Myoma Uteri 2710q

Penanganan Myoma Uteri Pada Anemia Defisiensi Fe Rachmawati Ayu Azhariya

BAB I IKHTISAR KASUS I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 43 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa / Indonesia Alamat : Pejuang jaya blok C 14 RT 3 RW 12 Bekasi Tgl. Masuk : 26 Agustus 2010 No. RM : 02071492

IDENTITAS SUAMI Nama : Tn M Jenis Kelamin : laki - laki Umur : 47 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam Suku/bangsa : J awa / Indonesia

ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 28 Agustus 2010 jam 14.15 A.

B.

Keluhan Utama Keluar darah banyak dari vagina ± 2 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poliklinik kandungan dan kebidanan pada tanggal 26 Agustus 2010 untuk kontrol dan membawa hasil laboratorium. Pada tanggal 20 Agustus 2010 pasien datang ke poliklinik dengan keluhan keluar darah banyak dari vagina selama 10 hari terakhir. Darah berwarna merah gelap dan bergumpal-gumpal. Pasien mengaku saat ini tidak sedang dalam masa haid. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan besar pada perut bagian bawahnya yang tidak dirasakan nyeri namun dikeluhkan mengganjal sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari, dan pasien lupa kapan persisnya pertama kali timbul benjolan tersebut. Sejak kurang lebih 1 tahun terakhir, pasien mengaku saat haid darah yang dikeluarkan banyak dan haid menjadi semakin banyak. Biasanya pasien haid selama 4 sampai 6 hari, namun sejak saat itu pasien haid selama 8 sampai 12 hari. Pasien menghabiskan pembalut sebanyak 7 buah. Pasien mengaku perdarahan terjadi di dalam dan di luar siklus haid. Saat itu pasien berpikir mungkin ia akan menopause dini, sehingga darah haid menjadi banyak karena sedang masa penghabisan. Pasien mengeluh pusing, lemas dan sering berkunang-kunang. Pasien juga mudah lelah sehingga kadang mudah tersinggung. C.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien menyangkal menderita penyakit darah tinggi, alergi, jantung, kencing manis, dan asma

1


G.

D.

Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien menderita penyakit darah tinggi

E.

Riwayat Menstruasi Menarche : 12 tahun Lamanya : 4-6 hari Siklus : teratur, 1x/bulan Banyaknya : 4 pembalut/hari Dismenore : (-)

F.

Riwayat Pernikahan Pasien menikah 1 x dengan suami sekarang Usia menikah : 22 tahun, dengan suami umur : 26 tahun

Riwayat Persalinan 1. ♂, spontan, 3000 gr, bidan, sehat (20 th) 2. Abortus 3. ♂, spontan, 2300 gr, bidan, sehat (18 th) 4. ♂, spontan, 3100 gr, bidan, sehat (6 th) H.

Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik selama ± 5 tahun dan sudah berhenti 1 tahun yg

lalu I.

Riwayat Operasi Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya

J.

Riwayat Kebiasaan Psikososial Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum jamu dan tidak minum kopi

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis • • •

Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital

• • • •

Kepala : Mata : THT : Leher :

: : :

Tampak sakit sedang Compos mentis TD : 120/80 mmHg N : 88x/menit RR : 24 x/m S : 36,8 0C normocephali, rambut hitam, tidak mudah dicabut. pupil bulat isokor, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik Sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis Perabaan kelenjar tiroid tidak teraba membesar, perabaan kelenjar getah bening tidak teraba membesar

2


•

B.

Thoraks :  Cor

:



Pulmo :



Mamae

•

Abdomen

:

•

Ekstremitas

:

S1-S2 normal reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada Suara nafas vesikuler, ronchi tidak ada, wheezing tidak ada : Simetris, besar normal, retraksi papil -/I : perut tampak bucit P : teraba massa di kuadran umbilicalis, konsistensi padat, batas tidak tegas, tepi rata, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm P : pekak pada abdomen bawah A : bising usus + 5x/menit akral hangat, oedema tungkai -/-,

Status Ginekologis 1. Pemeriksaan Luar • Abdomen :

I : perut tampak bucit P : teraba massa di kuadran umbilicalis, konsistensi padat, batas tidak tegas, tepi rata, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm P : pekak pada abdomen bawah A : bising usus + 5x/menit

2. Pemeriksaan Dalam a. Inspekulo : tidak dilakukan b. Vagina toucher :  Vulvovagina tidak ada kelainan, liang vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir -

3


•

C. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Hematologi Lengkap KOMPONEN

25/08/10

27/08/10 30/08/10 31/08/10

Hb Ht Trombosit Leukosit Eritrosit LED MCV MCH MCHC

4 14,9 400.000 6.100 2,56 91 58,2 15,6 26,8

6,3 21,7 294.000 11.600

9,2 29,4 300.000 11.600

9,7 31,7 264.000 12.500

NILAI NORMAL

SATUAN

11,2-15,7 34-45 163.000-369.000 3900-10000 4,5-5,5 juta <10 82-93 27-31 32-36

g/dl % /ul /ul /ul mm/jam fl pg g/dl

HITUNG JENIS Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

0 0 1 58 38 3

KIMIA DARAH DIABETES Glukosa puasa Glukosa 2 jam PP

101 117

60-110 60-140

mg/dl mg/dl

FUNGSI HATI SGOT/AST SGPT/ALT

23 39

<37 <41

U/l U/l

FUNGSI GINJAL Ureum Creatinin

20 0,4

20-40 0,5-1,5

mg/dl mg/dl

HEMOSTATIS Masa perdarahan Masa pembekuan

2’00” 11’00”

1’00”-6’00” 5’00”-15’00”

menit menit

0-1 1-3 2-6 50-70 20-40 2-8

4

% % % % % %


•

Urine lengkap JENIS PEMERIKSAAN

25/08/10

SATUAN

Warna Kejernihan PH Berat Jenis Albumin Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah Samar Leukosit esterse Nitrit

Kuning Jernih 6,5 1015 Negatif Negatif Negatif 0,2 Negatif Negatif Negatif Negatif

SEDIMEN Eritrosit Leukosit Silinder Epitel Kristal Bakteri Lain-lain

0-2 0-5 Negatif Gepeng +1 Negatif Negatif Negatif

NILAI NORMAL

5-8 1005-1030

2. Ultrasonografi (USG) Tgl 20/08/10 (per abdominal) Uterus membesar, cavum uteri terisi massa heterogen Dinding kesan berbenjol, ukuran 10x11 cm Kesan : Myoma uteri Tgl 26/08/10 (trans vaginal) Uterus anteflexi Tampak benjolan berukuran 142x141 mm Kesan : Myoma uteri

5

EU

0,1-1

/LPB /LPB

<2 <5


A. B.

C.

IV. 1. 2.

III. ASSESMENT DIAGNOSA KERJA P3A1 dengan menometrorrhagia ec myoma uteri dan anemia gravis PROGNOSA • Vitam • Functionam • Sanationam • Kosmetikum

: Dubia ad bonam : Bonam : Bonam : Bonam

DAFTAR MASALAH • Bagaimana penanganan myoma uteri yang disertai dengan anemia gravis? • Pada pasien ini, langkah penanganan apa yang akan diambil? • Apakah penatalaksanaan yang dipilih? • Kapan waktu yang tepat dilaksanakan tindakan operatif? • Apakah komplikasi tindakan operatif? • Bagaimana prognosis myoma uteri terhadap pasien ini?

PLANNING Rencana Diagnosis Periksa Laboratorium darah lengkap dan urine lengkap Rencana Penatalaksaan • Pro rawat inap • Cek laboratorium darah rutin setiap hari • Observasi tanda vital • Koreksi anemia • Medikamentosa : - RL kolf

6


FOLLOW UP

Tgl

S

27/08/10

- Tidak ada keluhan -Darah dari vagina Sedikit

O KU/Kes = TSR/CM TD = 120/80 mmHg N = 86 x/mnt S = 36,7 ° C RR = 24 x/mnt St. generalis : Mata : conjunctiva anemis +/+, sclera tidak ikterik St. ginekologi : Abdomen : I : perut tampak bucit P : teraba massa di kuadran umbilicalis, tepi rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm P : pekak pada abdomen bawah A : bising usus + 5x/menit Genitalia : VT : Vulvovagina tidak ada kelainan, liang vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir -

7

A

P

P3A1 dengan menometrorrhagia ec myoma uteri dan anemia gravis

-IVFD RL -Transfusi sampai Hb ≥ 10 gr/dl (hari ini transfusi PRC 1000cc) - Bila KU baik, pro curettage & laparotomi


Tgl

S

28/08/10 & 29/08/10

- Tidak ada keluhan -Darah dari vagina Sedikit

O

A

KU/Kes = TSR/CM TD = 110/80 mmHg N = 88 x/mnt S = 36,5 ° C RR = 26 x/mnt St. generalis : Mata : conjunctiva anemis +/+, sclera tidak ikterik St. ginekologi : Abdomen : I : perut tampak bucit P : teraba massa di kuadran umbilicalis, tepi rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm P : pekak pada abdomen bawah A : bising usus + 5x/menit Genitalia : VT : Vulvovagina tidak ada kelainan, liang vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir -

8


P -IVFD RL -Transfusi sampai Hb ≥ 10 gr/dl - Bila KU baik, pro curettage & laparotomi


