Introduccion A La Anatomía, Cinesiología Y Prevención De Lesiones 7355a

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Agradecimientos A la Fundación Fucac por su constante apoyo a nuestras actividades. A nuestras familias, por el tiempo restado por nuestro trabajo. A nuestros docentes, a nuestros colegas, a nuestros pacientes y a nuestros alumnos ya que junto a ellos aprendemos a ser mejores profesionales día a día.

 

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ÍNDICE Introducción

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Anatomía del aparato locomotor

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ESLABÓN PASIVO

8 9 11 11 15 15 18 20 22 24 29 32 33

Huesos Planos, ejes y movimientos Articulaciones

ESLABÓN ACTIVO Músculos esqueléticos Momento de fuerza Palancas

ESTABILIDAD COLUMNA VERTEBRAL Y CORE CORE Y CORE STABILITY MECÁNICA VENTILATORIA COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO  

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ESCÁPULO-HUMERAL Estabilidad pasiva Estabilidad activa

ESCÁPULO-TORÁCICA ARTICULACIÓN COXO-FEMORAL Movilidad Evaluaciones de movilidad coxo-femoral Isquiosurales

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Superficies articulares y estabilidad Rótula y cuádriceps

TOBILLO Y PIE Músculos motores

 

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Conceptos de entrenamiento funcional orientado a la rehabilitación y prevención de lesiones

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1. ARTICULACIÓN POR ARTICULACIÓN 2. INTERDEPENDENCIA REGIONAL

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3. PATRONES DE MOVIMIENTO Y DESARROLLO NEUROLÓGICO 4. CONTROL MOTOR 5. PIRÁMIDES DE RENDIMIENTO Y EVALUACIÓN EVALUACIONES FUNCIONALES Elevación recta de la pierna Test de flexión multisegmentaria Rotación interna de cadera en decúbito prono Extensión multisegmentaria Rotación multisegmentaria Test de movilidad de hombros Sentadilla profunda con brazos por encima de la cabeza Pruebas de apoyo unipodal

JERARQUÍA DE CAPACIDADES A ENTRENAR EN LA UNIDAD DE ENTRENAMIENTO BIBLIOGRAFÍA

 

74 77 82 86 86 88 90 91 92 94 94 95 96 106

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Introducción Desde hace muchos años, mientras los entrenadores deportivos evaluaban y trabajaban sobre cúal es la mejor forma de potenciar las capacidades físicas, los médicos y fisioterapeutas evaluaban y trabajaban sobre cómo normalizar determinadas funciones. Por lo tanto, la pregunta resulta bastante obvia: ¿quién se encarga entonces de la prevención? Consideramos que todos estos profesionales deben encargarse de hacerlo. Para poder comprender e incidir positivamente en esta área es fundamental conocer previamente ciertos aspectos de la anatomía y cinesiología del cuerpo humano. En este trabajo el lector podrá encontrar aspectos de anatomía y cinesiología referidos al cuerpo humano, así como conceptos relacionados con la prevención de lesiones, el entrenamiento funcional y los ejercicios correctivos. Si bien el ser humano es una unidad bio-psico-socio-cultural, con el objetivo de facilitar su estudio hemos dividido este libro en capítulos referidos a diferentes eslabones y estructuras del aparato locomotor; como libro introductorio del movimiento humano, se priorizaron determinadas estructuras que consideramos más relevantes y prioritarias frente a otras por diferentes razones. En este libro no se estudia directamente la columna cervical por entender la complejidad de esta región; asimismo, y por la prevalencia de las lesiones del aparato locomotor, fundamentalmente las deportivas, es que optamos centrarnos en los inferiores, columna dorso-lumbar y hombro, dejando de lado los sectores medio y distal de los superiores. Recomendamos apoyar los contenidos volcados en este libro con la bibliografía sugerida al final.

 

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Anatomía del aparato locomotor La anatomía es la rama de la biología que estudia la forma, la estructura del organismo y la relación entre las partes. Se puede clasificar de varias maneras: macroscópica, microscópica, sistémica, topográfica, funcional, etc. Cuando nos referimos al aparato locomotor, estamos haciendo mención al conjunto de estructuras y tejidos que se especializan directamente en el movimiento humano. Conceptualmente, esta formado por 3 grandes componentes o eslabones: pasivo, activo y trófico. El primero va a brindar el sostén de todo el aparato y está formado por los huesos y articulaciones. El segundo va a tener la función de mover al primero, por lo que va a estar formado por las unidades miotendinosas, es decir, los músculos esqueléticos y sus tendones asociados. El tercer eslabón es el que se encarga de nutrir y estimular a los dos primeros, y se refiere principalmente al componente vascular y nervioso.

