Patologias De La Placenta 4l1q3b

Patologias de la placenta : Existe una relación estrecha entre el tamaño y peso de la placenta con el tamaño y peso fetal; siendo el tamaño de la placenta normal de 15-20 cm. de diámetro, su espesor de 2-6 cm., y su peso de 490 gr ± 150 gr Anomalías de peso y tamaño: – Peso y tamaño aumentado en: Diabetes mellitus, eritroblastosis fetal, anemia fetal crónica, hidrops fetalis, insuficiencia cardiaca congestiva fetal grave, sífilis (por edema e inflamación perivascular), isoinmunización Rh, síndrome de transfusión entre gemelos. – Peso y tamaño disminuido en: C.I.R., infecciones intramnióticas (toxoplasmosis, listeriosis, herpes, citomegalovirus…), hipertensión materna, muerte fetal intraútero, anomalías cromosómicas. Anomalías morfológicas : Placenta succenturiata: Consta de un lóbulo principal donde habitualmente se inserta el cordón, y de uno o varios lóbulos rios de pequeño tamaño (cotiledones aberrantes) unidos al principal por vasos fetales (si falta esta conexión vascular recibe el nombre de placenta espuria.) Frecuencia: 5-6%. El principal riesgo en la persistencia intraútero del lóbulo rio tras el alumbramiento que origine graves hemorragias.B4 Es una anomalía en la que uno o más lóbulos placentarios se encuentran separados del disco placentario principal, aunque siempre con conexiones vasculares entre ellos.B6 Espuria. Es similar a la anterior pero sin conexiones vasculares entre los lóbulos placentarios. Placenta succenturiata. Esta forma, muy íntimamente relacionada con las anteriores, se debe también a problemas de desarrollo y de defectuosa nutrición. Zonas de corion frondoso constituidas por uno o dos cotiledones quedan aisladas en plenas membranas y unidas solamente por los vasos al resto de la placenta y al cordón .Esta anomalía es relativamente frecuente y causa graves complicaciones obstétricas. En el momento del alumbramiento lo común es que los cotiledones supernumerarios queden aislados del resto de la placenta y retenidos en la cavidad del útero. Como aquí se trata de cotiledones pequeños, y además una placenta de tamaño más o menos normal es expulsada, con frecuencia esta retención de restos permanece ignorada, a menos que hagamos una revisión muy correcta de las membranas. De aquí la necesidad de revisar, en el alumbramiento, no solamente la cara materna de la placenta, sino también el borde de las membranas, cerciorándose de que no hay vasos que quedan interrumpidos en el borde de éstas, lo cual indicaría que eran vasos que iban a un cotiledón que había quedado retenido. B1 Bi o multilobulada. En ocasiones, con un embarazo simple, la placenta puede estar dividida por uno o más tabiques carnosos, en uno o más lóbulos, generalmente con conexiones vasculares entre los mismos. Dependiendo del número de lóbulos puede ser bilobulada o multilobulada (trilobulada, tetralobulada, etc.).B4 Placenta bipartida. Una variedad de estas placentas irregulares es la placenta bipartita La génesis de estos estados es la mala nutrición decidual con consiguiente «extensión» del área de las vellosidades. Clínicamente tienen importancia, porque pueden determinar la retención de una de las lobulaciones y, por lo tanto, accidentes hemorrágicos e infecciosos graves. Fujikura et al. estiman que la placenta bipartita es más frecuente de lo que comúnmente se cree, constituyendo el 4.2 por 100 de las placentas, si bien su combinación con placenta previa y con placenta adherente hace que muchas veces quede sin diagnosticar.B1 Placenta membranosa o difusa: Rara circunstancia en la que las vellosidades funcionantes se extienden ocupando la periferia del corion. Se trata de placentas previas en la gran mayoría de los casos y ocasionalmente, acretas. Suele ocasionar hemorragias pre y postparto.B4 Placenta membranácea. En la especie humana es característica la separación del corion liso y el corion frondoso, en los primeros tiempos de la vida embrionaria. En cambio, en otros mamíferos, por ejemplo los porcinos, esta diferenciación falta y toda la extensión de las membranas sirve para la nutrición del huevo. La placenta membranácea o placenta difusa ),en la que toda la envoltura ovular tiene islotes de vellosidades implantados en la superficie del útero, es rara, pero se observa a veces en la especie humana. Da lugar en la clínica a la muerte del huevo, o a su desprendimiento parcial con hemorragia y, en otras ocasiones, después