Tgl

S

30/08/10 & 31/08/10

- Tidak ada keluhan -Darah dari vagina Hanya berupa flek

O KU/Kes = TSR/CM TD = 120/80 mmHg N = 86 x/mnt S = 36,7 ° C RR = 24 x/mnt St. generalis : Mata : conjunctiva anemis +/+, sclera tidak ikterik St. ginekologi : Abdomen : I : perut tampak bucit P : teraba massa di kuadran umbilicalis, tepi rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm P : pekak pada abdomen bawah A : bising usus + 5x/menit Genitalia : VT : Vulvovagina tidak ada kelainan, liang vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir -

9

A

P


-IVFD RL -Transfusi sampai Hb ≥ 10 gr/dl (hari ini transfusi PRC 500cc) - Bila KU baik, pro curettage & laparotomi


Tgl

S

01/09/10

- Tidak ada keluhan -Darah dari vagina Hanya berupa flek

O KU/Kes = TSR/CM TD = 120/80 mmHg N = 86 x/mnt S = 36,8 ° C RR = 26 x/mnt St. generalis : Mata : conjunctiva anemis -/-, sclera tidak ikterik St. ginekologi : Abdomen : I : perut tampak bucit P : teraba massa di kuadran umbilicalis, tepi rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm P : pekak pada abdomen bawah A : bising usus + 5x/menit Genitalia : VT : Vulvovagina tidak ada kelainan, liang vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir -

10

A P3A1 dengan menometrorrhagia ec myoma uteri dan anemia gravis

P -IVFD RL -hari ini curettage


Tgl

S

02/09/10

- Perut sedikit mules stlh curettage

O KU/Kes = TSR/CM TD = 120/80 mmHg N = 86 x/mnt S = 36,8 ° C RR = 26 x/mnt St. generalis : Mata : conjunctiva anemis -/-, sclera tidak ikterik St. ginekologi : Abdomen : I : perut tampak bucit P : teraba massa di kuadran umbilicalis, tepi rata, konsistensi padat, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm P : pekak pada abdomen bawah A : bising usus + 5x/menit Genitalia : VT : tidak dilakukan pemeriksaan

11

A P3A1 dengan menometrorrhagia ec myoma uteri dan anemia gravis, post curettage hari ke-1

P -IVFD RL - Boleh pulang, kontrol 1 minggu lagi ke poliklinik sambil membawa hasil PA


BAB II MYOMA UTERI

II.1 PENDAHULUAN Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling umum ditemukan pada wanita.

1,2

Terlihat pada 20 % diantara wanita berumur 20-35 tahun. Insidensnya

meningkat seiring umur hingga hampir 40 % pada umur diatas 45 tahun. Beberapa penelitian USG menyatakan adanya sedikitnya satu myoma kecil pada 51 % wanita (Day Baird, 2003). 3,4 Penelitian lain menyatakan bahwa sebanyak 3 dari 4 wanita memiliki myoma, tetapi kebanyakan tidak sadar karena tidak menimbulkan tanda dan keluhan. Myoma yang menyebabkan masalah hanya satu dari empat wanita yang memiliki myoma, tidak jarang dokter menemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan dalam dan USG prenatal. 5 Di Indonesia myoma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang myoma. Myoma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peran. 2 Etiologi dari myoma uteri tidak diketahui. 3 Beberapa ahli yang mengemukakan teori patogenesis myoma yaitu Meyer dan Desnoo, Lipschutz, Puukka dan kawankawan. Puukka dkk., menyatakan bahwa reseptor estrogen pada myoma lebih banyak didapati daripada myomaetrium normal. Sedangkan menurut Meyer asal myoma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.

2

Myoma tumbuh sebagai respon terhadap rangsangan estrogen. Myoma uteri tidak terjadi sebelum menarche/pubertas dan di bawah pengaruh hormon. Myoma biasanya tumbuh pada masa reproduktif dan tidak pernah terjadi setelah menopause bahkan yang telah ada pun biasanya mengecil bila mendekati masa menopause. Setelah menopause, hanya kira-kira 10% myoma yang masih bertumbuh.

12

2,3

Bila myoma uteri


bertambah besar pada masa post menopause, harus dipikirkan degenerasi maligna (Sarcoma). 1 Jika myoma tumbuh secara mikroskopik dan terisolasi, myoma biasanya multiple dan biasanya berukuran kurang dari 15 cm tapi bisa mencapai ukuran yang sangat besar dengan berat lebih dari 45 kg (100 pon). 3 Myoma uteri berasal dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang menompangnya sehingga dalam kepustakaan dikenal juga sebagai fibromyoma, fibroid, leiomyoma. 1,2 Walaupun biasanya asimptomatik, myoma dapat menyebabkan banyak problema termasuk metrorrhagia dan menorrhagia, rasa sakit bahkan infertilitas. Memang, perdarahan uteri yang sangat banyak merupakan indikasi yang paling banyak untuk dilakukan histerektomi di Amerika Serikat. 3,5

II.2 DEFINISI Myoma uteri adalah neoplasma jinak yang tersusun dari otot polos uteri dan jaringan ikat yang menompangnya dan sering juga disebut sebagai fibromyoma, leiomyoma, fibroid. Dapat bersifat tunggal atau multipel dan mencapai ukuran besar (100 pon). Konsistensinya keras, dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari sekitarnya. Penampangnya berbentuk “whorled like trabeculation” yang khas seperti konde. 1,3

II.3 INSIDENS Myoma uteri merupakan jenis tumor uterus yang paling umum ditemukan pada wanita.

1,2

Terlihat pada 20 % diantara wanita berumur 20-35 tahun. Insidensnya

meningkat seiring umur hingga hampir 40 % pada umur diatas 45 tahun, jarang sekali ditemukan pada wanita berumur < 20 tahun. Beberapa penelitian USG menyatakan adanya sedikitnya satu myoma kecil pada 51 % wanita (Day Baird, 2003). 3,4 Penelitian lain menyatakan bahwa sebanyak 3 dari 4 wanita memiliki myoma, tetapi kebanyakan tidak sadar karena tidak menimbulkan tanda dan keluhan. Myoma yang menyebabkan masalah hanya satu dari empat wanita yang memiliki myoma, tidak

13


jarang dokter menemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan dalam dan USG prenatal. 5 Di Indonesia myoma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang-sarang myoma. Myoma uteri lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur dan pada wanita berkulit hitam. Faktor keturunan juga memegang peran. Setelah menopause hanya kira-kira 10% yang masih tumbuh. 2

II.4 KLASIFIKASI 1) Menurut lokalisasi, myoma uteri terdapat di : 1,2,6 a) Cervical (1-3%) b) Corporal Cervical lebih jarang tetapi bila mencapai ukuran besar dapat menekan kandung vesica urinaria dan menyebabkan gangguan miksi serta teknik operasinya lebih sukar. 1 2) Menurut posisi myoma terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat dibagi dalam 3 jenis : 1,2 a. myoma submukosa b. myoma intramural/interstitial c. myoma subserosa/subperitonal

Myoma Submukosa Tumbuh tepat di bawah endometrium dan menonjol ke dalam cavum uteri. Sering juga tumbuh bertangkai yang panjang dan menonjol melalui serviks menuju ke vagina sehingga dapat terlihat secara inspekulo dan disebut sebagai myoma geburt. Myoma pada serviks dapat menonjol ke dalam saluran serviks sehingga OUE berbentuk bulat sabit. Karena tumbuh di bawah endometrium dan di endometriumlah pendarahan uterus yang paling banyak, sehingga myoma submukosa ini paling sering menyebabkan

14


perdarahan uteri yang banyak dan iregular (menometrorrhagia). Akibatnya diperlukan tindakan histerektomi pada kasus myoma dengan perdarahan yang sangat banyak walaupun ukurannya kecil. Myoma submukosa yang bertangkai sering terinfeksi (ulcerasi) dan mengalami torsi (terpelintir) ataupun menjadi nekrosis dan apabila hal ini terjadi maka kondisi ini menjadi perhatian utama sebelum mengatasi myoma itu sendiri (sindrom mirip dengan akut abdomen). Kemungkinan terjadi degerasi sarkoma juga lebih besar pada jenis myoma submucosa ini. Adanya myoma submucosa dapat dirasakan sebagai suatu “curet bump” (benjolan waktu kuret).

Myoma Intramural atau Interstitial Tumbuh di dinding uterus di antara serabut myometrium. Ukuran dan konsistensinya bervariasi, jika besar atau multipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol-benjol.

Myoma Subserosa atau Subperitoneal Tumbuh di bawah tunika serosa (tumbuh keluar dinding uterus) sehingga menonjol keluar pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Myoma jenis ini juga dapat bertangkai. Jika myoma subserosa yang bertangkai ini mendapat perdarahan ekstrauterin dari pembuluh darah omentum, maka tangkainya dapat atrofi dan diserap sehingga terlepas sehingga menjadi parasitic myoma. Kadang-kadang vena yang ada di permukaan pecah dan menyebabkan perdarahan intra abdominal. Malah myoma subserosa ini juga dapat tumbuh diantara kedua lapisan peritoneal dari ligamentum latum menjadi myoma intraligamenter yang dapat menekan ureter dan A. iliaca, sehingga menimbulkan gangguan miksi dan rasa nyeri.