ESLABÓN PASIVO Cono mencionábamos anteriormente, este eslabón está compuesto por los huesos, articulaciones, y todos sus componentes (cápsula, ligamentos, meniscos, cartílago

 

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articular, fibrocartílago, etc). Se encarga de brindar sostén al aparato locomotor. Asimismo, no debemos olvidar al tejido conjuntivo fascial que colabora en esta función. Huesos Al momento de clasificar los huesos, encontramos la conocida división en largos, cortos y planos. Esta clasificación se refiere no solamente a sus dimensiones, sino también a su arquitectura y a su función. Si tomamos los huesos como cuerpos geométricos con tres dimensiones (largo, ancho y espesor), podemos encontrar tres posibilidades: si una de las tres predomina considerablemente sobre las otras dos, estamos hablando de un hueso largo; si dos dimensiones predominan, es un hueso plano, y si ninguna lo hace se trata de un hueso corto. Funcionalmente, además difieren entre sí, ya que la función de los huesos largos es el movimiento, los huesos cortos tienen la función de soportar cargas, y los huesos planos forman cavidades. Los huesos largos por lo tanto, se van a encontrar fundamentalmente en los sectores de mayor movimiento, como son las extremidades. Estructural y funcionalmente los superiores se asemejan a los inferiores, ya que en algún momento de nuestra evolución se trataban de anteriores y posteriores, y muy similares entre sí. En el sector proximal (brazo y muslo) tenemos un hueso largo (húmero y fémur), en el sector intermedio (antebrazo y pierna) dos (cúbito-radio y tibia-peroné), y en el sector distal (mano y pie) unos 19 huesos largos por miembro (5 metacarpianos y 14 falanges en la mano, 5 metatarsianos y 14 falanges en el pie). Su arquitectura se diferencia según sea el cuerpo (diáfisis) o los extremos (epífisis). Las epífisis están

 

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formadas principalmente por hueso esponjoso, trabecular, muy resistente a la compresión, rodeado por una fina capa de hueso compacto. La diáfisis esta formada por una gruesa capa de compacto en la periferia, y es fundamentalmente hueco en el centro, dejando lugar para elementos sanguíneos, adiposos y demás conectivos. Los huesos cortos son los que soportan más carga y son más resistentes a los impactos, por lo que se encuentran principalmente en sectores de carga como lo es la columna vertebral, el tarso además del carpo (no olvidemos que no hace tanto caminábamos en cuatro patas). El hueso del cuerpo que más carga soporta justamente es el astrágalo, uno de los huesos cortos del tarso. Si nos golpeamos o nos caemos, tenemos más probabilidades de fracturar un hueso largo que uno corto, es decir, si caemos con el puño tenemos más riesgo de romper nuestro radio que cualquiera de nuestros ocho huesos del carpo, y en el pie tenemos más probabilidades de fracturar metatarsianos (el quinto generalmente) o peroné, que alguno de los siete huesos del tarso. Su arquitectura es muy similar a las epífisis de los huesos largos, con tejido esponjoso trabecular con una fina capa de compacto. En las vértebras, el cuerpo es un hueso corto, por lo que resiste alta carga y en general se fracturan por impactos muy fuertes como caídas de altura sobre el eje axial ("caerse sentado") o por huesos muy debilitados (osteoporosis en el adulto mayor). Hay bibliografía que las clasifica como huesos irregulares ya que el cuerpo es corto y las apófisis le dan esta forma irregular. Los huesos planos los encontramos formando cavidades para alojar importantes órganos: cráneo, tórax y pelvis. Su arquitectura es diferente al resto, siendo dos capas de hueso compacto con una fina capa de esponjoso entre ellas. Exceptuando la pelvis, no son huesos muy resistentes. Los huesos del cráneo, costillas y escápulas son fácilmente fracturables con un impacto como puede ser un golpe o una simple caída de la

 

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propia altura.

