Penilaian Portofolio Perawat Gigi Mahir Ke Penyelia-herni 3i233h

FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI MAHIR KE JENJANG PENYELIA

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL Nama

:

ANASTASIA HERNI LISTYOWATI, AMKG

Nomor Ujian

:

NIP

:

19780402 200012 2 001

Jenis Jabatan Fungsional

:

PERAWAT GIGI MAHIR

Nomor SK Jabfung Terakhir

:

821.2/1335/2013

Tanggal SK Jabfung Terakhir

:

24 September 2013

Jenjang yang akan dipangku

:

PERAWAT GIGI PENYELIA

Alamat Rumah

:

Graha Taman Pelangi D 1 No. 8 BSB Semarang

Instansi Kerja/ Rumah Jabatan

:

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Unit Kerja

:

No HP dan Alamat E-mail

:

B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN NO

Pendidikan

Hasil Tidak Sesuai

Sesuai 1 4 5

Keterangan

SPRG Diploma III Diploma IV

b. Pelatihan/Workshop/Seminar

Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji

: DINAS KESEHATAN PROV. JATENG

Jenis Jabatan Fungsional

: PERAWAT GIGI PENYELIA

Jenjang Jabatan Fungsional sekarang

: PERAWAT GIGI MAHIR

Nama Lengkap Peserta

: ANASTASIA HERNI LISTYOWATI, AMKG

Nomor Ujian

:

No

Komponen

Hasil Verifikasi

memadai 1

Komponen Utama

valid

asli

terkini

Bobot

Hasil

Nilai 80%

Kelulusan

√

√

√

√

Kegiatan pelayanan 2.

Lulus

Relevan √

Komponen Tambahan a. Sertifikat Pelatihan b. Karya Pengembangan Profesi c. Penghargaan yang relevan

Tidak Relevan

20%

bidang kesehatan

Tdk Lulus

100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan *komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c) Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Semarang, 12 Oktober 2017

Penguji,

Ketua Tim Penguji,

...................................

.........................................

NIP.

NIP.

Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama peserta NIP Jenis Jabatan Fungsional Jenjang jabatan fungsioal sekarang Jenis Kelamin Tempat, tanggal lahir Pendidikan terakhir Instansi Bekerja a. Nama Instansi Kerja b. Unit Kerja c. Alamat instansi kerja d. Kabupaten/Kota e. Provinsi f. Nomor telp instansi kerja

: : : : : : :

ANASTASIA HERNI LISTYOWATI, AMKG 19780402 200012 2 001 PERAWAT GIGI PENYELIA PERAWAT GIGI MAHIR PEREMPUAN SEMARANG, 02 APRIL 1978 D3 KEPERAWATAN GIGI

: : : : : :

RSUD TUGUREJO SEMARANG RAWAT JALAN / BIDANG KEPERAWATAN JL. RAYA TUGUREJO SEMARANG SEMARANG JAWA TENGAH (024) 7605378, 7605297

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Semarang, 12 Oktober 2017

Peserta Uji Kompetensi

ANASTASIA HERNI LISTYOWATI, AMKG NIP. 19780402 200012 2 001 Mengetahui,

Pimpinan Instansi

Dr. ENDRO SUPRAYITNO, Sp.KJ.M.Si NIP. 19601005 198610 1 001

Pimpinan Langsung

Ns. ANITA RACHMAWATI, S.Kep. M.Kep NIP. 19660702 199003 2 006

Komponen Portofolio A. KOMPONEN UTAMA Σ No

Sub Unsur

Kewenangan Klinis / Butir-Butir Kegiatan

Bukti Fisik

Validasi *

Portofolio

M UNIT KOMPETENSI TEKNIS PENYELIA PELAYANAN 1

ASUHAN

KEPERAWATAN DAN MULUT

GIGI

A.

Y A

Persiapan pasien, meliputi : 1.

Menyusun rencana kerja

2.

Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan

Dokumen dan

3.

Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan

LogBook

4.

Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan

5.

Melakukan inventarisasi alat, obat dan bahan

Setiap kegiatan

6.

Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat

2 lembar

7.

Melakukan penyimpanan obat dan bahan

8.

Melalukan pencatatan pemakaian obat dan bahan

9.

Melakukan persiapan pelayanan, meliputi ruangan, instrumen, alat, dokumen dan obat

10. Melakukan pengelolaan pengendalian mutu 11. Pengelolaan pengendalian infeksi, terdiri dari : a.

Mempersiapkan sarana atau peralatan sterilisasi

b.

Melakukan sterilisasi alat

c.

Melakukan sterilisasi bahan

d.

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan

e.

Melakukan desinfeksi DU

f.

Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis

g.

Melakukan pengelolaan limbah medis

h.

Melakukan hygiene sanitasi ruangan

i.

Melakukan pengawasan hygine sanitasi ruangan

12. Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi

V T I D A K

Y A

A T I D A K

Y A

T T I D A K

Y A

T I D A K

13. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi mulut B.