15


Gambar 1. Klasifikasi myoma uteri

16


II.5 PATOGENESIS Penyebab myoma uteri tidak diketahui. Ada bukti bahwa setiap sel myoma adalah uniselular yang berasal (monoclonal) dari penelitian glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Hal ini sesuai dengan teori dari Meyer dan De Snoo bahwa asal sel myoma adalah sel imatur, bukan dari sel otot yang matur (teori cell nest atau teori genitoblast). 2,3 Walau tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan myoma uteri, tetapi estrogen jelas berpengaruh terhadap pertumbuhan myoma (menjadi lebih besar). Hal ini juga sesuai dengan percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan yang ternyata dapat menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. 2 Sel-sel myoma mempunyai reseptor estrogen yang lebih banyak daripada sel-sel myometrium yang normal dan hal ini sesuai yang ditemukan oleh penelitian Puukka dan kawan-kawan, tapi sel-sel myoma yang tumbuh di endometrium mempunyai reseptor estrogen yang rendah. Sel-sel myoma tidak mempunyai reseptor progesteron. Estrogen mungkin memperbesar ukuran myoma dengan peningkatan produksi matriks ekstraseluler. Leiomyoma mungkin bertambah besar dengan terapi estrogen dan selama kehamilan, tetapi hal tersebut tidak selalu terjadi. 2,3 Hipotesis yang menyatakan HGH (Human Growth Hormon) berhubungan dengan pertumbuhan myoma telah secara luas dibuktikan tidak berhubungan dengan penelitian radioimunoassay dari HGH pada wanita hamil dan wanita yang menggunakan estrogen tapi terdapat spekulasi bahwa pertumbuhan myoma pada kehamilan berhubungan sinergis dengan aktivitas estradiol dan HPL (Human Placental Lactogen). 3

17


II.6 PATOLOGI ANATOMI Myoma uteri biasanya multipel, terpisah dan sferis atau berlobulasi yang tidak teratur. Walaupun myoma mempunyai pseudocapsule, myoma ini dapat jelas dibedakan dari myomaetrium yang normal dan dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan sekitarnya. 1,2,3 Secara makroskopis pada potongan melintang, myoma itu berwarna lebih pucat, bulat, licin dan biasanya padat dan jika myoma yang baru saja diangkat tersebut dibelah, permukaan tumor terpisah dan mudah dibedakan dari pseudocapsulenya. Secara mikroskopik, myoma uteri terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat, yang tersusun seperti konde/pusaran air (Whorled like appearrance). 1,2,3

II.7 FAKTOR RESIKO 5 Ada beberapa faktor resiko untuk myoma, selain wanita usia reproduktif. Herediter mungkin berperan. Jika ibu atau saudara perempuan memiliki myoma, maka itu meningkatkan kemungkinan berkembangnya myoma. Penelitian mengenai faktor resiko belum dapat disimpulkan. Meskipun beberapa penelitian memberi kesan bahwa wanita obese beresiko lebih tinggi myoma, penelitian lain tidak menunjukan hubungan. Penelitian lain menunjukan bahwa wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dan wanita atletik beresiko lebih rendah untuk myoma tetapi penelitian berikutnya gagal menunjukan hubungan ini. Peneliti juga melihat apakah kehamilan dan kelahiran memberikan efek protektif, tetapi hasilnya belum jelas.

II.8 PERUBAHAN SEKUNDER PADA MYOMA UTERI Perubahan sekunder pada Myoma Uteri ini didasarkan atas gambaran histopatologi dan terbagi menjadi 2 bagian besar : 1,2 1. Degenerasi jinak, yang terbagi lagi menjadi 7 : 1,2,3,6 a. Atrofi

18


Tanda dan gejala-gejala berkurang atau menghilang sesuai dengan ukuran myoma yang mengecil pada saat menopause atau sesudah kehamilan.

b. Degenerasi Hialin Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut karena myoma telah menjadi matang. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen dimana tumor ini tetap berwarna putih tapi di dalamnya berwarna kuning, lembut bahkan seperti gel/agar-agar (bergelatin). Tumor ini biasanya asimtomatik. c. Degenerasi Kistik (Likuifikasi) Merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin yang ekstrim sehingga seluruh tumor menjadi mencair seolah-olah menyerupai uterus yang gravid atau kista ovarium. Stress fisik dapat menyebabkan pecahnya tumor ini sehingga menyebabkan evakuasi secara mendadak isi cairan tersebut ke dalam uterus, rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal. Dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. d. Kalsifikasi (Degenerasi membatu) Myoma jenis subserosa yang tersering mengalami kalsifikasi ini karena sirkulasi darah yang terganggu dan terutama pada wanita berusia lanjut. Hal ini terjadi karena presipitasi CaCO3 (calcium carbonate) dan fosfat sebagai kelanjutan dari sirkulasi darah yang terganggu itu. Dengan rontgen, dapat terlihat dengan jelas (opak) dan dikenal sebagai “ Womb Stone”. e. Septik atau infeksi dan supurasi Sirkulasi yang tidak adekuat menyebabkan nekrosis sentralis dari tumor yang kemudian terinfeksi terutama terjadi pada jenis submukosa akibat adanya ulserasi. Hal ini menyebabkan nyeri perut bawah yang akut disertai demam. f. Degenerasi merah (Red or Carneous)

19


Terutama terjadi pada kehamilan dan nifas dikarenakan trombosis vena dan kongesti dengan perdarahan interstitial (nekrosis sub akut) sehingga pada irisan melintang tampak seperti daging mentah dan merah yang diakibatkan penumpukan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Selama kehamilan, ketika degenerasi merah ini terjadi juga diikuti edema dan hipertrofi myomaetrium. Degenerasi merah ini merupakan degenerasi dan infark yang aseptik. Biasanya pada degenerasi merah juga menimbulkan rasa sakit yang biasanya akan sembuh sendiri dan tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Tanda dan gejala ini mirip dengan torsi tumor ovarium dan torsi myoma yang bertangkai. Komplikasi potensial dari degenerasi dalam kehamilan meliputi kelahiran preterm dan sangat jarang mencetuskan DIC (Disseminated Intravascular coagulation). g. Degenerasi Lemak (myxomatous or fatty) Merupakan degenerasi asimtomatik yang jarang terjadi dan merupakan kelanjutan dari degenerasi hialin dan kistik.

2. Degenerasi malignansi/Sarcomatosa/Ganas. 1,2,3 Myoma uteri yang menjadi leiomyosarkoma ditemukan hanya 0,32 – 0,6% dari seluruh myoma serta merupakan 50-75% dari semua jenis sarkoma uteri. Kecurigaan malignansi apabila myoma uteri cepat membesar dan terjadi pembesaran myoma pada menopause.

II.9 PATOFISIOLOGI 3 Meskipun myoma umum terjadi, hanya beberapa yang menimbulkan keluhan, yang tergantung pada ukuran, jumlah dan lokasi myoma. Umumnya myoma timbul karena rangsangan estrogen yang ada sampai terjadinya menopause. Seiring waktu, myoma asimptomatik sebelumnya tumbuh dan menjadi simptomatik. Sebaliknya, banyak myoma mengecil pada menopause. 20


Tekanan pelvis dan keluhan nyeri disebabkan efek massa. Ini dapat terjadi pada myoma tunggal besar atau dari kombinasi myoma kecil multipel. Myoma dapat tumbuh sebesar uterus kehamilan aterm. Yang menarik, mungkin karena pertumbuhan yang lambat dan akomodasi oleh pasien, beberapa uterus yang sangat besar dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien dan tidak membutuhkan intervensi. Beberapa myoma yang menganggu ureter dapat menyebabkan hidronefrosis dan yang lebih jarang obstruksi ureter. Kelainan perdarahan dikarenakan distorsi kavitas endometrial oleh myoma. Tidak seperti nyeri yang disebabkan myoma yang besar atau multiple, beberapa pasien mengalami perdarahan intermenstrual atau menorrhagia dari satu myoma, kecil dan letaknya strategis. Myoma submukosa terkadang dapat prolaps sampai ke serviks dan mungkin tidak menimbulkan gejala atau menimbulkan perdarahan yang signifikan. Nyeri akut jarang terjadi dan terjadi karena perpaduan 1 dari 2 kemungkinan. Beberapa myoma pedunculated dapat mengalami torsi yang menyebabkan nyeri seperti pada torsi ovarium. Myoma besar juga dapat terganggu pasokan darahnya, menyebabkan infark (myoma degeneratif) yang menyebabkan nyeri. Meskipun belum ada kesepakatan bersama mengenai mekanismenya, myoma diperkirakan berkaitan dengan infertilitas, malpresentasi fetal, dan kelahiran preterm (practice committee of the American society for reproductive medicine, 2004). Mekanisme yang mungkin termasuk distorsi kavitas endometrial dan kelainan endometrium yang meliputi myoma.