Planos, ejes y movimientos Por convención hablamos de tres planos principales de movimiento en el espacio. La combinación de estos planos determina infinidad de nuevos planos. Los tres planos son: sagital, frontal y horizontal. Los tres son perpendiculares entre sí, y en ellos se producen los siguientes movimientos: flexo-extensión, abducciónaducción (lateralizaciones) y rotaciones respectivamente. Además, su combinación produce otros movimientos como la circunducción, abducción horizontal, inversión, eversión, entre otros, además de otros específicos de algunos sectores (ante y retropulsión, ante y retroversión, prono-supinación, etc). Cada plano presenta un eje que lo atraviesa perpendicular a él; por lo que este eje perpendicular al plano va a quedar paralelo a los otros dos planos. Éste va a ser el eje del movimiento para cada plano. Para el plano sagital, el eje de movimiento es el transversal, para el frontal, el eje es ántero-posterior, mientras que para el plano horizontal el eje va a ser vertical.

Articulaciones Por definición, articulación se refiere a la unión anatómica de dos o más huesos. El tipo de unión va a determinar su clasificación y

 

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el movimiento que va a presentar o no; es decir, independientemente que se mueva o no, la unión de dos huesos es una articulación en sí misma. Si no hay medios de unión dispuestos entre ambas superficies articulares, se clasifica como una articulación sinartrodia. La falta de estructuras dispuestas entre ambos determina que los huesos se fusionen, lo que se traduce en una ausencia de movimiento en este tipo de articulaciones. También se las conoce con el nombre de fibrosas. Algunos ejemplos son las suturas entre los huesos del cráneo, los huesos que conforman el coxal, el sacro, entre otros. Si los medios de unión son cartílagos fibrosos (principalmente), hablamos de articulaciones anfiartrosis o cartilagiosas. El movimiento va a ser muy limitado, como es el caso de las articulaciones entre los cuerpos vertebrales, la sínfisis pubiana y las membranas interóseas del antebrazo y pierna. Presentan ligamentos que la refuerzan, pero no presentan cápsula, membrana ni líquido. Por lo tanto, no se inflaman y prácticamente no duelen debido a que el cartílago fibroso es avascular y no presenta prácticamente inervación. Cuando las superficies articulares están revestidas por cartílago hialino (cartílago articular), y la articulación está envuelta por un manguito (cápsula) tapizado por dentro por una membrana (sinovial), nos referimos a las articulaciones diartrosis o sinoviales. El deslizamiento entre sus superficies determina en general una gran movilidad, ausente y restringida en los otros dos tipos de articulaciones ya descriptos. La membrana secreta líquido sinovial hacia la articulación, lo que mejora aún más el deslizamiento y el consiguiente movimiento. Este líquido es ni más ni menos que un ultrafiltrado del plasma sanguíneo, ya que la membrana está altamente irrigada. Por lo tanto estas articulaciones son las que más se mueven, aunque también son las que se inflaman, se llenan de líquido y duelen, debido a la importante inervación que presentan.

 

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La cápsula esta reforzada en determinados sectores llamados ligamentos, como por ejemplo los ligamentos gleno-humerales en el hombro, lateral interno en la rodilla entre otros. Además van a presentar ligamentos independientes de la cápsula articular como los ligamentos conoide y trapezoide en el hombro, vertebrales comunes de la columna, cruzados de la rodilla, etc. La función de los ligamentos es limitar movimientos normales, e impedir o restringir movimientos anormales. Por ejemplo el ligamento cruzado anterior de la rodilla limita movimientos normales como la extensión, e impide movimientos anormales como la rotación. Cuando una articulación realiza un movimiento más allá de su rango, o fuera de él, se produce una distención del ligamento que lo limitaba, también denominado esguince. Ahora bien, un movimiento en el plano frontal para la rodilla o el tobillo le produce un esguince; sin embargo, el mismo movimiento para la cadera o el hombro no genera ninguna alteración. ¿Por qué sucede esto? Porque la forma de sus superficies articulares son diferentes, por lo que no todas las diartrosis ni son, ni se mueven iguales. Encontramos seis subtipos de diartrosis según la forma de sus superficies articulares (la cantidad varía según el autor): enartrosis, condílea, troclear, trocoide, artrodia y silla de montar. Las primeras son las más móviles, por lo que se van a encontrar en las articulaciones proximales de los como es la escápulo-humeral y coxo-femoral. La funcionalidad de los requiere articulaciones

 

