi secara terpisah dengan sasaran pasien dan keluarga ) 7.

PPI 11.1. ( Rumah memberikan pendidikan

sakit

Tentang praktek pencegahan dan pengendalian Infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi Keterlibatan mereka pelayanan ).

dalam

Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, Prosedur dan praktek-praktek program PPI. (lihat KPS 7 dan TKP 5.4 ).

110

1.Menyempurnakan program PPI terkait kebijakan, prosedur dan praktek program PPI kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya. 2.Menyusun jadwal pendidikan staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya. 3. Membuat daftar staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya yang akan diberikan pendidikan PPI. 4.Membuat dokumen bukti kegiatan pendidikan staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya yang akan diberikan pendidikan PPI.

1. Melaksanakan Pertemuan /rapat koordinasi bidang diklat, bidang pelayanan medik, bidang keperawatan, komite PPI dan IPCN mengenai kegiatan pendidikan PPI. 2. Melaksanakan pertemuan untuk sosialisasi kebijakan, prosedur dan praktek program PPI kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya.

Tercapainya 100% Pendidikan untuk semua

Juni-juli 2016.

Staf tentang kebijakan, prosedur dan praktek-praktek program PPI.

3.Menyempurnakan program pendidikan PPI bersama dengan program diklat rumah sakit terkait pendidikan staf rumah sakit. (membuat jadwal, kurikulum, kerangka acuan, laporan pendidikan secara terpisah dengan sasaran yang berbeda)


1.Wakil Direktur pelayanan medik dan keperawatan 2.Bidang Pelayanan Medik, Bidang Keperawatan, Bidang Diklat, IRNA, IRJA, Bidang Penunjang RSUD Ulin Banjarmasin. 3. Komite PPI 4.IPCN

Ada laporan dan bukti kegiatan pendidikan tentang PPI pada semua staf rumah sakit.

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS POKJA MFK N o 1.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN MFK. 2.( Rumah sakit menyusun

111

LANGKAH PEMENUHAN EP Revisi Program

METODE PERBAIKAN 1.Mempelajari


WAKTU

Program manajemen

Tanggal 13 s/d


PENANG UNG JAWAB Wadir

KETERANGAN Untuk mengetahui

2

3

4

5

dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf.)

Manajemen Risiko Fasilitas

( Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf.)

Pemenuhan evaluasi terhadapmanajem en risiko fasilitas

MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan ) MFK. 3.1.( Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.)

MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik )

112

kembali regulasi tentang manajemen risiko fasilitas. 2. menyempurnakan program manajemen risiko fasilitas sesuai dengan kondisi lapangan Melakukan pertemuan rutin (rapat) oleh Tim Pengawas Manajemen Risiko

risiko fasilitas tidak

Melakukan revisi terhadap struktur organisasi Tim Pengawas Fasilitas

Melakukan identifikasi kembali terhadap area-area yang memiliki risiko fasilitas

Merevisi dokumen perjanjian kerja sama antara rumah sakit dengan vendor

27 Juni 2016

Yanmed dan Wadir Umku

manajemen risiko fasilitas RSUD Ulin secara jelas

Adanya laporan hasil evaluasi oleh Tim Pengawas ke Direktur

Tanggal 13 s/d

Wadir Yanmed dan Wadir Umku

Laporan evaluasi manajemen risiko fasilitas dimonitoring setiap tahun dan uptodate

Melakukan rapat koordinasi rutin dua bulan sekali

Adanya SK Direktur tentang Tim Pengawas Fasilitas yang terbaru

Tanggal 13 s/d


Menjelaskan tentang tugas pokok dan fungsi Tim

1.Membuat jadwal survey ke tempat atau area yang memiliki risiko fasilitas. 2.Melakukan survey ke tempattempat yang memiliki risiko fasilitas. 3.melakukan evaluasi terhadap potensi risiko di area yang telah disurvei Pembuatan MOU baru atau revisi

Terdapat daftar area risiko fasilitas di RSUD ulin

Tanggal 1 s/d


Terinventarisasinya

sama dengan program K3RS

27 Juni 2016

27 Juni 2016

30 Juni 2016

setiap kejadian atau insiden kecelakaan dilingkungan RS, sehingga dapat dianalisa dan dibuat RTL dengan konsep

Adanya Surat Perjanjian/MOU

Tanggal 13 s/d 27 Juni 2016



PDCA Adanya program manajemen risiko untuk semua vendor

6

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik )

7 ( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik )

agar mematuhi ketentuan program keselamatan Pembuatan matrix pelaksanaan program keselamatan dan keamanan lingkungan fisik.