II.10 GEJALA KLINIS Gejala-gejala myoma hanya terdapat pada 35-50 % pasien dengan myoma uteri. Malah kebanyakan myoma ini tidak memberikan gejala (kebetulan ditemukan) dan bahkan myoma yang sangat besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien yang gemuk. 2,3 Gejala myoma uteri tergantung dari : 1,2,3 a. Jenis myoma (subserosa, intramural, submukosa)

21


b. Besarnya myoma c. Lokalisasi myoma d. Perubahan (degenerasi) dan komplikasi yang terjadi Gejala-gejala myoma uteri sebagai berikut: a. Perdarahan yang abnormal (menometrorrhagia, dismenorrhae) b. Nyeri c. Akibat tekanan (pressure effect) d. Tumor/massa di perut bawah e. Gejala-gejala sekunder f. Infertilitas g. Abortus spontan

Perdarahan yang abnormal 1,2,3 Merupakan gejala yang tersering (+ 30%) dan manifestasi klinik yang paling penting pada leiomyoma. Biasanya dalam bentuk menorrhagia, metrorrhagia, dysmenorrhea. Jenis myoma yang sering menyebabkan perdarahan adalah myoma submukosa. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah : 1. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium. 2. Permukaan endometrium di atas myoma submukosa 3. Atrofi endometrium di atas myoma submukosa 4. Myometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang myoma diantara serabut myometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

Nyeri 1,2,3 Gejala ini tidak khas untuk myoma. Nyeri timbul karena gangguan sirkulasi darah pada myoma, infeksi, nekrosis, torsi myoma yang bertangkai atau karena kontraksi myoma subserosa dari cavum uteri. Rasa nyeri yang diakibatkan infark dari

22


torsi atau degenerasi merah dapat menyerupai Akut Abdomen (disertai enek dan muntah-muntah). Myoma yang sangat besar dapat menyebabkan “sensasi berat (penuh)” pada daerah panggul, sensasi massa dalam pelvis, atau sensasi massa yang dapat diraba melalui dinding perut. Punggung yang pegal atau sakit adalah gejala yang umum karena penekanan terhadap urat saraf yang menjalar ke punggung, pinggang dan tungkai bawah. Pada myoma Geburt menyebabkan kanalis servikalis sempit sehingga timbul dysmenorrhae.

Akibat Tekanan 1,3 Bila menekan kandung kemih, akan menimbulkan kerentanan kandung kemih (Bladder irritability), polakisuria dan dysuria. Bila urethra tertekan, bisa timbul retentio urine. Bila berlarut - larut dapat menyebabkan hydroureteronephrosis. Tekanan pada rektum tidak begitu besar, kadang-kadang menyebabkan konstipasi dan kadang-kadang sakit pada waktu defekasi. Tumor dalam cavum Douglasi dapat menyebabkan retensio urine. Kalau besar sekali, mungkin ada gangguan pencernaan, kalau terjadi tekanan pada Vena Cava Inferior akan terjadi oedema tungkai bawah. Myoma pada cervical dapat menyebabkan sekret vaginal yang serosanguineous, perdarahan vaginal, dyspareunia dan infertilitas.

Gejala Sekunder 2 Akibat perdarahan yang hebat: - Anemia - Lemah - Pusing-pusing - Erythrocytosis pada myoma yang besar

Infertilitas 3

23


Myoma dapat menyebabkan infertilitas, tergantung jumlah, ukuran dan lokasi uterus. Jika terletak pada dinding terluar uterus, tidak akan menyebabkan infertilitas. Tetapi harus ditekankan bahwa adanya myoma, jika wanita itu hamil, maka dapat terjadi aborsi. Jika tidak menyebabkan aborsi, maka akan menimbulkan beberapa masalah saat melahirkan, durasi persalinan memanjang, mungkin terjadi perdarahan yang lebih banyak melalui uterus. Jadi myoma harus diangkat dengan pembedahan. Penilaian infertilitas biasanya termasuk pemeriksaan myoma, khususnya myoma submukosa. USG, HSG, sonohysterography atau hysteroscopy sering dipakai karena myoma submukosa tidak teraba selama pemeriksaan pelvis. Myoma yang menyebabkan infertilitas primer hanya 2-10% dari pasien. Jenis myoma yang berhubungan dengan infertilitas adalah myoma submukosa yang bertangkai dan myoma yang terletak di dekat cornu. Infertilitas sekunder yang disebabkan myoma dikarenakan perdarahan uteri abnormal, motilitas uterine atau tuba yang berpengaruh dengan transportasi sperma.

Abortus Spontan 3 Insidens abortus spontan yang secara sekunder berhubungan dengan myoma tidak diketahui tapi insidens ini 2 x lebih banyak daripada wanita hamil normal. Contohnya, kejadian abortus spontan sebelum myomaektomi kira-kira 40% dan sesudah myomaektomi kira-kira 20%.

II.11 Pemeriksaan Fisik Pada Myoma Uteri 1,2,3 Myoma dapat secara mudah ditemukan dengan pemeriksaan rutin bimanual dari uterus atau kadang-kadang dengan palpasi pada abdomen bawah. Pemeriksaan Bimanual akan mengungkapkan tumor padat, keras, teraba berbenjol-benjol, gerakan bebas, tidak sakit, umumnya terletak di garis tengah atau agak ke samping dan harus dipastikan bahwa tumor merupakan bagian dari rahim. Myoma submukosa kadang kala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.

24


Dengan sondase, cavum uteri menjadi luas dan tidak rata yang terutama terdapat pada myoma intramural. Retroflexi uterus dan retroversi mungkin menyulitkan pemeriksaan diagnosis fisis walaupun tumor itu merupakan suatu myoma yang berukuran sedang

(3)

. Apabila

servix ditarik ke atas dan ke belakang simfisis, biasanya ditemukan suatu jaringan fibroid yang besar.

II.12 PEMERIKSAAN PENUNJANG •

Ultrasonography: myoma dapat dideteksi melalui pemeriksaan pelvis. Jika ada keraguan atau jika ada pembesaran uterus harus dikonfirmasi atau dibedakan dari massa pelvis, USG berguna. myoma juga dapat dideteksi dengan CT scan atau MRI, tetapi lebih mahal dan tidak membantu mengambarkan uterus sebaik USG. USG pelvik umumnya dapat membantu diagnosis dan menyingkirkan kehamilan sebagai pembesaran hamil. USG pelvik merupakan pemeriksaan pencitraan yang paling utama pada kasus myoma tapi bukan berarti USG pelvik merupakan pengganti pemeriksaan bimanual dari uterus dan pemeriksaan abdomen. 3

•

HSG or sonohysterography: dalam penilaian kavitas endometrial, jika ada kemungkinan kuat adanya myoma dalam kavitas endometrial, gunakan HSG atau sonohysterography.

•

MRI (Magnetic Resonans Imaging): sangat tinggi akurasinya dalam menunjukkan jumlah, besar dan lokasi leiomyoma. 3

•

Myomektomi tidak bisa diterima jika pasien memiliki keganasan endometrial. Biopsi endometrial dilakukan sebelum melakukan myomaektomi pada pasien diatas 35 tahun yang memiliki riwayat perdarahan tidak teratur.

•

Endometrial biopsi: Untuk mencari penyebab lain kelainan perdarahan, seperti kanker uteri, akan diambil contoh sel dari lapisan uterus untuk analisis laboratorium. Prosedur ini disebut biopsi endometrium. 25


Laboratorium 3 Anemia merupakan tanda umum dari myoma uteri. Anemia ini terjadi karena perdarahan uteri yang banyak dan penurunan kadar zat besi. Kadang-kadang didapatkan eritrositosis pada pasien. Hematokrit akan menjadi normal setelah rahim diangkat dan terjadi peningkatan erithropoetin. Selain itu, polisitemia dan kelainan ginjal mengarah pada spekulasi bahwa leiomyoma mungkin menekan ureter menyebabkan tekanan balik ureter dan kemudian merangsang produksi eritropoeitin ginjal. Leukositosis, panas dan kenaikan sedimentasi mungkin timbul bila terdapat degenerasi atau infeksi akut pada myoma. Juga pemeriksaan darah untuk menyingkirkan kelainan perdarahan dan untuk menentukan tingkat hormon reproduktif yang dihasilkan ovarium.

Pemeriksaan Khusus

1,3,5,9

Histeroskopi mungkin dapat membantu dalam identifikasi dan juga untuk mengangkat myoma submukosa. Laparaskopi lebih jelas dalam menentukan asal dari leiomyoma dan lebih banyak digunakan untuk myomaektomi. Histeroskopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan histeroskop, yang merupakan teleskop kecil yang dimasukkan kedalam serviks sampai ke uterus. Tube mengeluarkan gas atau cairan untuk melebarkan uterus, sehingga dapat dilakukan pemeriksaan terhadap dinding uterus dan membuka tuba fallopi. Histeroskop modern bisa sangat kecil sehingga dapat mencapai serviks dengan dilatasi minimal atau tanpa dilatasi. Dengan histeroskop kita dapat melihat myoma, polip, dan masalah lain yang dapat menyebabkan perdarahan. 

Histerosonografi : Menggunakan ultrasound untuk mendapatkan gambaran kavitas

uteri.

26




Histerosalpingografi : Menggunakan pewarna untuk menerangi kavitas uterine

dan tuba fallopi pada gambaran sinar X.

Gambar 2. Histereskopi sebagai pemeriksaan penunjang

27


Gambar 3. Myoma uteri dengan histerskopi

II.13 DIAGNOSIS BANDING Kelainan yang mirip dengan keluhan dan tanda (5): 

Adenomyosis. Pada kondisi ini, kelenjar normal yang terletak pada lapisan uterus

menembus dinding otot uterus. Nyeri terjadi ketika jaringan kelenjar yang berpindah tempat berkembang selama siklus menstruasi dan mengelupas selama menstruasi. Perdarahan abnormal terjadi ketika jaringan membesar dan darah merembes dari otot. Penanganan berupa pembedahan atau terapi hormonal. 

Disfungsi hormonal. Kelainan hormon yang menyertai ovulasi dapat

menyebabkan perdarahan berat dan penebalan lapisan uterus. 

Polips uterus (endometrial). Pertumbuhannya biasanya jinak, membesar dari

lapisan uterus. Dapat menyebabkan perdarahan menstrual berat, noda setelah periode menstruasi atau noda yang tidak berkaitan dengan menstruasi. Pada myoma subserosa, diagnosa bandingnya adalah: a.

Massa solid yang lain seperti tumor ovarium yang solid, tumor dermoid,

lymphoma, limphosarkoma b.