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proximales con los tres planos de movimiento en el espacio. Las articulaciones condíleas son quienes le continúan en movilidad, ya que se mueven en el plano frontal y sagital, pero no en el horizontal (no rotan). La muñeca y las metacarpo-falángicas son ejemplos de condíleas. Las trocleares son de las más numerosas, se mueven exclusivamente en el plano sagital y se pueden comparar con una bisagra. La rodilla, el codo, el tobillo y todas las inter-falángicas son de este tipo. Al presentar movimientos exclusivamente de flexo-extensión, van a tener ligamentos laterales que estabilicen e impidan movimientos fuera de estos planos. Las tr ocleares son de las que más sufren lesiones articulares como esguinces (fundamentalmente tobillo y rodilla). Las artodias se caracterizan por presentar superficies articulares planas, por lo que a diferencia de las anteriores, no se mueven realizando movimientos angulares sino lineales fundamentalmente. La acromio-clavicular, la tibio-peronea proximal y algunas inter-apofisarias de la columna son de este tipo. Las radio-cubitales proximal y distal se clasifican como trocoides, y son responsables del movimiento de prono-supinación; en este movimiento el radio se mueve alrededor del cúbito y se produce en ambas articulaciones. Finalmente las articulaciones en silla de montar (encaje recíproco) poseen superficies articulares cóncavas en un sentido y convexas en el otro, al igual que la silla de montar el caballo. Por lo tanto poseen movimientos de deslizamiento en dos planos perpendiculares entre sí. Ejemplos de esta articulación son entre el esternón y la clavícula, y

 

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entre el trapecio y el primer metacarpiano; es esta articulación la que nos diferencia de nuestros primos hermanos los simios, ya que va a dotar al primer dedo de la gran movilidad que posee, fundamentalmente en lo que refiere a la oposición del pulgar desde su raíz.

ESLABÓN ACTIVO Músculos esqueléticos Al momento de referirnos y clasificar a los músculos, debemos recordar que este eslabón está formado por la unidad miotendinosa, ya que si bien el tendón no es una estructura contráctil, es el efector del músculo y es quien le trasmite la fuerza al hueso para producir un movimiento; la mayoría de nuestros músculos se insertan en los huesos a través de uno o más tendones. Los músculos se pueden clasificar según varios criterios; por ejemplo, el bíceps se diferencia del tríceps por la función que tiene cada uno (flexor y extensor respectivamente), la cantidad de porciones que presentan (dos y tres respectivamente), el tipo de fibras que los constituyen principalmente (lentas y rápidas respectivamente), la cantidad de articulaciones que cruza, etc. Trataremos de referirnos a los aspectos más funcionales de estas diferentes clasificaciones. Si consideramos el movimiento o gesto que se realizamos, podemos hablar de músculos agonistas, sinergistas, antagonistas, estabilizadores y neutralizadores. Analicemos el siguiente ejemplo: remo con polea. Cuando descomponemos el movimiento en las articulaciones que

 

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intervienen en el mismo, podemos describir la escápulo-humeral, escápulo-torácica y el codo. Para este ejemplo, al producirse una extensión en la primera articulación, los músculos extensores como el dorsal ancho, deltoides posterior y porción larga del tríceps van a ser quienes produzcan este movimiento. Al músculo motor primario, es decir, el que realiza la mayor cantidad de la fuerza neta, lo denominamos agonista, en este caso el dorsal ancho. Para este caso, los otros dos van a ser los motores secundarios, o sinergistas. Los músculos que realizan la función opuesta, como el pectoral mayor, deltoides anterior y el bíceps, van a ser los antagonistas. En la escápulo-torácica, para este mismo ejemplo, el movimiento en su fase concéntrica va a producir una aducción escapular, por lo que los interescapulares van a ser los agonistas y sinergistas (trapecio medio y romboides), y los abductores de escápula son los antagonistas (serrato mayor). Para el codo, el bíceps sería el agonista, el braquial anterior uno de los sinergistas (entre otros), y el tríceps el antagonista. Sin embargo, si bien el movimiento se produce en las articulaciones mencionadas, es imprescindible la activación de la musculatura de la columna y zona media, ya que la carga favorece la flexión de columna y caderas, por lo que se deben activar los extensores de ambos núcleos articulares. Para este caso, estos músculos se activan de manera isométrica, ya que el objetivo es fijar las articulaciones proximales para que se muevan las distales, por lo que para este ejemplo, los extensores de columna (paravertebrales) y extensores de cadera (glúteos) son estabilizadores. De hecho, hay músculos cuya función principal es la estabilidad, y no el movimiento. Los paravertebrales profundos (multífidos y rotadores), transverso abdominal, glúteo medio son algunos ejemplos de ello, ya que en general no son músculos de movimiento, sino de estabilidad.