Pelaksanaan pelayanan 1.

Melakukan pengkajian atau pemeriksaan a.

Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan

b.

Pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan

c.

Pemeriksaan obyektif pada pasien di tingkat dasar dan rujukan

d.

Penjaringan kesehatan gigi mulut -

Individu / kelompok

-

Rekapitulasi hasil penjaringan

e.

Pengolesan disclosing solution

f.

Pemeriksaan debris atau plat indeks

g.

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris atau plak indeks

h.

Pemeriksaan kalkulus indeks

i.

Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan kalklus indeks

j.

Pemeriksaan def

k.

Evaluasi dan analisis pemeriksaan def

l.

Pemeriksaan DMF – T

m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T

2.

n.

Pemeriksaan ITN

o.

Evaluasi dan analisis pemeriksaan ITN

p.

Penghitungan PTI / RTI

q.

Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI / RTI

Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu, kelompok / masyarakat

3.

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok / masyarakat

4.

Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut a.

Komunikasi teraputik

b.

Aplikasi fluor

c.

Fissure silent

5.

C.

d.

Penambalan ART

e.

Pembersihan karang gigi

f.

Perawatan luka non post OP rongga mulut

g.

Membimbing sikat gigi pada individu / kelompok

h.

Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut : -

Menyusun rencana atau jadwal penyuluhan

-

Membuat alat peraga penyuluhan

-

Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu atau kelompok

i.

Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain

j.

Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut -

Program UKGS

-

Program UKGMD

Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut a.

Pendokumenan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

b.

Evaluasi hasil hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut

Pelaksanaan tindakan kolaborasi 1.

Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dan dasar

2.

Melakukan manipulasi pada kasus medik gigi dasar

3.

Melakukan suction

4.

Melakukan penambalan sementara

5.

a.

Satu bidang

b.

Dua bidang

Melakukan pencabutan gigi sulung a.

Dengan topikal anestesi

b.

Dengan infiltrasi anestesi

6. Melakukan rujukan kesehatan gigi mulut JUMLAH PORTOFOLIO Keterangan : 1. Bukti fisik a. b.

Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

2.

Jumlah kegiatan/ Dokumen : a. b.

3.

4.

Validasi

Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

a. b.

M (Memadai) V (Valid)

c.

A (Asli)

d.

T (Terkini )

: Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja. : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

Cara penilaian portofolio : Jumlah kegiatan x 80% = …. Jumlah target

(Batas kelulusan minimal 70%)

B. KOMPONEN TAMBAHAN Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai berikut : 1.

Sertifikat Pelatihan Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut : No

Nama Keahlian

Sertifikat

Tahun

Jumlah

Lembaga yang

Penilaian

Waktu

Jam

mengeluarkan

(Relevan/Tidak

Perolehan

Pelatihan

Skor

Relevan)

1 2 3

2.

*Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas * total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan  Internasional : 50  Nasional : 30  Provinsi : 20  Kabupaten/Kota : 10 100 Karya Pengembangan Profesi

Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut : No

Karya Tulis Berupa

1

Artikel

2

Buku

3

Modul/Diklat

4

Laporan Penelitian

5

Karya

Keterangan

Penilaian (Relevan/Tidak

Skor

Relevan)

Teknologi

tepat guna

a. b. a. b. c. a. b. c. a. b. c. a. b. c.

Nama jurnal, koran, majalah Volume/bulan/tahun terbit Judul buku Nomor ISBN Penerbit dan tahun terbit Sasaran/pemakai Lingkup pemakaian Tahun terbit Judul Tahun Status (ketua/anggota) Nama Karya Tahun Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan

Keterangan :     

Untuk Untuk Untuk Untuk Untuk

artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan buku lampirkan buku asli modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari

lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut. Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb : Jenis Karya Tulis Artikel Buku

Keterangan

Kriteria Penilaian

 

Nama jurnal, koran, majalah Volume/bulan/tahun terbit

a. Jurnal terakreditasi b. Jurnal tdk terakreditasi

  

Judul buku Nomor ISBN Penerbit dan tahun terbit

a. b. c. d.

Internasional Nasional Provinsi Kabupaten/Kota

Skor

Modul/Diklat

  

Sasaran/pemakai Lingkup pemakaian Tahun terbit

a. Kualitas Modul Baik b. Kualitas Kurang Baik

Laporan

  

Judul Tahun Status (ketua/anggota)

a. Sebagai ketua b. Sebagai anggota

  

Nama Karya Tahun Deskripsi singkat tentang karya

a. b. c. d. e.

Penelitian Karya Teknologi tepat guna

yang dihasilkan

3.

Internasional Nasional Provinsi Kabupaten/Kota Tingkat Instansi

50 40 30 20 10

Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan No

Jenis

Pemberi

Penghargaan

Penghargaan

Tingkat

Tahun

Penilaian

Skor

(Relevan/Tidak Relevan)

1 2 Dst *Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan  Internasional : 50  Nasional : 30  Provinsi : 20  Kabupaten/Kota : 10 100