Pelayanan Anestesi Dan Bedah 406v

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Standar PAB.1. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)  untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undangundang dan peraturan serta standar profesional.

Maksud dan Tujuan PAB.1. Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan.  Pelayanan anestesi, dapat diberikan di dalam rumah sakit, atau dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain, atau keduanya 

Maksud dan Tujuan PAB.1 (cont) 

Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan anestesi. Sumber luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima maupun keselamatan pasien yang memadai.

Elemen Penilaian PAB.1. 1.Pelayanan anestesi memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku 2.Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler  dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien 3.Pelayanan anestesi tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 4.Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku.

Standar PAB.2. 

Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)

Maksud dan Tujuan PAB.2. 

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman, konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku



Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut.



Tanggung jawab meliputi : -Pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur -Pengawasan istratif -Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting -Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi -Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi

Elemen Penilaian PAB.2. 1.Pelayanan anestesi harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) 2.Pelayanan anestesi berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) 3.Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

4.memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan 5.merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) 6.memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi ditetapkan dan dilaksanakan

PELAYANAN SEDASI 

Standar PAB.3. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam

Maksud dan Tujuan PAB.3. 

Sedasi, secara khusus, sedasi yang moderat maupun dalam, menghadapkan risiko kepada pasien,

  

Derajat sedasi terjadi dalam suatu kontinuum, seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang diberikan, rute dan dosisnya.



Pertimbangan penting mencakup kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; saluran pernafasan yang paten-independen-berkesinambungan; dan mampu berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan.

Kebijakan dan prosedur sedasi memuat : a)penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya b)dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c)persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan; d)frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan; e)kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan

f) ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik. Setiap petugas harus kompeten dalam : g) teknik berbagai modus sedasi; h) monitoring yang tepat; i) respons terhadap komplikasi; j) penggunaan zat-zat reversal; dan k) sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar.

Elemen  Penilaian PAB.3. 1.Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1). 2.Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 3.Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).



4.Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g)sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan 5.Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 6.Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. 7.Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit

Standar PAB.4. Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.

Maksud dan Tujuan PAB.4. Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan tersebut dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif.  Asesmen pra anestesi memberikan informasi yang diperlukan bagi : -Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi; -Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat; dan -Penafsiran temuan pada monitoring pasien. 







Proses asesmen pra anestesi sebelum rawat inap atau sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien emergensi atau obstetri Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi, karena fokusnya pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi. Keadaan darurat asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak, tetapi masingmasing didokumentasikan sendiri.

Elemen Penilaian PAB.4. 1.Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) 2.Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk reevaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi 3.Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya 4.Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis

Standar PAB.5. 

Pelayanan anestesia pada setiap  pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien

Maksud dan Tujuan PAB.5. Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catatan anestesi.  Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi. 

Elemen Penilaian PAB.5. 1.Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 2.Rencana tersebut didokumentasikan

Standar PAB.5.1. 

Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien.

Maksud dan Tujuan dari PAB.5.1. Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca operatif. Seorang anestesiolog atau petugas yang kompeten memberikan edukasi ini.

Elemen Penilaian PAB.5.1. 1.Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). 2.Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut

Standar PAB.5.2. Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien

Maksud dan Tujuan PAB.5.2. 

Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien

Elemen Penilaian PAB.5.2. 1.Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 2.Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien 3.Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.

Standar PAB.5.3. 

Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien .

Maksud dan Tujuan PAB.5.3. Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi dan periode pemulihan.    Metode monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan selama anestesi  Proses monitoring dilakukan terus menerus  dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien 

Elemen Penilaian PAB.5.3. 

1.Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3) 2.Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2) 3.Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

Standar PAB.6. 

Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku.

Maksud dan Tujuan PAB.6. Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi.  Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data yang berlangsung terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif.  Pencatatan data monitoring merupakan dokumentasi untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien. 



Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu cara alternatif berikut ini : a)Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi



b)Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi c)Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih dicatat.

Elemen Penilaian PAB.6. 1.Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 2.Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 3.Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)  Maksud dan Tujuan 4.Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien

PELAYANAN BEDAH Standar PAB.7. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil  asesmen.

Maksud dan Tujuan PAB.7. 



Mempunyai risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama.  Asesmen  pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat dan memberikan informasi penting terhadap -Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal; -Melaksanakan prosedur secara aman; dan -Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien

Elemen Penilaian PAB.7. 

1.Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) 2.Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen 3.Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3)

Standar PAB.7.1. 

Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang  yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.

Maksud dan Tujuan PAB.7.1. 

Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan persetujuan (informed consent) yang diperlukan dalam HPK.6.4.  



Informasi termasuk : -Risiko dari prosedur yang direncanakan; -Manfaat prosedur yang direncanakan; -Komplikasi yang potensial terjadi; dan -Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk mengobati pasien.

Elemen Penilaian PAB.7.1. 

1.Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). 2.Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 3.Dokter bedah  atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)

Standar PAB.7.2. 

Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan.

Maksud dan Tujuan PAB.7.2. 





Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuantemuan (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. catatan laporan operasi tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan AP.5.3, EP 3).



Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah.



Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat operasi tersebut minimum memuat : a)diagnosa pasca operasi b)nama dokter bedah dan asisten-asisten; c)nama prosedur; d)spesimen bedah untuk pemeriksaan; e)catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk  jumlah kehilangan darah; dan f)tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab.

Elemen Penilaian PAB.7.2. 1.Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurangkurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. 2.Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)

Standar PAB.7.3. 

Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien

Maksud dan Tujuan PAB.7.3. Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. Monitoring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan. Hasil monitoring memicu keputusan kunci intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan.  Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama anestesi (lihat juga PAB.5.3).

Elemen Penilaian PAB.7.3. 

1.Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 2.Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

Standar PAB.7.4. Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan PAB.7.4. Asuhan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh karenanya, penting untuk merencanakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan asuhan, serta tempat (setting) asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat.  Asuhan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi. 

Elemen Penilaian PAB.7.4. 1.Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. 2.Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.

3.R encana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien. 4.Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. 5.Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 6.Rencana pelayanan dilaksanakan