 

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Cuando clasificamos a los músculos de acuerdo a las articulaciones que cruzan, encontramos que pueden hacerlo en una (monoarticulares), dos (biarticulares), tres o más (multiarticulares). Este aspecto debemos tenerlo en cuenta al momento de entrenarlos en fuerza y en flexibilidad. Para los primeros, los monoarticulares, como los vastos del cuádriceps, o el braquial anterior, simplemente extender o flexionar respectivamente su única articulación es lo que se debe realizar para fortalecerlos, y viceversa para elongarlos. Para los bi y multiarticulares, se deben tener en cuenta las articulaciones colindantes, tanto para elongarlos como para activarlos. Analicemos el recto anterior del cuádriceps: músculo biarticular, que se origina en la espina ilíaca ántero-inferior del coxal (pelvis), y se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia (pierna). Al transcurrir por la parte anterior de la cadera y rodilla, va a ser flexor de la primera y extensor de la segunda. Para elongarlo, por lo tanto, no es suficiente con flexionar la rodilla, ya que de esta manera sólo estaría estirando sus músculos monoarticulares (los tres vastos). Para elongar al recto anterior, además de flexionar la rodilla, se debería extender también la cadera. Si analizamos la capacidad de los músculos de realizar fuerza, por aspectos ultraestructurales sarcoméricos, y de acuerdo a la gráfica longitud-tensión, la evidencia científica nos dice que en ambos extremos de la gráfica la tensión máxima que pueden desarrollar es menor, respetando la forma de "campana". Es decir, cuánto más estirado se encuentre un músculo, menos capacidad de realizar fuerza, y cuánto más acortado esté, sucede lo mismo. Por lo tanto, si el músculo es bi o multiarticular, la posición en la que se encuentren las demás articulaciones va a ser determinante en la capacidad de desarrollar mayores o menores niveles de fuerza.

 

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Volviendo al ejemplo del recto anterior, si la cadera se encuentra flexionada o extendida al máximo, la capacidad de este músculo de producir fuerza se va a ver afectada. Siguiendo con la clasificación de los músculos esqueléticos, y diferenciando fundamentalmente dos tipos de fibras que los constituyen, rápidas (blancas, tipo II) y lentas (rojas, tipo I), debemos señalar que todos contienen ambos tipos. Sin embargo, no todos contienen la misma proporción. Aquellos músculos que se van a someter en situaciones antigravitarias durante la mayor parte del tiempo, van a estar constituidos fundamentalmente por fibras lentas. De hecho, la mayoría de nuestros músculos tienen predominancia de estas fibras. Los músculos que se encuentran a favor de la gravedad, o aquellos que se solicitan con activaciones de más fuerza o velocidad, están compuestos por más cantidad de fibras rápidas. Por lo tanto, el entrenamiento de estos grupos musculares diferentes, no debería ser igual. Es decir, aquellos músculos con predominancia de fibras rápidas se favorecerán con contracciones de velocidad y fuerza, pero de pocas repeticiones o poco tiempo, mientras que los de predominancia de fibras lentas, se verán favorecidos por activaciones de baja carga, baja velocidad, altas repeticiones y activaciones isométricas.

Momento de fuerza Definimos momento de fuerza o torque al producto entre la fuerza y la distancia de aplicación de la misma al eje de movimiento. Es decir, la misma fuerza puede variar su torque según se aplique más cerca o más lejos del punto de giro o anclaje. Al levantar un peso por ejemplo, el torque del mismo será mayor cuanto más lejos se encuentre del cuerpo, y viceversa. El momento de fuerza se puede calcular multiplicando la fuerza en cuestión por la distancia horizontal desde su aplicación al punto

 