Perbaikan perencanaan pelaksanaan dan pembuatan RTL

Terbuatnya matrix pelaksanaan program keselamatan dan keamanan lingkunan semester 2 2016



Implementasi di lapangan sesua dengan program dan matrix yang telah dibuat.

Memasukkan perencanaan renovasi ke dalam program keselamatan dan keamanan lingkungan fisik.

Revisi program keselamatan dan keamanan lingkungan fisik.

Perencanaan pelaksanaan renovasi masuk kedalam program dan matrix



Program renovasi dapat direncanakan sesuai dengan kebutuhan.

Merevisi kembali kebijakan mengenai kepatuhan Vendor terhadap program MFK RS agar masuk dalam MoU

Pihak ke-3 atau vendor mampu menjawab pertanyaan yang berkaitan dengan upaya keselamatan dan keamanan dilingkungan fisik dilingkukngannnya Fasilitas RS sesuai dengan standar





PIhak ke-3 atau Vendor sanggup dan wajib mematuhi ketentuan dalam MoU yang berkaitan dgn Program Keselamatan dan Keamanan Lingkungan Fisik Laporan pengawas fasilitas dan lingkungan RS

Terlaksananya rekomendasi pengawasan fasilitas RS

Semester 2 tahun 2016

Tim Pengawas Fasilitas dan Bangunan

8

( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik )

Merevisi MOU tentang kepatuhan vendor terhadap program MFK RS

9

MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung)

Perencanaan untuk 1. mengurangi risiko berdasarkan hasil pemeriksaan 2.

Hasil pemeriksaan pengawas fasilitas Analisa dan rekomendasi pemeriksaan pengawas fasilitas

10

(Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien,

Melakukan 1. Evaluasi dalam program pengawas fasilitas Lingkungan RS 2.

Pelaksanaan hasil rekoemndasi pengawas fasilitas RS Laporan evaluasi pelaksanaan rekomendasi

113


Laporan evaluasi pengawasan fasilitas dan lingkungan RS

keluarga, staf dan penunjung) 11

MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.)

12

( Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya.)

Pembuatan Matriks pemantauan pelaksanaan SPO penanganan, penyimpanan dan penggunaan B3 dan pengendalian bahan dan Limbah B3 Revisi isi dokumen MoU dengan pihak ke-3 atau Vendor yang berada dilingkungan RS

13

MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana.)

- Identifikasi unit independen yang ada di RS - Revisi MoU tentang kesiapan menghadapi bencana

14

MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.)

- Revisi MoU dengan ini mematuhi semua ketentuan / kebijakan

15

MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat

114

Staf berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran

pengawas fasilitas RS Pembuatan dokumen dan Implementasi dilapangan

Adanya laporan pemantauan paparan terkena infeksius kepada direksi

Semester 2 2016


Dengan adanya pelaporan hasil pemantauan infeksius dapat dibuat RTL untuk menangani masalah yang ditemukan.

Terbitnya MoU terbaru yang isinya sudah mencakup kepatuhan pelaksanaan SPO Pengelolaan B3 dan Limbah B3

Semester 2 tahun 2016


Inventarisasi unit independen 2. Mengikutsertak an unit independen dalam simulasi kesiapan bencana Melakukan pertemuan dengan unit independen untuk membuat kesepakatan / perjanjian

Unit independen memahami /tanggap dalam menangani kesiapan bencana

Januari s/d Okt 2016


Dengan adanya MoU yang isinya sudah mencakup kepatuhan pelaksanaan SPO Pengelolaan B3 dan Limbah B3 Pihak RS dapat menindak pihak yang tidak patuh . Menjelaskan & memperagakan cara menangani kesiapan bencana

Adanya MoU yang telah direvisi



Sosialisasi program MFK terhadap unit independen

1.

Seluruh karyawan memahami langkahlangkah terhadap kedaruratan akibat kebakaran / bukan kebakaran



Implementasi program kegawatdaruratan RS

Perbaikan Dokumen MoU

1.

2.

Melakukan inventarisasi seluruh pegawai RS Melibatkan staf RS dalam simulasi kebakaran


kebakaran atau bukan kebakaran.) 16

( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.)

