Kumpulan Sk, Spo Dan Dokumen 2b4t1h

KUMPULAN SURAT KEPUTUSAN (SK)

NO STD KTR 1 1.1. 1.1.3 2 1.2 1.2.1 3 4 1.3.1 5 6 1.3.5 7 1.3.6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1.3

1.3.14 1.3.15 1.3.16 1.3.17 1.4.1 1.4. 1.4.2

22 23 24 25 26

1.3.11 1.3.12 1.3.12

1.5.

1.5.1 1.5.2

1.6

1.6.1

NO STD KTR

EP 3 1 4 1 2 1 1 4 1 1 2 1 3 1 2 5 1 2 1 1 3 1 2 1 2 1 5 EP

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK) DOKUMEN ADA TDAK √ SK yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus √ SK Sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah √ SK Pemilik ttg Penunjukan sebagai Penanggung Jawab Klinik, Ijazah, Sertifikat Pelatihan. √ SK Pemilik ttg struktur organisasi Fasyankes √ SK Kepala Fasyankes tentang menetapkan Penanggung Jawab pada tiap jabatan yang ada pada struktur. √ SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengikuti orientasi bagi karyawan baru √ SK Kepala Fasyankes ttg visi, misi, tata nilai, tujuan √ SK Penilaian Kinerja √ SK Kepala Fasyankes ttg komunikasi internal √ SK tentang kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan SK tentang penerapan manajemen risiko. √ √ SK tentang penilaian kinerja ( = Kriteria 1.3.6 Ep 4 ) √ SK dan Daftar indikator-indikator untuk penilaian kinerja ( = Kriteria 1.3.6 Ep 4 ) √ SK Kepala Fasyankes tentang pengelolaan angaran dan panduan pengelolaan anggaran √ SK dan uraian tugas pengelola keuangan √ SK audit penilaian kinerja pengelola keuangan √ SK dan uraian tugas pengelola keuangan ( = Kriteria 1.3.15 Ep 2 ) √ SK dan uraian tugas pengelola keuangan ( = Kriteria 1.3.15 Ep 2 ) √ SK Kepala Fasyankes tentang data dan informasi yang harus tersedia di fasyankes √ SK Kepala fasyankes ttg hak dan kewajiban pengguna pelayanan √ SK untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan √ SK Kepala Fasyankes dan kesepakatan ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan SK Kepala Fasyankes ttg aturan perilaku dalam pemberian pelayanan dan kesesuaian dg visi, misi, tata nilai dan tujuan ( = Kriteria 1.4.2 Ep 1 ) √ √ SK Kepala Fasyankes ttg penyelenggaraan kontrak pihak ketiga. √ SK tentang monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. √ SK dan uraian tugas pengelola barang √ SK ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) DOKUMEN

ADA TDAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.1.3

SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian 3 informasi

2.1.5

SK Kepala Fasyankes tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan 1 lain dalam pelayanan.

2.1 2.4.1 2.4

2.4.2 2.6.3

2.6

2.6.6 2.6.7

2.7

2.7.1

2.8 2.8.1 2.10 2.10.1

NO STD KTR 1 3.1.1 3.1.2 2 3 3.1.3 4 5 3.1 3.1.5 6 7 3.1.6 8 3.1.7 9 10 3.1.8 11 12 3.2.1 13 14 15 16 3.2.2

1 1 4 1 1 2 1 1 2 4 1 2 EP 1 1 1 1 1 2 1 5 4 3 4 5 1 2 3

SK penyusunan rencana layanan medis. SK tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan, SK tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan SK penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah SK untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu SK layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan SK tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi SK pendidikan/penyuluhan pada pasien SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) DOKUMEN SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia SK permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito) SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) SK rentang nilai yang menjadi rujukan, hasil pemeriksaan lab SK Pengendalian mutu laboratorium SK tentang PME, Hasil PME SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya SK Penanggung jawab pelayanan obat SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat SK tentang pelayanan obat 24 jam SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ ADA TDAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

45 46 47

3.2.2

3.2 3.2.3 3.2.5 3.2.6 3.3.2

3.3.3

3.6.1

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpertasi hasil pemeriksaan radio diagnostik SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan radio diagnostik SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan SK tentang film, reagensi, media untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan yang harus disediakan SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan SK tentang akses thd rekam medis SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis SK penyimpanan rekam medis SK tentang isi rekam medis SK pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik klinik SK memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan 1 perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

3.6.2

4 SK tentang bantuan peralatan 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

3.3 3.3.4 3.3.6 3.3.7 3.4.1 3.4.2 3.4

3.4.3 3.4.4 3.5.1

3.5

3.5.2 3.5.3

3.6

4 SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat 7 SK peresepan psikotropika dan narkotika 8 SKpenggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SK Penanganan obat kedaluwarsa/rusak 7 SK Penanganan obat kedaluwarsa/rusak (kriteria 3.2.3 ep 7) 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan 1 SK penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan 1 SK tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik 3 Kebijakan ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik 4 SK penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya 1 SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola ketenagaan, profil 2 pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan 3 4 1 1 1 2 1 1 1 2 3 1 1 1 2 2

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √

48

3.7.2 3.7

49

3.7.4

NO STD KTR 1 2 4.1.1. 3 4 4.1. 5 4.1.2. 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

EP 1 5 6 1

√ √

BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) DOKUMEN ADA TDAK SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. √ SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC √ SK penanganan KTD, KPC, KNC. √ SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis. √ SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di fasyankes, bukti sosialisasi, evaluasi 2 terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya √

4.4.1

√

4.4.2 4.4.4

2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 1 SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

4.3.1

4.4.