Kehamilan uterus gravidus

Pada myoma submukosa yang dilahirkan diagnosa bandingnya adalah: a.

Inversio uteri

Pada myoma intramural, diagnosa bandingnya adalah: a.

Adenomiosis

b.

Khoriokarsinoma

c.

Karsinoma korporis uteri atau sarcoma uteri

28


II.14 PENATALAKSANAAN Pilihan pengobatan myoma tergantung umur pasien, paritas, status kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis myoma uteri itu sendiri. 3 Disini akan dibahas penatalaksanaan myoma uteri pada wanita yang tidak hamil. Penatalaksanaan myoma uteri pada wanita hamil akan dibahas tersendiri. A. Konservatif dengan pemeriksaan periodik 1,2,3 Tidak semua myoma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa terutama bila myoma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan. Walaupun demikian myoma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang. Pada wanita menopause, myoma biasanya tidak memberikan keluhan. Bahkan pertumbuhan myoma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Estrogen harus digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan myoma atau mengontrol gejala-gejala dan ukuran myoma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita myoma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Bila didapatkan pembesaran myoma pada masa post menopause, harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi total. B. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon Agonist) 5 Hal ini didasarkan atas pemikiran myoma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRHa dapat selama 16 minggu pada myoma uteri menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil.

29


Karena itu GnRH berguna mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat perdarahan). 

Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH

yang kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan estrogen dan progesteron. 

Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH.

Tetapi ketika dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap hormon alami yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, myoma mengecil dan anemia membaik. GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam dibawah kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga myoma dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum ditentukan, tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama meningkatkan resiko osteoporosis. Menurut literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan myomektomi lebih sulit. Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena GnRH menyebabkan menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH dihentikan maka myoma yang lisut itu tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen karena myoma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. 

Androgen. Ovarium dan kelenjar adrenal menghasilkan androgen. Danazol,

sintetik testosterone mengecilkan tumor fibroid, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia. Namun menimbulkan efek samping yang tidak enak seperti berat badan bertambah, dysphoria, jerawat, sakit kapala, pertumbuhan rambut yang tidak diinginkan dan suara yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya. 

Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol

perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan non

30


hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan dengan myoma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh myoma. Leiomyoma merupakan hasil proliferasi sel otot halus dan proliferasi sel tersebut dihambat oleh heparin. Pengertian ini memberikan harapan bahwa heparin dapat digunakan sebagai terapi myoma. Terapi dengan AINS, pil kontrasepsi oral, progestins, androgens, dan analog GnRH dicoba (Davis, 1995).

C. Pengobatan Operatif Ada 4 dasar pengobatan operatif untuk myoma, yaitu : 1. Myomektomi 1,6,7,9 Definisi Adalah tindakan bedah dimana pengambilan myoma melalui laparatomi atau laparoskopi tergantung ukuran, jumlah dan lokasi myoma. Dilakukan pengambilan sarang myoma saja tanpa pengangkatan uterus. Myomektomi dilakukan bila masih menginginkan keturunan, syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. Myomektomi berhasil untuk mengontrol perdarahan kronik akibat myoma. Indikasi Myomektomi juga sering diterapkan pada pasien dengan infertilitas karena adanya myoma. Penelitian yang mendukung myomaektomi sebagai upaya memperbesar fertilitas masih tidak valid; meskipun demikian, rekomendasi kini untuk melakukan myomaektomi terhadap wanita yang infertil setelah penyebab lain disingkirkan (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2004). Myoma dapat diangkat dengan pembedahan laparotomi atau laparoskopik, tergantung jumlah dan ukuran myoma. Jika lebih besar dari 7 cm, atau jika jumlahnya lebih dari 4, atau jika letaknya dekat tuba fallopi, myoma harus diangkat

31


dengan laparotomi. Myoma pedunculated dapat dieksisi dengan pembedahan laparoskopik. Jika wanita itu menginginkan kehamilan, diijinkan setelah 4 bulan pengangkatan myoma. Jika wanita itu sudah hampir menopause dan tidak ada keluhan, maka tidak dibutuhkan penanganan. Kontraindikasi Myomektomi tidak beralasan dilakukan pada myoma simptomatik pada pasien yang tidak lagi menginginkan kesuburan atau mempertahankan uterus lagi. Sebaiknya tidak dilakukan pada pasien yang ada kemungkinan kanker endometrial atau sarkoma uterina. Dihindarkan pada pasien yang sedang hamil, sebaiknya tidak dikerjakan pada pasien asimptomatik. Tidak ada bukti yang mendukung bahwa myomektomi profilaktik dari myoma asimptomatik menurunkan resiko di masa mendatang. Kontraindikasi relatif termasuk kemungkinan besar bahwa uterus fungsional tidak dapat direkonstruksi setelah eksisi myoma. Myoma yang terletak pada daerah pembuluh darah atau ligamen terkadang sulit untuk mengangkat tanpa melakukan histerektomi. Jika pasien memiliki beberapa myoma kecil, angkat dan rekonstruksi uterus untuk mendukung kehamilan di masa mendatang. Komplikasi Jangka pendek termasuk pendarahan, infeksi, kerusakan visceral dan tromboemboli. Pada 1996, Iverson dkk, hampir 13% pasien memiliki temperatur lebih dari atau 38.5°C (101.3°F) 48 jam postoperatif dan diberikan antibiotik. Pasien yang menjalani myomektomi biasanya demam terjadi dalam 48 jam postoperasi, fenomena ini unik pada prosedur ini. Hal ini juga dipelajari Iverson dkk (1999) mencatat 33 % demam terjadi dalam 48 jam pertama. “Demam myomektomi” ini diduga disebabkan keluarnya faktor pirogenik selama diseksi myoma atau dari hematoma pada defek yang ditinggalkan karena penangkatan myoma. Resiko jangka pendek penting adalah kebutuhan untuk mengubah myomektomi menjadi histerektomi selama intraoperatif. Ini terjadi karena 2 alasan. Pertama, rekonstruksi uterus tidak memungkinkan karena banyaknya defek karena

32


pengangkatan myoma kecil multipel atau myoma luas tunggal. Kedua, histerektomi diperlukan intraoperatif untuk mengontrol perdarahan. Kerugian myomektomi adalah: 1 a. melemahkan dinding uterus – ruptura uteri pada waktu hamil b. menyebabkan perlekatan c. residif

Gambar 5. Myomektomi

2. Histeroskopi Menggunakan pipa panjang dengan kamera, dimasukkan kedalam vagina dan uterus untuk melihat myoma, kemudian myoma di potong dan di buang. Teknik ini tidak dapat dilakukan pada myoma yang terdapat di dalam dinding uterus atau pada myoma yang bertangkai.

Gambar 6. Histereskopi

33


3. Miolisis 9 Merupakan teknik operasi terbaru di Amerika, dengan menggunakan jarum elektrik yang dimasukkan kedalam myoma pada saat laparoskopi, yang dapat menghentikan peredaran darah ke myoma sehingga myoma mengecil. 4. Histerektomi 9 Merupakan teknik operasi untuk mengangkat / membuang uterus. Teknik ini merupakan cara yang terbaik untuk menyembuhkan myoma uteri, biasanya dilakukan pada wanita dengan myoma yang besar, dan multipel, perdarahan yang banyak, menjelang / sudah menopause dan tidak menginginkan anak. The American College of Obstetricians and Gynecologists memiliki kriteria untuk myoma untuk histerektomi, yaitu sebagai berikut :  Perdarahan uteri berlebihan -

Perdarahan berat

-

Anemia

 Perasaan sakit yang disebabkan myoma -

Akut dan berat

-

Tekanan pada abdominal bawah dan punggung bawah

-

Tekanan pada kandung kemih yang menyebabkan frekuensi miksi meningkat yang bukan disebabkan karena infeksi. Kriteria tambahan termasuk keinginan pasien untuk mempertahankan

uterus untuk kesuburannya atau untuk keinginan pribadi mempertahankan uterusnya. Kemungkinan untuk kambuh lagi tetap ada setelah myomaektomi, maka ada kemungkinan untuk mengulangi prosedur operasi serupa di masa mendatang. Karenanya jika pada pasien yang tidak ingin lagi mempertahankan uterusnya maka histerektomi merupakan pilihan. 34


Novak’s gynecology juga mengungkapkan beberapa indikasi bedah pada myoma : 1. perdarahan uterina abnormal dengan anemia dan tidak berespon dengan terapi hormonal. 2. nyeri kronis dengan dysmenorrhea, dysparenue atau tekanan abdomen bagian bawah yang berat 3. nyeri akut, karena torsi leiomyoma pedunculated atau prolaps myoma submukosal 4. keluhan traktus urinarius seperti hidronefrosis 5. infertilitas dimana myoma merupakan penemuan satu-satunya 6. pembesaran uterus yang jelas dengan keluhan kompresi. Histerektomi

masih

diperlukan

oleh

25-35%

penderita

tersebut.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang merupakan tindakan terpilih.