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de giro, o la distancia real multiplicada por la fuerza y el seno del ángulo de la misma. MF=F.d.sen ángulo Si lo transferimos al movimiento humano, este punto de giro se refiere a la articulación, d es la distancia desde este punto a la inserción muscular (momento de fuerza) o centro de gravedad (momento de resistencia). El ángulo es el que forma la fuerza (o peso) con el segmento. El mismo peso genera más o menos torque según la angulación en que se encuentra el segmento. Por ejemplo en el ejercicio de flexión de codo para bíceps (curl de bíceps), el momento de resistencia generado por la carga es máximo cuando el antebrazo se encuentra en posición horizontal, ya que el ángulo del segmento con la línea de gravedad es 90° (seno 90º=1), y es mínimo cuando el antebrazo se encuentra vertical ya que es paralelo con respecto a esta línea (seno 0º=seno 180º=0). Por lo tanto, si bien se habla generalmente de contracción o activación isotónica a los ejercicios dinámicos con carga fija, el término no es correcto ya que el tono del músculo varía durante el ejercicio debido al concepto de momento de fuerza. Algunas máquinas de musculación regulan este momento de fuerza a través de la utilización de determinado tipo de poleas, además de su ubicación. Por ejemplo, en la camilla de cuádriceps, si se utiliza una máquina de discos, la carga es máxima cuando la rodilla esta en extensión, ya que el ángulo con la gravedad es 90º. Sin

 

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embargo, si se realiza en una máquina con poleas, se debe considerar el ángulo entre la pierna y la linga (cuerda).

Palancas Se refiere a un tipo de máquinas simples que permiten obtener ciertas ventajas mecánicas. Por ejemplo, las palancas permiten hacer menos fuerza que el peso que se está levantando, recorrer menos distancia, o realizar una fuerza en el mismo sentido para levantar un objeto. Se componen de una fuerza, una resistencia y un punto fijo, apoyados sobre una barra rígida, y describen un movimiento circular. Se clasifican según sea la distribución de sus componentes entre sí, describiendo por lo tanto tres tipos de palancas: inter-apoyo, inter-resistencia, inter-fuerza. El nombre describe cuál de los tres componentes se ubica en entre los otros dos sobre la barra rígida. Ahora bien, si integramos el concepto de momento de fuerza, en las palancas de inter-fuerza, la resistencia tiene más distancia al punto de giro o eje que la fuerza, lo que va a determinar que para mantener esta palanca en equilibrio, la fuerza debe ser mayor que la resistencia. En las de inter-resistencia sucede al revés. Por lo tanto, podemos decir que en las palancas de inter-fuerza existe ventaja en desplazamiento, ya que el punto donde se aplica la fuerza se debe desplazar menos distancia lineal en un movimiento angular, mientras que las de inter-resistencia van a tener ventaja en fuerza debido a que se debe realizar menos fuerza que el peso que se levanta. En las de inter-apoyo, si los brazos son asimétricos, es decir si la distancia del punto de giro a la

 

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fuerza (brazo de fuerza) es diferente a la distancia del punto de giro a la resistencia (brazo de resistencia), sucede lo mismo que para las anteriores. Si los brazos son iguales, no hay ventaja mecánica. Las de inter-apoyo son las únicas en las que el componente perpendicular de fuerza y resistencia tienen el mismo sentido, ya que en las otras dos son opuestos. Esto determina que el punto de giro debe soportar fuerza y resistencia en el mismo sentido, siendo por lo tanto las que más sufren este sector. En el cuerpo humano la barra rígida corresponde a los huesos, el punto de giro a las articulaciones, la fuerza a la inserción muscular, y la resistencia a la carga. La mayoría de las articulaciones del cuerpo se comportan como palancas, produciendo movimientos circulares. Las más abundantes son las de inter-fuerza y las de inter-apoyo asimétricas, con brazo de resistencia mayor que el de fuerza. Es decir, nuestras articulaciones y nuestro aparato locomotor esta mejor diseñado para el movimiento que para la fuerza, ya que nuestros músculos en general tienen que hacer más fuerza que el peso y carga que mueven, pero tienen que realizar menor recorrido proximal para generar grandes movimientos distales. Hay gran cantidad de ejemplos de estas palancas en la vida cotidiana y en el cuerpo humano. Para las de inter-apoyo podemos mencionar a la columna vertebral en general, ya que el punto de giro es central (articulaciones inter-apofisarias), y por delante y detrás se encuentra la resistencia dada por el peso (fuerza compresiva), y la fuerza dada por los músculos (fuerza tensil). Desde la posición anatómica, la fuerza se encuentra por detrás (músculos extensores de columna), y la resistencia por delante (línea de gravedad).