3 1 2 1 2

√

SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya SK tentang standar dan, bukti monitoring pelaksanaan standar SK tentang penyusunan standar SK tentang indikator mutu layanan klinis SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan 1 uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim

4.2. 4.2.2. 4.3.

3 SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, Bukti 2 pemberian kewenangan khusus pada petugas

√ √ √ √ √ √

NO DOKUMEN

NO DOKUMEN

NO DOKUMEN

NO DOKUMEN

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

STD 1.1. 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.4. 1.5. 1.6

NO 1 2

STD 2.1 2.1

KTR EP 1.1.3. 3 1.3.1 3 1.3.5. 3 1.3.6. 2 1.3.6. 3 1.3.6. 4 1.3.7 1 1.3.7 2 1.3.7 4 1.3.9. 3 1.3.10. 3 1.3.10. 4 1.3.10. 5 1.3.11. 2 1.3.12 1 1.3.13 2 1.3.13 3 1.3.13 4 1.3.14 1 1.3.15 5 1.3.17 2 1.3.17 3 1.3.17 4 1.4.1 3 1.5.2 2 1.6.1. 5 KTR 2.1.1 2.1.1

EP 1 3

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK) DOKUMEN ADA SOP yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus √ SPO komunikasi dan koordinasi √ SPO seminar, pendidikan, pelatihan √ SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan √ SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan √ SPO penilaian kinerja √ SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan √ SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja √ SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan √ SPO komunikasi dengan pihak terkait √ SPO pelayanan di fasyankes √ SPO pengendalian dokumen √ SPO penyusunan pedoman dan prosedur √ SPO Komunikasi internal √ SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan √ SPO monitoring kegiatan fasyankes √ SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring √ SPO revisi rencana operasional √ SPO tentang penilaian kinerja √ SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan √ SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data √ SPO analisis data √ SPO pelaporan dan distribusi informasi √ SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan √ SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. √ SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya √ BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) DOKUMEN ADA SPO pendaftaran √ SPO pendaftaran √

TDAK

TDAK

3 4 5

2.1 2.1 2.1

2.1.1 2.1.1 2.1.2

6

2.1

2.1.3

7

2.1

2.1.3

8

2.1

2.1.3

9 10

2.1 2.1

2.1.4 2.1.4

11

2.1

2.1.5

12 13 14 15

2.2 2.2

2.2.1 2.2.1

2.2

2.2.1

16

2.2

2.2.2

17 18

2.2 2.2

2.2.2 2.2.3

19

2.2

20

5 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien 7 SPO identifikasi pasien 3 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti 3 pelaksanaan penyampaian informasi

√ √ √

6 SPO pendaftaran (Kriteria 2.11 ep 1) SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal 7 SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

√

1 SPO alur pelayanan pasien 2 SPO alur pelayanan pasien (Kriteria 2.1.4 ep 1) SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk 1 mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas

√ √

1 SPO pengkajian awal klinis 3 SPO pelayanan medis SPO asuhan keperawatan 4 SPO pelayanan medis SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses 1 pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

√

√

√

√ √ √ √

√

2.2.3

2 SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses 1 pengkajian SPO Triase SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan 4 tempat rujukan untuk menerima rujukan)

2.3

2.3.1

SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan 2 masyarakat/home care

√

21

2.3

2.3.1

22

2.3

2.3.2

23

2.3

2.3.2

3 SPO pendelegasian wewenang SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual 2 pemeliharaan alat 3

SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan

√ √

√ √ √

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

3 2.4

2.4.1

2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6

2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.4 2.4.4 2.4.4 2.5.1 2.5.1 2.5.1 2.5.1 2.5.2 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6.1 2.6.2 2.6.2 2.6.2 2.6.3 2.6.5 2.6.5 2.6.6 2.6.6

SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan SPO penyusunan rencana layanan medis. 1 SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim 3 SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan 1 klinis) 1 SPO layanan terpadu 2 SPO layanan terpadu 3 SPO layanan terpadu 4 SPO penyusunan layanan terpadu 5 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan 7 SPO pendidikan/penyuluhan pasien 1 SPO informed consent 3 SPO informed consent 5 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut 1 SPO rujukan 2 SPO rujukan 3 SPO persiapan pasien rujukan 4 SPO rujukan 1 SPO rujukan 2 SPO rujukan 1 SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk 1 SPO rujukan 1 SPO pelayanan klinis 2 SPO penanganan pasien gawat darurat 3 SPO penanganan pasien berisiko tinggi 5 SPO kewaspadaan universal 1 SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah 1 SPO identifikasi dan penanganan keluhan 2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan 1 SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu 2 SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