del parto, determina anomalías del alumbramiento con retención de restos placentarios. Las placentas de este tipo plantean graves problemas clínicos y, en algunas ocasiones, son causa de extracción manual y hasta de histerectomía.B1 Placenta extracorial: El tejido placentario no se halla totalmente recubierto por las membranas ovulares. Se denomina placenta circunvalada cuando la superficie fetal de la placenta presenta una depresión central rodeada por un anillo engrosado de color blanco grisáceo que está compuesto por un pliegue doble de amnios y de corion con decidua degenerada y fibrina en el medio. Cuando el anillo coincide con el borde placentario se habla de placenta circunmarginal. Se desconoce la causa de estas placentaciones. Se relacionan con aumento de la hemorragia preparto, tanto debido a desprendimiento placentario como a una hemorragia fetal, con parto prematuro, muertes perinatales y malformaciones fetales.B4 Circunvalada. La placenta presenta en la porción periférica del corion un engrosamiento blanquecino situado a una distancia variable del margen de la placenta. Las membranas fetales se encuentran adheridas al borde del anillo y reposan sobre la porción periférica del mismo. Clínicamente se manifiesta como una placenta previa. B6 Placenta fenestrada: Ausencia del tejido placentario central, existiendo, a veces, un verdadero orificio en la placenta. A menudo el defecto comprende sólo el tejido velloso y se mantiene intacta la placa coriónica.B4

Anomalías en el borde placentario. En algunas ocasiones, la placenta no se continúa en su borde con las membranas de la manera normal: un repliegue de éstas circunda toda la cara fetal en su periferia, dando lugar a la placenta marginata En otras ocasiones, más raras, por fuera de este reborde, la placenta se extiende todavía de tal forma que en la cara fetal sólo el centro tiene revestimiento amniótico, mientras que una zona periférica importante queda desnuda de recubrimiento por sus membranas: placenta circunvalada Es clásica la teoría de Torpin según la cual estas placentas se producirían por una implantación demasiado profunda del huevo en la decidua Placenta circumvallata. Sin embargo, más modernamente, Harbert, Martin y Ramsey, viendo que en la mona, donde estas anomalías son muy frecuentes, se deben a una implantación demasiado superficial con extensión secundaria del corion, piensan que en la especie humana ésta podría ser la etiología. Como se ve, la cuestión es polémica, pero de lo que no cabe duda es que este tipo de placentas aparece en casos de defectuosa implantación. Concuerda con esto el hecho de que Benson encuentra mayor frecuencia de este tipo de placentas en mujeres que tuvieron, al principio de su embarazo, amenaza de aborto. Las placentas marginata y circumvallata dan lugar a un elevado porcentaje de adherencias placentarias y de anomalías en el alumbramiento. La retención de membranas o de cotiledones y la hemorragia e infección subsiguiente, recargan con una considerable morbilidad estos estados.B1 Anomalías funcionales: La placenta es un órgano con gran capacidad de reserva funcional, de manera tal que en la placenta a término son frecuentes los infartos, las calcificaciones, la degeneración fibrinoide, etc., sin que haya compromiso de su función. Sin embargo, cuando estas lesiones ocupan una gran extensión del disco placentario se puede producir una insuficiencia placentaria como sucede en casos de diabetes, toxemia y en el embarazo prolongado. Según el grado de lesión, puede ocurrir restricción del crecimiento y muerte fetal intrauterina o bien el feto puede que llegue al momento del parto con disminución de la reserva de oxígeno y no tolere la hipo-xia fisiológica que ocurre en el pico de la contracción durante el trabajo de parto.B6 Adherencia anormal de la placenta : Placentas adherentes Llamamos placentas adherentes a aquellas placentas que no ponen en marcha sus mecanismos de desprendimiento normal al llegar al alumbramiento. Como luego veremos, son de muy distinta entidad y gravedad, pero entre unas y otras formas hay un gradiente, es decir, sólo diferencias cuantitativas. A efectos de estudio etiológico y anatomopatológico, las incluiremos en un apartado común. B) Etiología. La etiología es común a las tres variedades. Se debe a una anormal penetración de las vellosidades coriales en el útero. Este fenómeno puede ser debido a causas coriales u