2

Histerektomi secara umum dilakukan pada myoma yang besar dan multipel. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah timbulnya karsinoma servix uteri. Histerektomi supravaginal (subtotal) hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran dalam melakukan histerektomi total dan harus dilakukan Pap’s Smear setiap tahun sekali. Pada wanita yang belum menopause sebaiknya ditinggalkan satu atau kedua ovarium untuk: a. Menjaga agar jangan terjadi menopause sebelum waktunya b. Mencegah penyakit jantung koroner atau aterosklerosis umum

D. Radioterapi 1,2

35


Tindakan ini bertujuan untuk agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause dan diharapkan akan menghentikan perdarahan nantinya. Syarat-syarat dilakukan radioterapi adalah : - hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient) - uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan - bukan jenis submukosa - tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum - tidak dilakukan pada wanita muda sebab dapat menyebabkan menopause - tidak ada keganasan uterus E. Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Myoma Uteri 9,10 Merupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi myoma. Darah akan membawa partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah ke myoma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut, myoma akan menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara lain, tidak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat

dan resiko perdarahan lebih kecil. Syarat melakukan

Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami perdarahan hebat, myoma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien yang menolak histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi. Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena infeksi. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita harus diberi peringatan akan adanya komplikasi kemudian. Tingkat kekambuhan embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun.

36


Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah dari leiomyoma yang mengalami infark setelah prosedur ini.

Gambar 7. Embolisasi Arteri Uterina

37


II.15 MYOMA UTERI DAN KEHAMILAN 1,2 Pengaruh myoma uteri pada kehamilan adalah : - Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi cavum uteri khususnya pada myoma submukosum. - Dapat menyebabkan kelainan letak janin - Dapat menyebabkan plasenta praevia dan plasenta akreta - Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik dalam fungsi myomaetrium - Dapat mengganggu proses involusi uterus dalam masa nifas - Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi jalan lahir. Pengaruh kehamilan pada myoma uteri adalah : - Myoma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang meningkat - Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang myoma. Anehnya, pengangkatan sarang myoma demikian itu jarang menyebabkan perdarahan. - Meskipun jarang, myoma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom akut abdomen.

38


Terapi myoma dengan kehamilan adalah konservatif karena myomaektomi pada kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan gejala akut atau karena myoma sangat besar. Jika myoma menghalangi jalan lahir, dilakukan SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan enukleasi (myomaektomi) lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas (12 minggu setelah melahirkan).

II.16 PROGNOSIS MYOMA UTERI

3

Histerektomi dengan mengangkat seluruh myoma adalah kuratif. Myomaektomi yang extensif dan secara signifikan melibatkan myomaetrium atau menembus endometrium, maka diharuskan SC (Sectio Caesarea) pada persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah myomaektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih lanjut.

39


BAB III ANEMIA DEFISIENSI FE

III. 1 PENDAHULUAN Hingga saat ini di Indonesia masih terdapat 4 masalah gizi utama yaitu KKP (Kurang Kalori Protein), Kurang vitamin A, Gangguan Akibat Kurang Iodium (GAKI) dan Anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi ialah anemia yang disebabkan oleh kekurangan satu atau beberapa bahan yang diperlukan untuk pematangan eritrosit. Defisiensi besi terjadi karena penurunan kadar besi total tubuh. Anemia defisiensi besi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang paling umum dijumpai terutama di negara–negara sedang berkembang. Anemia defisiensi besi banyak terdapat pada golongan rawan gizi yaitu ibu hamil, ibu menyusui, anak balita, anak sekolah, anak pekerja atau buruh yang berpenghasilan rendah. Prevalensi anemia defisiensi besi yang tinggi pada anak sekolah dan wanita membawa akibat negatif yaitu rendahnya imunitas tubuh sehingga menyebabkan tingginya angka morbiditas. Dengan demikian konsekuensi fungsional dari anemia

40


defisiensi besi menyebabkan menurunnya kualitas sumber daya manusia. Khusus pada anak balita, keadaan anemia defisiensi besi secara perlahan – lahan akan menghambat pertumbuhan dan perkembangan kecerdasan dan anak – anak akan lebih mudah terserang penyakit karena penurunan daya tahan tubuh. Penyebab utama anemia defisiensi besi adalah konsumsi zat besi yang tidak cukup dan absorbsi zat besi yang rendah dan pola makan yang sebagian besar terdiri dari nasi dan menu yang kurang beraneka ragam. Selain itu perdarahan yang terjadi kronis, serta manifestasi cacing tambang yang juga memperberat keadaan anemia yang diderita pada daerah–daerah tertentu terutama daerah pedesaan. Soemantri (1983), menyatakan bahwa anemia defisiensi besi juga dipengaruhi oleh faktor–faktor lain seperti sosial ekonomi, pendidikan, status gizi dan pola makan, fasilitas kesehatan, pertumbuhan, daya tahan tubuh dan infeksi. Faktor- faktor tersebut saling berkaitan. Selama ini upaya penanggulangan anemia defisiensi besi masih difokuskan pada sasaran ibu hamil, sedangkan kelompok lainnya seperti bayi, anak balita, anak sekolah dan buruh berpenghasilan rendah belum ditangani. Padahal dampak negatif yang ditimbulkan anemia gizi pada anak balita sangatlah serius, karena mereka sedang dalam tumbuh kembang, yang nantinya akan berpengaruh terhadap perkembangan kecerdasan. Mengingat anak-anak adalah penentu dari tinggi rendahnya kualitas pemuda dan bangsa kelak, penganganan sedini mungkin sangat berarti bagi kelangsungan pembangunan.

III.2 ZAT BESI DALAM TUBUH 18 Zat besi merupakan unsur kelumit (trace element) terpenting bagi manusia. Jumlah besi dalam tubuh orang dewasa ± 4-5 gram, pada bayi ± 400 mg dengan

41


konsentrasi tertinggi sebanyak 60% terdapat dalam eritrosit, sebagai bagian dari molekul hemoglobin pengikat 4 atom pirol. Dalam bentuk feritin dan hemosiderin sebanyak 30%, mioglobin 5-10%, hemenzim 1% dan besi plasma 0,1%. Hemoglobin akan mengangkut oksigen ke sel–sel yang membutuhkan untuk metabolisme glukosa, lemak dan protein menjadi energi (ATP). Besi juga merupakan bagian dari sistem enzim dan mioglobin, yaitu molekul yang mirip hemoglobin yang terdapat di dalam sel–sel otot. Mioglobin akan berkaitan dengan oksigen dan mengangkutnya melalui darah ke sel–sel otot. Zat besi dalam tubuh terdiri dari dua bagian, yaitu bagian fungsional dan reserve (simpanan). Zat besi fungsional sebagian besar dalam bentuk Hemoglobin (Hb), sebagian kecil dalam bentuk myoglobin, dan jumlah yang sangat kecil tetapi vital adalah heme enzim dan non heme enzim Zat besi yang ada dalam bentuk reserve tidak mempunyai fungsi fisiologi selain daripada sebagai buffer yaitu menyediakan zat besi jika dibutuhkan untuk kompartemen fungsional. Apabila zat besi cukup dalam bentuk simpanan, maka kebutuhan akan eritropoiesis dalam sumsum tulang akan selalu terpenuhi. Dalam keadaan normal, jumlah zat besi dalam bentuk reserve ini adalah kurang lebih seperempat dari total zat besi yang ada dalam tubuh. Zat besi yang disimpan sebagai reserve ini, berbentuk feritin dan hemosiderin, terdapat dalam hati, limpa, dan sumsum tulang. Pada keadaan tubuh memerlukan zat besi dalam jumlah banyak,misalnya pada anak yang sedang tumbuh (balita), wanita menstruasi dan wanita hamil, jumlah reserve biasanya rendah. Dalam memenuhi kebutuhan akan zat gizi, dikenal dua istilah yaitu kecukupan (allowance) dan kebutuhan gizi (requirement). Kecukupan menunjukkan kecukupan

42


rata – rata zat gizi setiap hari bagi hampir semua orang menurut golongan umur, jenis kelamin, ukuran tubuh dan aktifitas untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal. Sedangkan kebutuhan gizi menunjukkan banyaknya zat gizi minimal yang diperlukan masing – masing individu untuk hidup sehat. Kebutuhan zat besi relatif lebih tinggi pada bayi dan anak daripada orang dewasa apabila dihitung berdasarkan per kg berat badan. III.3 ZAT BESI DALAM MAKANAN 18 Dalam makanan terdapat 2 macam zat besi yaitu besi heme dan besi non heme. Besi non heme merupakan sumber utama zat besi dalam makanan. Terdapat dalam semua jenis sayuran misalnya sayuran hijau, kacang – kacangan, kentang dan sebagian dalam makanan hewani. Sedangkan besi heme hampir semua terdapat dalam makanan hewani antara lain daging, ikan, ayam, hati dan organ – organ lain.

III.4 METABOLISME ZAT BESI 13,14 Supaya tidak terjadi anemia, maka keseimbangan zat besi di dalam tubuh dipertahankan. Keseimbangan adalah jumlah zat besi yang dikeluarkan sama dengan jumlah besi yang diperoleh dari makanan. Proses metabolisme zat besi untuk mempertahankan keseimbangan zat besi dapat dilihat pada skema di bawah ini : Makanan 10 mg Fe

usus halus

tinja

1 mg

9 mg Fe

Fe dalam darah

hati

(turn over 35 mg)

disimpan sebagai feritin, 1 g

sumsum tulang seluruh jaringan

43


hemoglobin

sel – sel mati

hilang bersama menstruasi (siklus yang normal)

dikeluarkan melalui kulit, saluran

28 mg/periode

pencernaan, dan air seni 1 mg

setiap hari turn over zat besi ini berjumlah 35 mg, tetapi tidak semuanya harus didapatkan dari makanan. Sebagian besar yaitu sebanyak 34 mg didapat dari penghancuran sel – sel darah merah tua, yang kemudian disaring oleh tubuh untuk dapat dipergunakan lagi oleh sumsum tulang untuk pembentukan sel – sel darah merah baru. Hanya 1 mg zat besi dari penghancuran sel – sel darah merah tua yang dikeluarkan oleh tubuh melalui kulit, saluran pencernaan dan air kencing. Jumlah zat besi yang hilang lewat jalur ini disebut sebagai kehilangan basal (iron basal losses).