2.6 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.8 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10

2.6.7 2.7.1 2.7.1 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.8.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.2 2.9.2 2.9.2 2.9.3 2.9.3 2.10.1 2.10.1 2.10.2 2.10.2 2.10.2 2.10.3 2.10.3 2.10.3 2.10.3

1 3 4 1 2 3 4 5 1 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 1 5

NO

STD 3.1

KTR 3.1.1

EP

1 3 1 2 3 4

SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan √ SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di klinik √ SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi √ SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √ SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √ SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √ SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. √ SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan √ SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien √ SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √ SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √ SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap √ SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. √ SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan √ SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman √ SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan √ SPO distribusi makanan √ SPO asuhan gizi √ SPO asuhan gizi √ SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien √ √ SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, √ SPO rujukan SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut √ SPO tranportasi rujukan √ SPO rujukan √ SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk SPO rujukan, form persetujuan rujukan √ BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) DOKUMEN ADA TIDAK √ SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab

3.1 3.1

3.1.2 3.1.2

3.1

3.1.2

3.1 3.1 3.1 3.1 3.1

3.1.2 3.1.2 3.1.2 3.1.2 3.1.2

3.1

3.1.2

3.1 3.1

3.1.2 3.1.2

3.1

3.1.3

3.1 3.1 3.1

3.1.4 3.1.4 3.1.4

3.1

3.1.4

3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1

3.1.5 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.8 3.1.8

1 SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan 2 spesimen SPO pemeriksaan laboratorium (kriteria 3.1.1 ep 1) SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut 3 pemantauan 4 SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi 5 SPO pelayanan di luar jam kerja 6 SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi 7 SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SPO penggunaan alat pelindung diri 8 SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 9 SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab 10 SPO pengelolaan reagen 11 SPO pengelolaan limbah SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil 2 pemantauan 1 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis 2 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes 3 SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis (Kriteria 3.1.4.1) SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring 5 pelaksanaan pelayanan lab 3 SPO penyimpanan dan distribusi reagensia 5 SPO pelabelan 4 SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut 1 SPO pengendalian mutu laboratorium 2 SPO kalibrasi dan validasi instrumen 4 SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan 6 SPO rujukan laboratorium 7 SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME 3 SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan 4 SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3.1

3.1.8

SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, 5 analisis, dan tindak lanjut risiko

√

3.1

3.1.8

SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program 6 orientasi

√

3.1

3.1.8

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.2

3.2

3.2.2

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

3.2.2 3.2.2 3.2.2 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.4

3.2

3.2.4

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.6 3.2.6

SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti 7 pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 1 SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat 2 SPO penyediaan dan penggunaan obat SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat 7 SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 8 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 4 SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 5 stok/kendali 7 8 9 1 3 4 5 6

SPO peresepan psikotropika dan narkotika SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika SPO penyimpanan obat SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan SPO pemberian informasi penggunaan obat SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak 8 SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak (kriteria 3.2.3 ep 7) 1 SPO pelaporan efek samping obat SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, Form Pelaporan efek 3 samping obat 4 SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD, Form Bukti Tindak lanjut 1 SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC 1 SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan 2 SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 3 SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3

3.3.1 3.3.1 3.3.2 3.3.2 3.3.2 3.3.2

1 2 3 4

3.3

3.3.2

SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik SPO pelayanan radiodiagnostik SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik 5 SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program 6 evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

3.3

3.3.2

SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan 7 tindak lanjut

3.3 3.3 3.3 3.3 3.4 3.4

3.3.4 3.3.6 3.3.6 3.3.7 3.4.2 3.4.3

2 3 4 4 1 3

3.4

3.4.4

3.4 3.5

3.4.4 3.5.1

3.5

3.5.1

3.5

3.5.1

3.5

3.5.1

3.5

3.5.1

3.5 3.5

3.5.2 3.5.2

3.5

3.5.2

SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut SPO monitoring istrasi radiodiagnostik SPO tentang akses thd rekam medis SPO penyimpanan rekam medis SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil 2 dan tindak lanjut penilaian 3 SPO kerahasiaan rekam medis 1 SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti 2 pemantauan dan tindak lanjut SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika 3 terjadi kebakaran 4 SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan Pelaksanaan SPO ( Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai 5 dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan 1 SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 2 SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti 3 pemantauan, dan tindak lanjut

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √

3.5 3.6

NO

3.5.2

SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti 4 pemantauan, dan tindak lanjut (kriteria 3.5.2 ep 1)

3.6.1

SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

3.6 3.6 3.6 3.6 3.6 3.7 3.7

3.6.1 3.6.1 3.6.1 3.6.2 3.6.2 3.7.1 3.7.1

2 3 4 3 5 2 3

3.7

3.7.1

SPO sterilisasi SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SPO tentang bantuan peralatan SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti 4 pelaksanaan

3.7

3.7.2

SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan 1 tindak lanjut

3.7

3.7.3

3.7

3.7.4

STD 4.1.

KTR 4.1.1.

4.1.

4.1.1.

4.1.

4.1.2.

SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan 3 penilaiannya

4.2.