ovulares y a causas maternas. Entre las causas ovulares tenemos una persistencia de la capacidad invasora del trofoblasto, debida a causas humorales y endocrinas no del todo aclaradas. Las causas maternas son un estado defectuoso de la nutrición de la decidua, que, al no facilitar los elementos para la nutrición ovular, obliga a la placenta a penetrar más profundamente. Causas que alteran la nutrición y desarrollo decidual son: Endometritis crónica, miomas, gestaciones muy repetidas y, posiblemente, también alteraciones endocrinas.B1 Una posible etiología, hasta ahora no reconocida, es la endometriosis uterina interna Se trata de la penetración profunda del endometrio en el miometrio, lo que determina que la inserción placentaria siga al endometrio, insinuándose profundamente entre los fascículos musculares del miometrio. Hoy día, que tanta cirugía uterina conservadora se practica, hay que contar también con cicatrices uterinas, de cesáreas, miomectomías, metroplastias, etc., como causa de inserción adherente placentaria. En cambio, modernamente se tiende a restar importancia a la mala nutrición como causa de profundización placentaria; la placenta en busca de más nutrición, lo que suele hacer es extenderse en superficie, y dar lugar a una placenta previa, pero no profundizar. Sintomatología. Las placentas accreta e increta se manifiestan por un fracaso del mecanismo normal del alumbramiento. El parto transcurre con normalidad hasta el momento de salir la placenta, en el que se observa que ésta no se desprende. Esta falta de desprendimiento unas veces motiva la retención completa de la placenta, pero otras da lugar a la expulsión de la mayor parte de ésta, quedando retenidos uno o varios cotiledones. Estos cotiledones retenidos son causa de hemorragia y de infección, dando lugar a complicaciones obstétricas muy graves. Según su profundidad: Durante el proceso de placentación, las vellosidades coriales pueden penetrar en forma anormal en la pared uterina. Dependiendo del grado de penetración puede ser: Áccreta. Es aquella placentación anormal donde las vellosidades coriales están en o con la capa muscular. Esto es debido a una alteración de la formación de la decidua con ausencia total o parcial de la decidua basal, especialmente, en su capa esponjosa. Íncreta. En este caso las vellosidades coriales invaden parte del miometrio sin llegar a la serosa, invade y pasa la lamina basal ocupando 1/3 del miometrio. Pércreta. Es cuando las vellosidades coriales han invadido todo el espesor del músculo uterino, han llegado hasta la serosa y pueden, en algunos casos, atravesar esta capa y llegar a la cavidad peritoneal. En casos poco frecuentes se puede producir invasión de estructuras abdominales. Estos grados de adherencia placentaria pueden ser totales o parciales, cuando toda la placenta o parte de ella invade la pared del útero. Es una complicación rara del parto y se manifiesta por falla en el mecanismo de desprendimiento placentario. Cuando la adherencia es total no hay sangrado pero, en los casos parciales, puede haber hemorragia importante, sobre todo cuando fallan los intentos de remover manualmente la placenta. También puede ocurrir una rotura uterina durante el intento de remover una placenta fuertemente adherida.

El tratamiento de elección es la histerectomía aunque algunos han señalado la posibilidad de un tratamiento conservador, sobre todo en primíparas, dejando la placenta en el útero para que desaparezca espontáneamente por reabsorción, como ocurre en los casos de embarazo intrabdominal. El problema principal es la posibilidad de infección y, si se presenta, se debe practicar una histerectomía. Acretismo placentario Concepto La placenta acreta (PA) ocurre cuando u n defecto de la decidua basal perm ite que el trofoblasto invada el m iom etrio'. Epidemiología La prevalencia sobre el acretismo placentario no está clara, pero en estudios antiguos se establecía u n a incidencia de 1/7.000 embarazos^. En u n estudio de 12 años de duración se ha estimado una incidencia de 8,3/10.000 p arto s, duran te los primeros 6 años la incidencia fue de 5,4/10.000 partos, m ientras que en los últim os 6 fue de 11,9/10.000 partos^). La tendencia moderna es al aumento de la incidencia del acretism o placentario, seguram ente debido al aum ento de la tasa de cesáreas. Los factores de riesgo para desarrollar acretismo placentario se muestran en el cuadro 29-1.