III.5 PENYERAPAN ZAT BESI 13,18 absorbsi zat besi dipengaruhi oleh banyak faktor yaitu : -

Kebutuhan tubuh akan besi, tubuh akan menyerap sebanyak yang dibutuhkan, bila besi simpanan berkurang, maka penyerapan besi akan meningkat.

-

Adanya vitamin C gugus SH (sulfidril) dan asam amino sulfur dapat meningkatkan absorbsi karena dapat mereduksi besi dalam bentuk ferri menjadi ferro. Vitamin C dapat meningkatkan absorbsi besi dari makanan melalui pembentukan kompleks ferro askorbat. Kombinasi 200 mg asam askorbat dengan garam besi dapat meningkatkan penyerapan besi sebesar 25 – 50 persen.

-

Protein hewani dapat meningkatkan penyerapan Fe

44


-

Rendahnya asam klorida pada lambung (kondisi basa) dapat menurunkan penyerapan Asam klorida akan mereduksi Fe3+ menjadi Fe2+ yang lebih mudah diserap oleh mukosa usus.

-

Kelebihan fosfat di dalam usus dapat menyebabkan terbentuknya kompleks besi fosfat yang tidak dapat diserap.

-

Adanya fitat juga akan menurunkan ketersediaan Fe

-

Fungsi usus yang terganggu, misalnya diare dapat menurunkan penyerapan Fe

-

Penyakit infeksi juga dapat menurunkan penyerapan Fe

Zat besi diserap di dalam duodenum dan jejunum bagian atas melalui proses yang kompleks. Proses ini meliputi tahap – tahap utama sebagai berikut : o Besi yang terdapat di dalam bahan pangan, baik dalam bentuk Fe3+ atau Fe2+ mula – mula mengalami proses pencernaan. o Di dalam lambung Fe3+ larut dalam asam lambung, kemudian diikat oleh gastroferin dan direduksi menjadi Fe2+. o Di dalam usus Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+. Fe3+ selanjutnya berikatan dengan apoferitin yang kemudian ditransformasi menjadi feritin, membebaskan Fe2+ ke dalam plasma darah. o Di dalam plasma, Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+ dan berikatan dengan transferitin Transferitin mengangkut Fe2+ ke dalam sumsum tulang untuk bergabung membentuk hemoglobin. o Transferrin mengangkut Fe2+ ke dalam tempat penyimpanan besi di dalam tubuh (hati, sumsum tulang, limpa, sistem retikuloendotelial),

45


kemudian dioksidasi menjadi Fe3+. Fe3+ ini bergabung dengan apoferritin membentuk ferritin yang kemudian disimpan. Prevalensi anemia yang tinggi umumnya disebabkan karena makanannya tidak cukup banyak mengandung zat besi sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhannya, terutama pada negara sedang berkembang dimana serelia dipergunakan sebagai makanan pokok. Faktor budaya juga berperanan penting, bapak mendapat prioritas pertama mengkonsumsi bahan makanan hewani, sedangkan anak dan ibu mendapat kesempatan yang belakangan.

III.6 PATOFISIOLOGI 13,14 Anemia didefinisikan sebagai suatu keadaan kadar hemoglobin (Hb) di dalam darah lebih rendah dari nilai normal. Zat besi diperlukan untuk hemopoesis (pembentukan darah) dan juga diperlukan oleh berbagai enzim sebagai faktor penggiat. Zat besi yang terdapat dalam enzim juga diperlukan untuk mengangkut (sitokrom), untuk mengaktifkan oksigen (oksidase dan oksigenase). Defisiensi zat besi tidak menunjukkan gejala yang khas (asimptomatik) sehingga anemia pada balita sukar untuk dideteksi. Tanda-tanda dari anemia defisiensi besi dimulai dengan menipisnya simpanan zat besi (feritin) dan bertambahnya absorbsi zat besi yang digambarkan dengan meningkatnya kapasitas pengikatan besi. Pada tahap yang lebih lanjut berupa habisnya simpanan zat besi, berkurangnya kejenuhan transferin, berkurangnya jumlah protoporfirin yang diubah menjadi heme, dan akan diikuti dengan menurunya kadar feritin serum. Akhirnya terjadi anemia dengan cirinya yang khas yaitu rendahnya kadar Hb.

46


Bila sebagian dari feritin jaringan meninggalkan sel akan mengakibatkan konsentrasi feritin serum rendah. Kadar feritin serum dapat menggambarkan keadaan simpanan zat besi dalam jaringan. Dengan demikian kadar feritin serum yang rendah akan menunjukkan orang tersebut dalam keadaan anemia bila kadar feritin serum <12 mg/ml. Hal yang perlu diperhatikan adalah bila kadar feritin serum normal tidak selalu menunjukkan status besi dalam keadaan normal. Karena status besi yang berkurang lebih dahulu baru diikuti dengan kadar feritin.

III.7 ETIOLOGI 18 Menurut patogenesis, etiologi anemia defisiensi besi dibagi menjadi : 1.

Intake kurang : malnutrisi energi protein, defisiensi diet relatif yang disertai pertumbuhan yang cepat.

2.

Absorbsi kurang

: diare persisten, malabsorbsi.

3.

Sintesis kurang

: transferin kurang (hipotransferinemia kongenital)

4.

Kebutuhan meningkat

: infeksi kronis, pertumbuhan yang cepat.

5.

Pengeluaran meningkat : kehilangan darah secara kronis, misalnya karena myoma uteri, infeksi parasit, polip.

Ditinjau dari segi umur penderita dapat digolongkan menjadi : 1. Bayi di bawah usia 1 tahun : a. kekurangan deposit besi, misalnya pada bayi BBLR, gemelli, bayi yg dilahirkan dari ibu yg anemia. b. Pemberian makanan yang terlambat, yaitu karena bayi hanya diberi ASI saja tanpa

47


suplementasi besi dari makanan lain. 2. Anak umur 1-2 tahun : Intake yang tidak adekuat, kebutuhan yang meningkat karena infeksi berulang atau menahun. 3. Anak umur 2-5 tahun : Intake yang tidak adekuat, kebutuhan yang meningkat karena infeksi berulang atau menahun, perdarahan menahun antara lain krn divertikulum Meckel. 4. Anak umur 5 tahun-remaja : perdarahan kronis antara lain krn infeksi parasit dan polip. 5. Usia remaja-dewasa : pada wanita antara lain krn menstruasi yang berlebihan.

III. 8 GEJALA KLINIS 14,17,18 Anamnesa Penderita tampak lemas, sering berdebar-debar, lekas lelah, pucat yang berlangsung lama, sakit kepala, cengeng, menurunnya prestasi belajar, menurunnya daya tahan tubuh terhadap infeksi serta adanya faktor predisposisi dan faktor penyebab. Pemeriksaan Fisik Tampak pucat terutama pada conjunctiva, mukosa bibir dan faring, telapak tangan dan dasar kuku, conjunctiva ocular berwarna kebiruan atau putih mutiara. Papil lidah tampak atrofi. Jantung agak membesar dengan terdengar murmur fungsional. Tidak ada pembesaran hati dan limpa, dan tidak ada diatesis hemoragik. Dapat ditemukan adanya koilinikia, glositis, stomatitis angularis dan noma.

III. 9 PEMERIKSAAN PENUNJANG 17,18

48


Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan kadar Hb yang lebih rendah dari normal dengan penurunan nilai MCV, MCH dan MCHC. Pada sediaan hapus darah tepi gambaran eritrosit mikrositik hipokrom. Kadar besi serum dan kadar feritin rendah serta peningkatan TIBC (Total Iron Binding Capacity) serum. Pemeriksaan lain untuk mengetahui factor predisposisi dan factor penyebab dilakukan sesuai dengan prioritas, antara lain pemeriksaan darah samar faeces untuk melihat adanya perdarahan gastrointestinal dan pemeriksaan parasitologi untuk melihat adanya manifestasi parasit.

III. 10 DIAGNOSIS 17 Diagnosis

ditegakkan

berdasarkan

anamnesis,

pemeriksaan

fisik,

dan

pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti ditegakkan melalui kadar besi serum & kadar feritin yang rendah atau dengan pewarnaan besi jaringan sum-sum tulang.

III. 11 PENATALAKSANAAN 18 1. Pemberian makanan yang mengandung kaya zat besi. 2. Pemberian zat besi : - Pemberian zat besi dapat diberikan secara oral atau parenteral berupa besi elemental dengan dosis 3-5 mg, dibagi dalam 2 dosis, segera sesudah makan. - Pemberian oral dengan sulfas ferrosus merupakan cara yang mudah dan murah dengan hasil yang memuaskan. - Pemberian parenteral dilakukan bila dengan pemberian oral gagal, akibat malabsorbsi. Pemberian parenteral kurang disukai karena dapat menyebabkan shock anafilaktik. - Evaluasi hasil pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan Hb, MCV, MCH dan

49


MCHC 1 minggu sekali dan pemeriksaan SI dan ferritin 1 bulan sekali. - Terapi harus diteruskan sampai 2 bulan setelah Hb normal tanpa pemeriksaan SI dan ferritin. 3. Transfusi darah : hanya dilakukan bila kadar Hb kurang dari 6 gr/dl atau kadar Hb ≥ 6 gr/dl disertai lemah, gagal jantung, infeksi berat atau akan menjalani operasi. 4. Pendidikan gizi : - Merupakan hal yang penting dalam mencegah anemia defisiensi besi. ASI mengandung besi yang kurang dibandingkan susu sapi, tetapi penyerapannya lebih tinggi daripada susu sapi. Karenanya pemberian ASI eksklusif harus digalakkan dengan makanan tambahan sesuai usia. -

Kadar besi pada ikan, hati, daging lebih tinggi dibandingkan dengan beras, bayam, gandum, kacang kedelai. Penyerapan besi sumber nabati dihambat oleh tanin, kalsium dan serat, dipercepat oleh vitamin C, HCl, asam amino dan fruktosa. Besi yang berasal dari hati, ikan, daging tidak dipengaruhi zat tersebut.