4.2.1.

SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria 1 menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas

4.2.

4.2.2.

√

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan 4 klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

√

BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) DOKUMEN ADA TIDAK SPO penanganan KTD, KPC, KNC. √ SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti 8 identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA √ untuk satu kasus)

EP

1

SK tentang standar dan bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut

√ √ √

1 4.2.

4.2.2.

SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut

4.2. 4.2. 4.2. 4.4.

4.2.2. 4.2.2. 4.2.2. 4.4.4

SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas 4 SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis 5 Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

√ √ √ √

NO DOKUMEN

NO DOKUMEN

NO DOKUMEN

NO DOKUMEN

KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK) NO

STD

KTR

EP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1.1. 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.4. 1.5. 1.6

1.1.3. 1.3.1 1.3.5. 1.3.6. 1.3.6. 1.3.6. 1.3.7 1.3.7 1.3.7 1.3.9. 1.3.10. 1.3.10. 1.3.10. 1.3.11. 1.3.12 1.3.13 1.3.13 1.3.13 1.3.14 1.3.15 1.3.17 1.3.17 1.3.17 1.4.1 1.5.2 1.6.1.

3 3 3 2 3 4 1 2 4 3 3 4 5 2 1 2 3 4 1 5 2 3 4 3 2 5

DOKUMEN

SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus SPO komunikasi dan koordinasi SPO seminar, pendidikan, pelatihan SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan SPO penilaian kinerja SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan SPO komunikasi dengan pihak terkait SPO pelayanan di fasyankes SPO pengendalian dokumen SPO penyusunan pedoman dan prosedur SPO Komunikasi internal SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan SPO monitoring kegiatan fasyankes SPO monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring SPO revisi rencana operasional SPO tentang penilaian kinerja SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data SPO analisis data SPO pelaporan dan distribusi informasi SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya

SPO ADA

BLM

BAGAN ALIR ADA

BLM

DAFTAR TILIK ADA

DAFTAR TILIK BLM

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERAWAT

NO BAB 1 II 2 II 3 II 4 II 5 II

STD 2.1 2.1 2.1 2.1 2.1

KTR 2.1.1 2.1.1 2.1.1 2.1.1 2.1.2

EP 1 3 5 7 3

6

II

2.1

2.1.3

3

7

II

2.1

2.1.3

6

8

II

2.1

2.1.3

7

9 10

II II

2.1 2.1

2.1.4 2.1.4

1 2

11

II

2.1

2.1.5

1

12

II

2.2

2.2.1

3

13

II

2.3

2.3.1

2

14

II

2.3

2.3.1

3

15

II

2.3

2.3.2

2

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

II II II II II II II II II II II III

2.3 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.6 2.6 2.6 2.6 2.10 3.4

III

3.4

2.3.2 2.4.2 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.6.5 2.6.5 2.6.6 2.6.6 2.10.2 3.4.2 3.4.3

3 1 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 3

III III

3.4 3.4

3.4.4

2

3.4.4

3

29 30

yang menerima

Jeni Habibah Perawat

menerima

Habibah rawat

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERAWAT

DOKUMEN SPO pendaftaran SPO pendaftaran SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien SPO identifikasi pasien SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi SPO pendaftaran (Kriteria 2.11 ep 1) SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien). SPO alur pelayanan pasien SPO alur pelayanan pasien (Kriteria 2.1.4 ep 1) SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas SPO asuhan keperawatan SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care SPO pendelegasian wewenang SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu SPO layanan terpadu SPO penyusunan layanan terpadu SPO identifikasi dan penanganan keluhan SPO identifikasi dan penanganan keluhan SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut SPO tentang akses thd rekam medis SPO penyimpanan rekam medis SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian SPO kerahasiaan rekam medis yang membuat

Desta Prasetia Sekertaris

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR BIDAN

NO BAB

STD

KTR

EP

1

II

2.2

2.2.3

4

2

II

2.3

2.3.2

2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II III IV

2.4 2.4 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.6 2.6 2.6 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.8 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 3.1 4.1.

2.4.4 2.4.4 2.5.1 2.5.1 2.5.1 2.5.2 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6.2 2.6.2 2.6.7 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.8.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.2 2.10.1 2.10.1 2.10.2 2.10.3 2.10.3 2.10.3 3.1.2 4.1.1.

1 3 2 3 4 1 2 1 1 2 3 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 4 5 1 1 5 1 1 3 4 8 8

36

IV

4.1.

4.1.2.

3

37

IV

4.2.

4.2.1.

1

38

IV

4.2.

4.2.2.

1

39 40 41 42

IV IV IV IV

4.2. 4.2. 4.2. 4.4.

