Lp Hematemesis Melena 2q605

LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA Untuk memenuhi laporan profesi di Departemen Medical Ruang 26 RSSA Malang

RIZKA YUNITA 0810723014 PSIK PROGRAM A 2008

KEPANITERAAN KLINIK PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2012

LAPORAN PENDAHULUAN I. Masalah Kesehatan : Hematemesis Melena II. Definisi Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran faeses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai

keadaan

melena.

Banyaknya

darah

yang

keluar

selama

hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. III. Etiologi Penyebab hematemesis melena: 1.

Kelainan di esofagus •

Varises esofagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

•

Karsinoma esofagus Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia,badan mengurus dan anemis, hanya seseklai penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pada endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang

hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus. •

Sindroma Mallory-Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntah–muntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita mengalami

disfagia

kemungkinan

disebabkan

oleh

karsinoma

esofagus. •

Esofagitis korosiva Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria muntah darah setelah minum air keras untuk patri. Dari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan asam HCl, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung. Disamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut. Dada dan epigastrum.

•

Esofagitis dan tukak esofagus Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermittem atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemsis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

2.

Kelainan di lambung •

Gastritis erisova hemoragika Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik (NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.

•

Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hatidan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat

hematemesis tidak begitu masif dan melene lebih dominan dari hematemesis. •

Karsinoma lambung Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.

3.

Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.

4.

Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

5.

Pemakaian

obat-obatan

yang

ulserogenik:

golongan

salisilat,

kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. IV. Insidensi Perdarahan dari varises esofagus terjadi pada kurang lebih sepertiga penderita sirosis hepatis dan varises. Angka mortalitas yang terjadi akibat episode perdarahan pertama adalah 40% hingga 50%. Perdarahan ini merupakan salah satu penyebab kematian yang utama pada penderita sirosis hepatis. Perdarahan juga merupakan komplikasi paling umum dari ulkus peptikum dan terjadi kira-kira pada 20% pasien dengan ulkus. V. Prognosis Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/terganggu sehingga setiap perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan darah selama perawatan, dan lain-lain. Angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child. Mengingat

tingginya

angka

kematian

dan

sukarnya

dalam

menanggulangi perdarahan sakuran makan bagian atas maka perlu

dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati. VI. Patofisiologi Sirosis hepatis

Gastritis

Obstruksi sirkulasi vena porta

Ulkus peptikum

Hipertensi portal

Perforasi lambung/ duodenum

Pembentukan sirkulasi kolateral

Varises esofagus Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

 tekanan vaskuler Perdarahan (hematemesis, melena)

Anemia

Kelemahan Gangguan pemenuhan VI. Pemeriksaan Penunjang ADL

Kecemasan

Syok hipovolemik

 beban nitrogen,  amonia serum

 perfusi serebral, hepatic, ginjal

ensefalopati

Potensial gangguan perfusi jaringan

Defisit volume cairan

1. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lemah atau kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan

riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun, alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain. Pemeriksaan fisik penderita perdarahan saluran makan bagian atas yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum, kesadaran, nadi, tekanan darah, tanda-tanda anemia dan gejala-gejala hipovolemik agar dengan segera diketahui keadaan yang lebih serius seperti adanya rejatan atau kegagalan fungsi hati. Disamping itu dicari tanda-tanda hipertensi portal dan sirosis hepatis, seperti spider naevi, ginekomasti, eritema palmaris, caput medusae, adanya kolateral, asites, hepatosplenomegali dan edema tungkai. Pemeriksaan laboratorium seperti kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, sediaan darah hapus, golongan darah dan uji fungsi hati segera dilakukan secara berkala untuk dapat mengikuti perkembangan penderita. 2. Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.

3. Pemeriksaan endoskopik Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik

dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti. 4. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja. Komplikasi: •

Syok hipovolemik

•

Anemia

Penatalaksanaan Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi : 1. Pengawasan dan pengobatan umum •

Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.

•

Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair.

•

Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum tersedia darah.

•

Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor.

•

Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan.

•

Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

•

Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan.

•

Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.

2. Pemasangan pipa naso-gastrik Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. 3. Pemberian pitresin (vasopresin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. 4. Pemasangan balon SB Tube Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.

5. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. 6. Tindakan operasi Bila

usaha-usaha

penanggulangan

perdarahan

diatas

mengalami

kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. VII. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan (kehilangan secara aktif)

2. Potensial gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemik karena perdarahan.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan akibat anemia. 4. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan akibat mual muntah

5. Kecemasan berhubungan dengan ancaman terhadap kesejahteraan diri.

VIII. Intervensi Keperawatan No 1

Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan

Tujuan & Kriteria hasil Tujuan: Kebutuhan cairan

Intervensi Ukur dan catat pemasukkan dan

Rasional Dokumentasi yang akurat

berhubungan dengan

terpenuhi setelah dilakukan

pengeluaran.

membantu meng-identifikasi

perdarahan (kehilangan

perawatan.

kehilangan cairan atau

secara aktif)

memenuhi kebutuhan cairan Kriteria hasil : ∗

dan mempengaruhi tindakan selanjutnya.