50


BAB IV ANALISA KASUS

Pada kasus ini diagnosa myoma uteri pada seorang wanita 43 th dengan P3A1 ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa pasien mengeluh jika haid menjadi lebih lama dan lebih banyak, kadang juga terjadi perdarahan dari vagina di luar siklus haid. Pasien juga merasakan adanya benjolan yang tidak nyeri di perut bagian bawah yang semakin lama semakin terasa membesar dan mengganjal. Keluhan mual, nyeri, sering kencing, konstipasi tidak dialami pasien. Pada sumber kepustakaan didapatkan bahwa gejala subjektif pada myoma uteri hanya dirasakan oleh 35-50% penderita, dan sebagian besar umumnya asimptomatik serta ditemukan secara kebetulan pada saat USG. Nyeri perut, mual, konstipasi dan miksi merupakan salah satu dari gejala mioma meskipun tidak khas. Biasanya gejala nyeri perut disebabkan infark akibat gangguan sirkulasi darah yang menyerupai gejala acute abdomen (termasuk mual dan muntah). Terkadang dapat menyebabkan penekanan kandung kemih, sehingga timbul bladder irritability, polakisuria dan disuria. Pasien juga mengeluh lemas, sering pusing, mata berkunagkunang dan mudah lelah. Hal ini merupakan gejala subjektif anemia karena perdarahan yang lama dan banyak. Pada pemeriksaan fisik status generalis pasien ini didapatkan kedua conjuctiva mata pasien anemis. Pasien juga pucat dan terlihat lemah dan lesu. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan teraba massa teraba massa di kuadran umbilicalis, konsistensi padat, batas tidak tegas, tepi rata, permukaan tidak licin, tidak dapat digerakkan dari dasar, ukuran kurang lebih 9x10 cm. Pada perkusi abdomen didapatkan pekak pada

51


abdomen bawah. Pada pemeriksaan dalam vulvovagina tidak ada kelainan, liang vagina tak ada kelainan, pada sarung tangan terdapat darah +, lendir Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan kadar hemoglobin yang rendah, yaitu 4 gr/dl. Kadar MCV, MCH dan MCHC di bawah normal, yang berarti anemia yang terjadi adalah anemia mikrositik hipokrom, karena defisiensi Fe akibat perdarahan yang lama. Pada pemeriksaan ultrasonografi perabdominal didapatkan uterus membesar, cavum uteri terisi massa heterogen, dinding kesan berbenjol, ukuran 10x11 cm. Pada ultrasonografi trans vaginal didapatkan uterus anteflexi, tampak benjolan berukuran 142x141 mm. Penatalaksanaan

pada

myoma

uteri

diberikan

berdasarkan

beberapa

pertimbangan yaitu berat keluhan, faktor usia, keinginan untuk memiliki anak, keadaan umum pasien dan karakteristik myoma serta ada atau tidaknya keganasan pada massa myoma. Dikarenakan usia pasien masih 43 tahun dengan masa kesuburannya yang masih lama, serta efek samping hipertensi pada histerektomi, maka dipertimbangkan untuk dilakukan myomektomi pada pasien jika keadaan memungkinkan. Untuk itu harus dipastikan bahwa tidak ada keganasan endometrium, maka dilakukan curettage terlebih dahulu guna biopsi endometrial. Karena pasien mengalami anemia berat, keadaan umum pasien diperbaiki terlebih dahulu, dilakukan transfusi PRC hingga kadar hemoglobin mencapai batas normal dan keadaan pasien stabil. Curettage biopsy endometrial dilakukan pada tanggal 1 september 2010, dan hasil pemeriksaan belum ada. Setelah hasil biopsi sudah ada, pasien kembali ke RS untuk direncanakan tindakan selanjutnya yang akan ditempuh. Sementara itu pasien dipulangkan agar dapat beristirahat di rumah dan mencegah infeksi nosokomial pada pasien.

52


BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

•

Myoma merupakan tumor jinak ginekologik paling sering ditemukan pada

wanita usia > 30 th, nullipara, faktor keturunan juga berperan. Penyebab pasti tidak diketahui tetapi jelas bahwa estrogen mempengaruhi terhadap pertumbuhan myoma. •

Gejala klinis sebagian besar asimptomatik. Tergantung dari lokasi, besar,

perubahan dan komplikasi. •

Pemeriksaan fisik yang penting dalam mendiagnosa myoma adalah pemeriksaan

abdomen dan anogenital. Pemeriksaan penunjang seperti USG merupakan pemeriksaan yang sangat penting. •

Penatalaksanaan myoma uteri tergantung pada keadaan umum pasien, beratnya

keluhan, karakteristik myoma, faktor usia, keinginan untuk memiliki anak. •

Histerektomi dilakukan pada myoma yang besar dan multipel. Myomektomi

dilakukan bila masih menginginkan keturunan dan syaratnya harus dilakukan dilatasi kuretase dulu untuk menghilangkan kemungkinan keganasan. •

Pada pasien myoma uteri dengan anemia defisiensi Fe, sebelum dilakukan

tindakan operatif dilakukan perbaikan keadaan umum dan peningkatan kadar hemoglobin hingga mencapai kadar normal. Hal ini karena pada tindakan operatif akan terjadi perdarahan dan bisa mengakibatkan shock hemoragik pada pasien dengan anemia.

53


DAFTAR PUSTAKA 1. Bagian Obstetri Ginecologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung: Ginecologi, Elstar Offset, Bandung, 6: 154 – 163. 2. Wiknjosastro, Hanifa: Ilmu Kandungan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997, 13: 338-345. 3. DeCherney, Alan H; Nathan Lauren: Current Obstetric & Ginecologic Diagnosis & Treatment, 9 th Edition, International Edition, 2003, 36: 693-699. 4. Herbst, Arthur L., M.D., et al; Comprehensive Gynecology, second edition, Mosby Yearbook, 1992, 511-518. 5. Hacker, Neville F: Essentials of Obstetrics and Gynecology, copy right @ 1992 by W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania. 6. Novak, Edmund R; Wood ruff, Donald D: Gynecologi and Obstetric Pathology, 8 th Edition, W.B. Saunders, USA, 1979, 11: 260-274. 7. Cunningham, F Gary; Mac Donald, Paul C; Gant, Norman F: Obstetri Williams, edisi 18, EGC, Th 1995. 8. http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm, Gynecologic Myomaectomy, last update 9 May 2005 9. http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/005/5170-0550x0475.jpg

10. http://www.netterimages.com/publication/9780914168751/IX-167.htm 11. http://.aol.com/fertilmd/surgery.html

12. Andrews NC, Bridges KR. Disorders iron metabolism. In : Hematology of infancy and childhood. 5th Edition. Philadelphia : WB Saunders Company,1998. Page 423461 13. Jand JH, The hypochromic anemias and other disorders of iron metabolism. In : Blood,textbook of hematology. 1st Edition. Boston : Little,Brown and Company,1987. Page 181-235 14. Dallman PR. Iron deficiency and related nutritional anemias. In : Hematology of infancy and childhood. 3rd Edition. Philadelphia : WB Saunders Company,1987. Page 274-314 15. Depkes RI (1996) Direktur Jenderal Pembinaan Kesehatan masyarakat, Pedoman Operasional Penangguklangan Anemia Gizi di Indonesia, Jakarta

54


16. Joko Suharno, Ny. Yoyoh K. Husaini, Uhum. L. Siagian (1988), Suatu Studi Kompilasi Informasi dalam Menunjang kesejahteraan Nasional, dan Pengembangan Program, Puslitbang Gizi, Bogor. 17. Robert E. Olson, dkk (1988), Mineral, pengetahuan Gizi Mutakhir, PT Gramedia, Jakarta 18. Solihin pudjiadi (1993), Ilmu Gizi Klinis, FK UI, Jakarta

55

Myoma Uteri 2710q

Overview 6h3y3j

More details h6z72

Related Documents 543cg

Myoma Uteri 2710q

Lapsus Myoma Uteri (geburt Myoma)+anemia Gravis Fixed w5h1y

Pathophysiology-myoma 5k2215

Myoma Case Study 1g1a56

Prolaps Uteri 4ub4c

Atonia Uteri 3l2c5n

More Documents from "Mama Nu Amoorea" 444l6q

Myoma Uteri 2710q

0857.6780.7007 - Cara Penggunaan Nu Amoorea Stemcell Yang Benar 186s4r

0857.6780.7007 - Testimoni Nu Amoorea Stemcell 2w3o1a

Bahan Ajar Cleaning Sortasi Grading Dan Pengecilan Ukuran 66r3i

Tugas Akhir Modul 2 Bi Setyo Utami.docx n1cy

Pengecilan Ukuran 5w62b