4.2.2. 4.2.2. 4.2.2. 4.4.4

2 4 5 1

yang menerima

Dita Silvia Bidan

Dita Silvia Bidan

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR BIDAN

DOKUMEN SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) SPO pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan SPO informed consent SPO informed consent SPO rujukan SPO persiapan pasien rujukan SPO rujukan SPO rujukan SPO rujukan SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk SPO rujukan SPO penanganan pasien gawat darurat SPO penanganan pasien berisiko tinggi SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan SPO penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO tranportasi rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk SPO rujukan, form persetujuan rujukan SPO penggunaan alat pelindung diri SPO penanganan KTD, KPC, KNC. SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang menerima

Dita Silvia Bidan

yang membuat

Desta Prasetia Sekertaris

Dita Silvia Bidan

Desta Prasetia Sekertaris

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR DOKTER

NO BAB 1 II 2 II

STD 2.2 2.2

KTR 2.2.1 2.2.1

EP 1 3

3

II

2.2

2.2.2

1

4

II

2.2

2.2.2

2

5

II

2.2

2.2.3

1

6

II

2.2

2.2.3

4

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II II

2.4 3.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.8 2.10

2.4.1 2.4.2 2.4.1 2.4.3 2.4.3 2.4.4 2.4.4 2.4.4 2.5.1 2.5.1 2.5.1 2.5.1 2.5.2 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6.1 2.6.2 2.6.2 2.6.2 2.6.7 2.8.1 2.10.1

30

II

2.10

2.10.1

5

31 32 33 34 35 36

II II II II II II

2.10

2.10.2

1

2.10 2.10 2.10 2.10

2.10.3 2.10.3 2.10.3 2.10.3

1 2 3 4

1 3 5 7 1 3 5 1 2 3 4 1 2 1 1 1 2 3 5 1 1 1

yang menerima

Dr. Siti Zakiyah Dokter

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR DOKTER

DOKUMEN SPO pengkajian awal klinis SPO pelayanan medis SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian SPO Triase SPO rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) SPO penyusunan rencana layanan medis. SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) SPO pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan SPO pendidikan/penyuluhan pasien SPO informed consent SPO informed consent SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut SPO rujukan SPO rujukan SPO persiapan pasien rujukan SPO rujukan SPO rujukan SPO rujukan SPO rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk SPO rujukan SPO pelayanan klinis SPO penanganan pasien gawat darurat SPO penanganan pasien berisiko tinggi SPO kewaspadaan universal SPO tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SPO rujukan SPO tranportasi rujukan SPO rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk SPO rujukan, form persetujuan rujukan

menerima

ti Zakiyah okter

yang membuat

Desta Prasetia Sekertaris

NO BAB 56 II 57 II 58 II 59 II 60 II 61 II 62 II

STD 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7

KTR 2.7.1 2.7.1 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.7.2

EP 3 4 1 2 3 4 5

DOKUMEN SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di Klinik SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SPO pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

BAGIAN

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PIMPINAN, HRD & KEUNGAN NO

BAB

STD

KTR

EP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

I I I I I I I I I I I I I I I I

1.1. 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3

1.1.3. 1.3.1 1.3.5. 1.3.6. 1.3.6. 1.3.6. 1.3.7 1.3.7 1.3.7 1.3.9. 1.3.10. 1.3.10. 1.3.10. 1.3.11. 1.3.12 1.3.13

3 3 3 2 3 4 1 2 4 3 3 4 5 2 1 2

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 23 73

I I I I I I I I I I II III

1.3

1.3.13

3

1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.4. 1.5. 1.6 2.3 3.5

1.3.13 1.3.14 1.3.15 1.3.17 1.3.17 1.3.17 1.4.1 1.5.2 1.6.1. 2.3.2 3.5.1

4 1 5 2 3 4 3 2 5 3 1

74

III

3.5

3.5.1

2

75 76

III III

3.5

3.5.1

3

3.5

3.5.1

4

77 78 79

III III III

3.5

3.5.1

5

3.5 3.5

3.5.2 3.5.2

1 2

80

III

3.5

3.5.2

3

81 88 89

III III III

3.5

3.5.2

4

3.7 3.7

3.7.1 3.7.1

2 3

90

III

3.7

3.7.1

4

91 92

III III

3.7

3.7.2

1

3.7

3.7.3

3

93

III

3.7

3.7.4

4 yang menerima

Miftahuddin Hrd dan Umum

yang menerima

Miftahuddin Hrd dan Umum

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PIMPINAN, HRD & KEUNGAN DOKUMEN

BAGIAN

SPO yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus SPO komunikasi dan koordinasi SPO seminar, pendidikan, pelatihan SPO komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan SPO peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan SPO penilaian kinerja SPO pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan SPO penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja SPO pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan SPO komunikasi dengan pihak terkait SPO pelayanan di fasyankes SPO pengendalian dokumen SPO penyusunan pedoman dan prosedur SPO Komunikasi internal SPO ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan SPO monitoring kegiatan fasyankes SPO monitoring penyelenggaraan Pelayanan dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring SPO revisi rencana operasional SPO tentang penilaian kinerja SPO audit penilaian kinerja pengelola keuangan SPO pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data SPO analisis data SPO pelaporan dan distribusi informasi SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan SPO ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. SPO ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan Pelaksanaan SPO ( Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut (kriteria 3.5.2 ep 1) SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi SPO peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut yang menerima

Miftahuddin Hrd dan Umum

yang membuat

Desta Prasetia Sekertaris

KEUANGAN

yang menerima

Miftahuddin Hrd dan Umum

yang membuat

Desta Prasetia Sekertaris

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR APOTIK

NO BAB 1 III 2 III 3 III 4 III 5 III 6 III 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