Melakukan simulasi 1. minimal setahun sekali untuk staf 2. RS

Perencanaan simulasi Rapat koordinasi dengan pihak terkait Pelaksanaan simulasi

Setiap staf dapat melakukan pengamanan kebakaran dan asap



Implementasi program kegawatdaruratan RS

17

MFK. 7.3.( Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok.)

Melakukan pengawasan terhadap pelaksanaan kebijakan larangan merokok di lingkungan RSUD Ulin Melakukan supervisi dan evaluasi terhadap pelaksaan dari program pemeliharaan peralatan medis

Melakukan koordinasi dengan Satpol PP Kota Banjarmasin untuk pelaksanaan razia KTR di lingkungan RSUD Ulin

Dilaksanakannya razia KTR secara rutin secara yustisial di lingkungan RSUD Ulin



Implementasi KTR di lingkungan RSUD Ulin sesuai kebijakan

18

MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.

Melakukan rapat rutin internal tiap bulan pada instalasi terkait pemeliharaan peralatan medis (IPSRS)

Laporan hasil rapat evaluasi tiap bulan oleh instalasi pelaksana pemeliharaan peralatan medis


Wadir Yanmed

Monitoring pelaksaan program pemeliharaan medis dan evaluasi terhadap program yang sudah dijalankan

19

( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.)

1. Melakukan update data inventaris peralatan medis meggunakan software 2. memberikan data update inventaris peralatan medik ke setiap ruangan

1. Membuat software daftar inventaris alat medik menggunakan program excel 2. survey ke setiap ruangan untuk mendapatkan data peralatan medis yang dimiliki

Adanya daftar inventaris alat medik pada setiap ruangan dan pada IPSRS secara software dan laporan (report)

Tanggal 13 s/d 27 september 2016

Wadir Yanmed

Adanya inventaris peralatan medis pada setiap ruangan dan termonitor oleh IPSRS

20

( Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji

Melakukan pendokumentasian terhadap pelaksanaan

Pengumpulan laporan dan dokumentasi hasil pelaksanaan

Adalnya Laporan hasil pemeliharaan peralatan medis sesuai program yang

Tanggal 13 juni s/d 27 desember 2016

Wadir Yanmed

Dokumentasi hasil pemeliharaan peralatan medis sesaui program yang

115

3.


coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.)

program pemeliharaan peralatan medis

program pemeliharaan peralatan medis

sudah dibuat.

21

MFK. 8.1.( Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan.)

Membuat laporan hasil monitoring dan evaluasi terhadap program managemen peralatan medis tiap akhir tahun

pengumpulan hasil laporan monitoring dan evaluasi terhadap program pemeliharaan peralatan medis yang telah dilaksakan untuk dilaporkan kedirektur

Laporan hasil monitoring dan evaluasi pemeliharaan peralatan medis


Wadir Yanmed

22

MFK.10.( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan )

Pengumpulan laporan dan dokumentasi hasil pelaksanaan pemeriksaan (inspeksi ) sistem kunci rumah sakit

Adalnya Laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan (inspeksi ) sistem kunci rumah sakit sesuai program yang sudah dibuat.


Wadir umku dan Wadir Yanmed

23

( Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan )

Melakukan pendokumentasian terhadap pelaksanaan program pemeriksaan (inspeksi) sistem kunci rumah sakit Melakukan pendokumentasian terhadap pelaksanaan ujicoba sistem kunci rumah sakit

Pengumpulan laporan dan dokumentasi hasil ujicoba sistem kunci rumah sakit

Adalnya Laporan hasil ujicoba sistem kunci rumah sakit sesuai program yang sudah dibuat.



Dokumentasi hasil ujicoba sistem kunci sesuai program yang sudah dibuat

24


Melakukan pendokumentasian terhadap pelaksanaan program pemeliharaan sistem kunci rumah sakit

Adalnya Laporan hasil pemeliharaan sistem kunci rumah sakit sesuai program yang sudah dibuat.