La placenta previa y la cesárea previa so n los principales factores de riesgo p ara desarrollar acretismo placentario. El 3% de las m ujeres con placenta previa presenta algún grado de acretismo placentario; si además se asocia u n a cicatriz de cesárea previa, la incidencia de acretismo es del 11%. Ante u n a m ujer con placenta previa y dos cesáreas previas, el 40% tendrá acretism o placentario, y si tiene tres cesáreas p revias, la cifra sube al 60%*. La edad materna superior a 35 años im plica u n riesgo tres veces superior de desarrollar PA y se considera u n factor de riesgo independiente. Etiopatogenia La base etiopatogénica del acretism o placentario es la lesión miometrial provocada p o r cirugías repetidas, p o r lesiones uterinas o p o r fibrosis relacionada con la multiparidad o la edad m aterna avanzada. Variedades anatomoclínicas La PA vera es la form a m ás leve. En este caso, las microvellosidades están en o con el miometrio, pero no lo invaden. La placenta increta implica que las microvellosidades invaden escasamente el miom etrio. En la placenta percreta (PP) las m icrovellosidades invaden ampliam en te el miometrio , y pueden llegar hasta la serosa uterina. Anatomía patológica La distinción fu ndam ental entre las variedades de acretismo es la profundidad de la invasión miom etrial. Este estudio sólo es posible en casos graves de acretismo placentario donde se puede analizar la pieza in situ. En casos leves donde el alum bramiento se puede realizar m anualmente es imposible analizar la invasión del miometrio. Clínica La hemorragia posparto es la com plicación principal a la que se asocia la PA. En el estudio de M iller et al. se estim a que la pérdida sanguínea es superior a los 2.000 m i en el 66% de los casos, a 5.000 m i en el 15%, a 10.000 m i en el 6,5% y a 20.000 mi en el 3% de los casos^ El grado de pérdida sanguínea y las com plicaciones p o steriores están relacionados con el grado de invasión placentaria, el acto quirúrgico y los m edios disponibles en el hospital (radiología intervencionista, habilidad de los cirujanos, etc.). Pruebas complementarias : La ecografía es el m étodo más ú tü para el estudio y la valoración de la PA. En la mayoría de las pacientes se realizan ecografías. Los hallazgos ecográficos m ás frecuentes son: ■ Placenta previa: la placenta previa aum enta el riesgo de PA; sin em bargo, sólo el 88% de los casos de PA se asocian con placenta previa. ■ Placenta lacunae: es el hallazgo más sensible para el diagnóstico de PA, entre el 73 y el 93% de los casos en u n a ecografía realizada después de las 15 semanas de gestación. Tiene una especificidad del 78% “^. ■ A nom alías en el estudio D oppler: se puede encontrar una disrupción en el flujo color a nivel de la base placentaria, u n flujo tu rbulento en las zonas de placenta lacunae. ■ Pérdida del espacio retroplacentario. ■ D ism inución del grosor miometrial. ■ Afectación de órganos vecinos en casos graves de placenta percreta: vejiga, pared abdom inal, etc. La resonancia m agnética (RM ) es u n a p ru eb a que tam bién p u ede ayudar en el estudio del acretism o placentario, sobre to d o en casos de placentas posteriores o cuando los hallazgos de la ecografía sean inconcluyentes'‘. Tratamiento En los casos de acretismo placentario es m u y importan te el estudio prenatal con el fin de poder planificar el nacim iento en u n centro adecuado y p oder disponer de todos los m edios necesarios para el m anejo de las pacientes en situación de riesgo. En todos los casos de acretism o

placentario la m edicación uterotónica está indicada, si bien no hay consenso para la d u ración ni para la dosis de esta terapia. Debe recom endarse u n régim en antibiótico com o profilaxis operatoria según el protocolo de cada centro. Tratam iento quirúrgico. Histerectomia El tratam iento que se realiza con m ás frecuencia en estos casos es la histerectom ia con la placenta in situ En los casos que se intenta u n alumbramiento m anual antes de la histerectomia, se aum enta la m orbilidad de m anera significativa com parado con los casos donde se realiza la histerectomía con placenta in situ^. De manera complementaria a la cirugía radical, tamb ién p ueden ser necesarios otros tratamientos, como cistectomías parciales o técnicas hemodinámicas de embolización de las arterias ilíacas internas. Tratamiento conservador Se puede plantear esta m odalidad terapéutica en casos en los que se desee preservar la fertilidad de la paciente. La base de esta opción es dejar la placenta in situ a la espera de la expulsión espontánea o la reabsorción progresiva. Existe otro tratam iento conservador menos utüizado, que sería la resección parcial del miom etrio afectado y la sutura posterior.