III III III III III III III III III III III III

19 20 21 22 23 24

III III III III III III

STD 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

KTR 3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.2

EP 1 2

3.2

3.2.2

5

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

3.2.2 3.2.2 3.2.2 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.4

7 8 9 1 3 4 5 6

3.2

3.2.4

3

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.6 3.2.6

4 1 1 2 3

7 8 4

8 1

yang menerima

Heni Marinawati Asisten Apoteker

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR APOTIK

ang menerima

eni Marinawati sisten Apoteker

DOKUMEN SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat SPO penyediaan dan penggunaan obat SPO tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali SPO peresepan psikotropika dan narkotika SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika SPO penyimpanan obat SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan SPO pemberian informasi penggunaan obat SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak (kriteria 3.2.3 ep 7) SPO pelaporan efek samping obat SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, Form Pelaporan efek samping obat SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD, Form Bukti Tindak lanjut SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut yang membuat

Desta Prasetia Sekertaris

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR LABORATORIUM

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

BAB III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III III

KTR 3.1.1 3.1.2 3.1.2 3.1.2 3.1.2 3.1.2 3.1.2 3.1.2

EP

3.1.2 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.4 3.1.4 3.1.4 3.1.5 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.8 3.1.8

10 11 2 1 2 3 5 3 5 4 1 2 4 6 7 3 4

III

3.1.8

5

III III

3.1.8 3.1.8

6 7

1 2 3 4 5 6 7 8

3.1.2 9

yang menerima

Eka Puji Analis

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR LABORATORIUM

DOKUMEN SPO pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen SPO pemeriksaan laboratorium (kriteria 3.1.1 ep 1) SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi SPO pelayanan di luar jam kerja SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SPO penggunaan alat pelindung diri SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab SPO pengelolaan reagen SPO pengelolaan limbah SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis (Kriteria 3.1.4.1) SPO monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab SPO penyimpanan dan distribusi reagensia SPO pelabelan SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut SPO pengendalian mutu laboratorium SPO kalibrasi dan validasi instrumen SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan SPO rujukan laboratorium SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME SPO pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko SPO orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

menerima

a Puji Analis

yang membuat

Desta Prasetia Sekertaris

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RADIOLOGI

NO 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

BAB III III III III III III III III III III III III

KTR 3.3.1 3.3.1 3.3.2 3.3.2 3.3.2 3.3.2 3.3.2 3.3.2 3.3.4 3.3.6 3.3.6 3.3.7

EP 1 2 3 4 5 6 7 2 3 4 4

yang menerima

Eka Puji Analis

TANDA TERIMA KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RADIOLOGI

DOKUMEN SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik SPO pelayanan radiodiagnostik SPO ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik SPO penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SPO manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik SPO penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi SPO program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi tindak berbahaya, lanjut SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut SPO monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut SPO monitoring istrasi radiodiagnostik

menerima

a Puji Analis

yang membuat

Desta Prasetia Sekertaris

KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR & PELAKSANANYA

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK) NO

STD

KTR

EP

1 2 3 4

1.1. 1.3 1.3 1.3

1.1.3. 1.3.1 1.3.5. 1.3.6.

3 3 3 2

5

1.3

1.3.6.

3

6

1.3

1.3.6.

4

7 8 9 10 11 12 13 14 15

1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3

1.3.7 1.3.7 1.3.7 1.3.9. 1.3.10. 1.3.10. 1.3.10. 1.3.11. 1.3.12

1 2 4 3 3 4 5 2 1

16

1.3

1.3.13

2

17

1.3

1.3.13

3

18

1.3

1.3.13

4

19 20

1.3 1.3

1.3.14 1.3.15

1 5

21

1.3

1.3.17

2

22

1.3

1.3.17

3

23

1.3

1.3.17

4

24

1.4.

1.4.1

3

25

1.5.

1.5.2

2

26

1.6

1.6.1.

5 BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

NO 1 2

STD 2.1 2.1

KTR 2.1.1 2.1.1

EP 1 3

3 4 5

2.1 2.1 2.1

2.1.1 2.1.1 2.1.2

5 7 3

6

2.1

2.1.3

3

7

2.1

2.1.3

6

8

2.1

2.1.3

7

9 10

2.1 2.1

2.1.4 2.1.4

1 2

11

2.1

2.1.5

1

12 13 14 15

2.2 2.2 2.2 2.2

2.2.1 2.2.1 2.2.1 2.2.1

1 3

16

2.2

2.2.2

1

17

2.2

2.2.2

2

18

2.2

2.2.3

1

19

2.2

2.2.3

4

20

2.3

2.3.1

2

21

2.3

2.3.1

3

22

2.3

2.3.2

2

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

2.3 3.3 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.4 2.5 2.5 2.5

2.3.2 2.3.3 2.4.1 2.4.1 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.4 2.4.4 2.4.4 2.5.1 2.5.1 2.5.1

3 4 1 1 3 1 1 2 3 4 5 7 1 3 5 1 2 3

4

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82

2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.6 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.7 2.8 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.9 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10 2.10