Dokumentasi hasil pemeliharaan sistem kunci sesaui program yang sudah dibuat

25


Membuat laporan hasil monitoring dan evaluasi terhadap program system kunci yang sudah dilaksanakan tiap akhir tahun

Pengumpulan laporan dan dokumentasi hasil pelaksanaan pemeliharaan sistem kunci rumah sakit sesuai program yang sudah ada pengumpulan hasil laporan monitoring dan evaluasi terhadap program system kunci rumah sakit yang telah dilaksakan untuk dilaporkan

Laporan hasil monitoring dan evaluasi program program system kunci yang sudah dilaksankan sebagai acuan pembuatan program system



Adanya laporan hasil monitoring dan evaluasi terhadap program system kunci rumah sakit tiap akhir tahun tahun untuk dilaporkan kedirektur

116

sudah dibuat


Adanya laporan hasil monitoring dan evaluasi terhadap program pemeharaan peralatan medis tiap satu tahun untuk dilaporkan kedirektur sebagai langkah penyusunan program tahun berikutnya Dokumentasi hasil pelaksanaan pemeriksaan (inspeksi ) sistem kunci sesaui program yang sudah dibuat

kemudian membuat rekomendasi terhadap kekurangan program tahun sebelumnya Membuat laporan hasil monitoring dan evaluasi terhadap program managemen sistem utilily tiap akhir tahun

kedirektur

kunci tahun berikutnya

sebagai acuan atau dasar pembuatan program system kunci tahun berikutnya

pengumpulan hasil laporan monitoring dan evaluasi terhadap program managemen sistem utility yang telah dilaksakan untuk dilaporkan kedirektur

Laporan hasil monitoring dan evaluasi program managemen utility



Adanya laporan hasil monitoring dan evaluasi terhadap program managemen utility tiap akhir tahun tahun untuk dilaporkan kedirektur

Adanya laporan berupa rekomendasi dari hasil monitoring dan evaluasi terhadap program pemeharaan peralatan medis tiap satu tahun untuk dilaporkan kedirektur sebagai langkah penyusunan program tahun berikutnya Program pelatihan pengoperasian dan pemeliharaan peralatan medis tidak hanya oleh teknisi IPSRS tapi juga dilaksananakn oleh Melakukan kegiatan pelatihan dan test para petugas secara lebih intensif sesuai program yang dibuat.

25

MFK.10.2.( Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung.)

26

( Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung.)

Membuat laporan rekomendasi terhadap hasil monitoring dan evaluasi terhadap program managemen sistem utilily untuk dimasukan pada program tahun berikutnya

pengumpulan hasil rekomendasi dari laporan monitoring dan evaluasi terhadap program managemen sistem utility yang telah dilaksakan untuk dilaporkan kedirektur

Laporan rekomendasi dari hasil monitoring dan evaluasi program managemen utility



27

MFK.11.2.( Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti )

Revisi program pelatihan untuk pengoperasian dan pemeliharaan peralatan medis

Menambahkan / pengguna untuk pelatihan pengoperasian dan pemeliharaan peralatan medis

Adanya program pelatihan pengoperasian dan pemeliharaan peralatan medis untuk dan teknisi IPSRS

Tanggal 13 juni s/d 27 agustus 2016

Wadir Yanmed

28

MFK.11.3.( Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.)

Melaksanakan kembali test pengetahuan staf melalui peragaan atau simulasi sesuai program yang sudah dibuat

Membuat schedule pengetesan staf melalui peragaan dan simulasi

Adanya daftar peserta staf yang akan dilakukan test pengetahuan

13 Juni s/d Desember 2016

Wadir Yanmed Dan Wadir Diklit

29

( Secara berkala rumah sakit

Program sudah ada

Melengkapi

Adanya dokumentasi

Tanggal 13

Wadir

117


Pendokumentasian

melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.)

118

dan sudah dilaksanakan, hanya pendokumentasian yang masih perlu dilengkapi

kembali dokumen pelatihan staf yang sudah dilakukan.

hasil pelatihan dan test para petugas sesuai program yang telah dilaksanakan.

Juni s/d 27 Desember 2016


Yanmed Dan Wadir Diklat

hasil kegiatan pelatihan dan test para petugas sesuai program yang telah dibuat.

Pps Rs Gabungan Final 5n154g

Overview 6h3y3j

More details h6z72

Related Documents 543cg

Pps Rs Gabungan Final 5n154g

Pps 1w2k58

Fmea Rs Usu Final 2e4ww

Modulasi Gabungan 1usw

Gabungan Semua 2c3e2e

Lpj Gabungan 3es18

More Documents from "Pram Pramono" 4oz5v

Laporan Mutu Sismadak Edisi 1 2j93

Pertanyaan Yang Sering Saat Akreditasi Kars 2012 6t4l6c

11. Spo Pelaksanaan Surveilans 246vs

Pps Rs Gabungan Final 5n154g

Daftar Spo Kars 2012 3m5l5y

Syarat Menjadi Surveior Akreditasi Kars 2k5k37