Tanda vital dalam

batas normal. ∗

Turgor kulit normal.

∗

Membran mukosa

Hipotensi, tachikardi, Monitor vital sign

peningkatan respirasi

lembab.

merupakan indikasi

∗

kekurangan cairan.

Produksi urine output

seimbang ∗

Muntah darah dan

Monitor cairan parentral

Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya

berak darah berhenti

dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan dan elektrolit. Monitor laboratorium ; Hb, Hct

Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada saat muntah darah dan berak darah

2

Potensial gangguan

Tujuan: Setelah dilakukan

a. Auskultasi frekuensi dan irama

perfusi jaringan

perawatan perfusi jaringan

jantung

berhubungan dengan

adekuat

jantung yang abnormal menunjukkan perfusi

hipovolemik karena perdarahan

a. Frekuensi dan irama

jaringan yang tidak Kriteria hasil :

b. Observasi warna dan suhu kulit, membrane mukosa

adekuat

-

TD : 120/80 mmHg

-

Nadi : 60-100x /menit

suhu dingin merupakan

-

Akral hangat

tanda fase konstriksi

-

Sianosis (-)

-

CRT< 2 s

-

Turgor

c. Ukur keluaran urin

b. Kulit pucat dan sianosis,

perifer c. Menandakan keseimbanagan intake

d. Cek kualitas nadi

output cairan d. Nadi lemah menandakan gangguan perfusi jaringan

e. Observasi adanya edema

perifer e. Edema menandakan adanya gangguan perfusi

f.

Kolaborasi pemberian IV line

jaringan f.

Peningkatan cairan untuk mendukung perfusi

3

Gangguan pemenuhan

Tujuan: Pasien mampu

ADL berhubungan

melakukan akvitas

dengan kelemahan akibat

hariannya dengan bantuan

anemia

orang lain.

1. Observasi respon terhadap aktivitas

beraktivitas klien 2. Identifikasi faktor yang mempengaruhi pemenuhan ADL seperti stres, efek

Kriteria Hasil:

jaringan. Melihat kemampuan

Intevensi dilaksanakan sesuai faktor yang mempengaruhi

samping obat, pemasangan WSD

a. Tingkat kemandirian klien meningkat dari

3. Rencanakan periode istirahat

kemandirian total ke

Mengurangi kelelahan melalui isitirahat yang cukup

parsial. b. Klien memperoleh bantuan untuk memenuhi kebutuhan ADL secara parsial.

4. Bantu pasien memenuhi kebutuhan ADL

Membantu pasien untuk memenhi kebutuhannya tanpa menyebabkan kelelahan

c. Kebutuhan makan, minum, BAB, BAK, mandi, dan ganti baju terpenuhi.

4

Perubahan nutrisi: kurang

Tujuan: Kebutuhan nutrisi

dari kebutuhan tubuh

pasien terpenuhi setelah

berhubungan dengan

dilakukan perawatan

kehilangan nafsu makan akibat mual muntah

1. Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

2. Ketahui makanan kesukaan pasien Kriteria Hasil: •

Mempertahankan massa tubuh dan berat badan Nilai laboratorium dalam batas normal

bantuan akan diberikan menambah nafsu makan pasien

3. pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan

memastikan pasien mendapatkan nutrisi adekuat

dalam batas normal •

mengetahui sejauh mana

4. pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

5. pertahankan oral hygiene

mengetahui status nutrisi pasien menambah nafsu makan

6. kolaborasi dengan ahli gizi mengenai diet yang tepat

pasien

memberikan nutrisi yang tepat bagi pasien

5

Kecemasan berhubungan

Tujuan : ansietas teratasi

dengan ancaman

setelah dilakukan asuhan

anjurkan penggunaan ketrampilan

terhadap kesejahteraan

keperawatan

yang berhasil pada waktu lalu.

diri

a. Kaji perilaku koping baru dan

b. Dorong dan sediakan waktu untuk Kriteria hasil : pasien

mengungkapkan ansietas dan rasa

mampu mendemonstrasikan

takut; berikan penenangan.

koping positif, TTV normal.

c. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai

mengajarkan koping positif kepada pasien membantu pasien mengurangi stres mengurangi kecemasan pasien

penyakit, tindakan dan prognosis. d. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres.

mengurangi kecemasan pasien

IX. Daftar Pustaka Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth volume 2. Jakarta: EGC. Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.