2.5.1 2.5.2 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.6.1 2.6.2 2.6.2 2.6.2 2.6.3 2.6.5 2.6.5 2.6.6 2.6.6 2.6.7 2.7.1 2.7.1 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.7.2 2.8.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.1 2.9.2 2.9.2 2.9.2 2.9.3 2.9.3 2.10.1 2.10.1 2.10.2 2.10.2 2.10.2 2.10.3 2.10.3 2.10.3 2.10.3

4 1 2 1 1 1 2 3 5 1 1 2 1 2 1 3 4 1 2 3 4 5 1 1 2 3 4 5 1 2 3 1 2 1 5 1 1 3 1 2 3 4 BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

NO 1 2 3 4

STD 3.1 3.1 3.1

KTR 3.1.1 3.1.2 3.1.2

EP

3.1

3.1.2

3

1 2

NO 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

STD 3.1 3.1 3.1 3.1

KTR 3.1.2 3.1.2 3.1.2 3.1.2

EP 4 5 6 7 8

3.1

3.1.2 9

3.1 3.1

3.1.2 3.1.2

10 11

3.1

3.1.3

2

3.1 3.1 3.1

3.1.4 3.1.4 3.1.4

1 2 3

3.1

3.1.4

5

3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1 3.1

3.1.5 3.1.5 3.1.6 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.7 3.1.8 3.1.8

3 5 4 1 2 4 6 7 3 4

3.1

3.1.8

5

3.1

3.1.8

6

3.1

3.1.8

7

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.2

1 2

3.2

3.2.2

5

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.2

3.2.2 3.2.2 3.2.2 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3 3.2.3

7 8 9 1 3 4 5 6

7 8 4

NO 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

82 83 84 85

STD 3.2 3.2 3.2

KTR 3.2.3 3.2.3 3.2.4

EP

3.2

3.2.4

3

3.2 3.2 3.2 3.2 3.2 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3

3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.6 3.2.6 3.3.1 3.3.1 3.3.2 3.3.2 3.3.2 3.3.2

4 1 1 2 3 1 2 3 4

3.3

3.3.2

6

3.3

3.3.2

7

3.3 3.3 3.3 3.3 3.4 3.4

3.3.4 3.3.6 3.3.6 3.3.7 3.4.2 3.4.3

2 3 4 4 1 3

3.4

3.4.4

2

3.4 3.5

3.4.4 3.5.1

3 1

3.5

3.5.1

2

3.5

3.5.1

3

3.5

3.5.1

4

3.5

3.5.1

5

3.5 3.5

3.5.2 3.5.2

1 2

3.5

3.5.2

3

3.5

3.5.2

4

3.6

3.6.1

1

3.6 3.6 3.6

3.6.1 3.6.1 3.6.1

2 3 4

8 1

5

NO 86 87 88 89 90 91 92 93

STD 3.6 3.6 3.7 3.7

KTR 3.6.2 3.6.2 3.7.1 3.7.1

EP 3 5 2 3

3.7

3.7.1

4

3.7

3.7.2

1

3.7

3.7.3

3

3.7

3.7.4

4 BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

NO 1 3 4 6 7 8 9 10

STD 4.1.

KTR 4.1.1.

EP 6

4.1.

4.1.2.

3

4.2.

4.2.1.

1

4.2.

4.2.2.

1

4.2. 4.2. 4.2. 4.4.

4.2.2. 4.2.2. 4.2.2. 4.4.4

2 4 5

KUMPULAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR & PELAKSANANYA

BAB I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK) DOKUMEN

SOP yang menunjukkan kepedulian pada pasien yang memerlukan bantuan khusus SOP komunikasi dan koordinasi SOP seminar, pendidikan, pelatihan SOP komunikasi visi, misi, tata nilai, tujuan SOP peninjauan ulang visi, misi, tata nilai, tujuan

SOP penilaian kinerja SOP pengarahan, bukti pelaksanaan pengarahan oleh atasan SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan SOP komunikasi dengan pihak terkait SOP pelayanan di fasyankes SOP pengendalian dokumen SOP penyusunan pedoman dan prosedur SOP Komunikasi internal SOP ttg kajian dampak kegiatan pelayanan thd lingkungan SPO monitoring kegiatan fasyankes SOP monitoring dan tindak lanjut pelayanan fasyankes. Bukti tindak lanjut hasil monitoring SOP revisi rencana operasional SOP tentang penilaian kinerja SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving data

SOP analisis data

SOP pelaporan dan distribusi informasi SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna pelayanan SOP ttg monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga. SOP ttg penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya BAB II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) DOKUMEN SOP pendaftaran SOP pendaftaran

SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien SOP identifikasi pasien SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi SOP pendaftaran (Kriteria 2.11 ep 1) SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien). SOP alur pelayanan pasien SOP alur pelayanan pasien (Kriteria 2.1.4 ep 1) SOP untuk mengidentifikasi hambatan (misal SOP untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SOP rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas SOP pengkajian awal klinis SOP pelayanan medis SOP asuhan keperawatan SOP pelayanan medis (Kriteria 2.2.1 ep 3) SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (Kriteria 2.2.2 ep 1) SOP Triase SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care SOP pendelegasian wewenang SOP pemeliharaan peralatan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadual pemeliharaan alat SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis) SOP melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan SOP layanan terpadu SOP layanan terpadu (Kriteria 2.4.3 ep 2) SOP layanan terpadu (Kriteria 2.4.3 ep 2) SOP penyusunan layanan terpadu SOP pemberian informasi ttg efek samping dan risiko pengobatan SOP pendidikan/penyuluhan pasien SOP informed consent SOP informed consent (Kriteria 2.4.4 ep 1) SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut SOP rujukan SOP rujukan (Kriteria 2.5.1 ep 1) SOP persiapan pasien rujukan

SOP rujukan SOP rujukan (Kriteria 2.5.1 ep 4) SOP rujukan (Kriteria 2.5.1 ep 4) SOP rujukan, sample resume klinis pasien yang dirujuk SOP rujukan SOP pelayanan klinis SOP penanganan pasien gawat darurat SOP penanganan pasien berisiko tinggi SOP kewaspadaan universal SOP penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah SOP identifikasi dan penanganan keluhan SOP identifikasi dan penanganan keluhan SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan SOP tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di klinik SOP monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan SOP pendidikan/penyuluhan pada pasien SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap SOP pemberian nutrisi pada pasien rawat inap: memberi pilihan makanan pada pasien. SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan yang aman SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan SOP distribusi makanan SOP asuhan gizi SOP asuhan gizi SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut SOP tranportasi rujukan SOP rujukan SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk SOP rujukan, form persetujuan rujukan BAB III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) DOKUMEN SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen SOP pemeriksaan laboratorium (kriteria 3.1.1 ep 1) SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

DOKUMEN SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi SOP pelayanan di luar jam kerja SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SOP penggunaan alat pelindung diri SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab SOP pengelolaan reagen SOP pengelolaan limbah SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis (Kriteria 3.1.4.1) SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab SOP penyimpanan dan distribusi reagensia SOP pelabelan SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut SOP pengendalian mutu laboratorium SOP kalibrasi dan validasi instrumen SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan SOP rujukan laboratorium SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan PME SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insidens, Bukti laporan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat SOP penyediaan dan penggunaan obat SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali SOP peresepan psikotropika dan narkotika SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika SPO penyimpanan obat SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan SPO pemberian informasi penggunaan obat SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

DOKUMEN SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak (kriteria 3.2.3 ep 7) SOP pelaporan efek samping obat SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, Form Pelaporan efek samping obat SOP tindak lanjut efeksamping obat dan KTD, Form Bukti Tindak lanjut SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik SOP pelayanan radiodiagnostik SOP ttg pemenuhan standar dan peraturan perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut SOP monitoring istrasi radiodiagnostik SOP tentang akses thd rekam medis SOP penyimpanan rekam medis SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian SOP kerahasiaan rekam medis SOP pemantauan lingkungan fisik fasyankes, Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan Pelaksanaan SOP ( Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadual yang ditetapkan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut (kriteria 3.5.2 ep 1) SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya SOP sterilisasi SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SOP tentang bantuan peralatan

DOKUMEN SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut BAB IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) DOKUMEN SOP penanganan KTD, KPC, KNC. SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya SOP untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SPO, hasil monitoring dan tindak lanjut SOP klinis mengacu pada acuan yang jelas SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis Dokumen SPO layanan klinis di fasyankes SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

BAGIAN

Kepala Fasyankes Kepala Fasyankes Kepala Fasyankes Pelaksana Kepala Fasyankes, pemangku jabatan, dan pelaksana Kepala Fasyankes, pemangku jabatan, dan pelaksana, dan pelanggan Pelaksana Pelaksana Kepala fasyankes, pemangku jabatan, pelaksana Kepala Fasyankes, pemangku jabatan -

Keuangan Kepala Fasyankes, penanggung jawab data Kepala Fasyankes, penanggung jawab data Kepala fasyankes, pemangku jabatan, pelaksana Pelaksana Kepala Fasyankes, pemangku jabatan Pengelola barang BAGIAN

Perawat Perawat

Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat

Perawat Dokter Dokter Perawat Dokter

Dokter Dokter Dokter Dokter Perawat Perawat Perawat Bagian Umum Perawat Dokter Dokter Dokter Perawat Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter

Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Perawat Perawat Perawat Perawat Dokter Doktr gigi Doktr gigi Doktr gigi Doktr gigi Doktr gigi Doktr gigi Doktr gigi Dokter Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Bidan Dokter Bidan Bidan Perawat Bidan Bidan Bidan Bidan BAGIAN

Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium

BAGIAN

Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Laboratorium Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik

BAGIAN

Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Apotik Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Radiologi Perawat Perawat Perawat Perawat Bagian Umum Bagian Umum Petugas keamanan Bagian Umum Bagian Umum Bagian Umum Bagian Umum Bagian Umum Bagian Umum

Perawat Perawat Perawat Bagian Umum

BAGIAN

Bagian Umum Bagian Umum Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab BAGIAN

Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab Dktr P. Jawab