 

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Como mencionábamos anteriormente, las de interfuerza son las más abundantes, y algunos ejemplos son el codo al flexionarlo, el hombro al abducirlo, o realizar abdominales sit-ups. En estos tres ejemplos, la fuerza se encuentra más cerca del punto de giro que la resistencia. Si se quiere aumentar la fuerza a realizar se puede aumentar la carga, o aumentar la distancia de esta. Las de inter-resistencia son las menos frecuentes, y podemos citar a la flexión plantar de tobillo en cadena cerrada, como el ejercicio de pantorrillas parado: el apoyo esta en la cabeza de los metatarsianos, la fuerza en el calcáneo, y la resistencia o peso corporal cae muy próxima al apoyo.

ESTABILIDAD A grandes rasgos podemos definir a la estabilidad como la capacidad de mantener a la línea de gravedad dentro del polígono de apoyo. Ahora bien, analicemos esta definición y los elementos que en ella mencionamos. Polígono de apoyo VS Base de sustentación La base de sustentación corresponde al área de o con el suelo o donde se esté apoyado. Por ejemplo, cuando estamos parados, la base equivale al área de nuestros dos pies. Quienes tienen pies más grandes, tienen mayor base de sustentación, y viceversa. Al separar los pies o juntarlos, el área de apoyo no varía, por lo que la base de sustentación es la misma. Entonces, ¿por qué somos más estables si separamos los pies que si los juntamos? Porque en este caso es la relación entre las superficies

 

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de o la que varía. El área que queda comprendida entre las superficies de o incluyéndolas, es el polígono de apoyo. Se puede definir como el área comprendida entre los puntos más externos de la base de sustentación. Al separar los pies en el plano sagital, es decir, uno hacia delante y el otro hacia atrás, el polígono va desde el borde anterior del pie que esta por delante, hasta el borde posterior del pie que está por detrás. Al separarlos en el plano frontal, es decir separarlos hacia los lados, el polígono va desde el borde lateral de un pie hasta el borde lateral del otro. En ambas posiciones el polígono es amplio; si nos preguntáramos, ¿cuál de las dos es más estable?, la simple respuesta A o B puede no ser suficiente. Para poder responder, tenemos que tener en cuenta otro de los elementos: la línea de gravedad. Podemos definir a esta línea como la proyección vertical del centro de gravedad; es decir, una línea vertical que pasa por el centro de gravedad. Para que un cuerpo esté estable, la línea de gravedad debe caer dentro del polígono de apoyo. Si cae fuera de él, el cuerpo se deberá mover hasta recuperar nuevamente la estabilidad. Si nos encontramos realizando un ejercicio dinámico, donde esta línea de gravedad también se mueve, el polígono debería ampliarse en el sentido de este movimiento. Entonces, respondiendo la pregunta planteada anteriormente, si nos encontramos realizando un movimiento en el plano sagital como puede ser un curl de bíceps, o vuelos frontales con mancuernas, el polígono debe ampliarse en este plano sagital, por lo que los pies deberían separarse uno hacia delante y el otro hacia atrás. Si el movimiento es en el plano frontal, por ejemplo en los vuelos alternados con mancuernas, o lateralizaciones de tronco, los pies deberían separarse hacia los lados para aumentar el polígono en este plano frontal. Si la línea de gravedad se mueve en los dos planos, como en el press militar o en los vuelos laterales con mancuernas, los pies deberían separarse hacia los lados para aumentar el polígono en el plano frontal, pero además uno debería estar delante del otro

 

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para aumentarlo también en el plano sagital. Si nos encontramos realizando un movimiento en el plano sagital como el curl de bíceps, y nuestros pies se encuentran separados entre sí pero hacia los lados, práctica que se observa con demasiada frecuencia en los gimnasios, en el momento que nuestros antebrazos quedan horizontales y nuestros codos en 90º de flexión, la línea de gravedad se encuentra muy próxima al borde anterior de los pies. Cuanta más carga levanto, más cerca del borde estará la línea de gravedad, e independientemente de la fuerza que posean los bíceps, indefectiblemente el tronco producirá una extensión lumbar para evitar la salida de la línea del polígono, manteniéndola dentro del mismo. Esto va a generar obviamente una compresión en el sector posterior de la columna lumbar, pudiendo producir dolor (lumbalgia) y desgaste (artrosis).

COLUMNA VERTEBRAL Y CORE Como bien lo define Kapandji, nuestra columna es un sistema mecánico dinámico formado por elementos rígidos (vértebras) y elementos elásticos (discos, ligamentos, articulaciones) que forma parte del eje central del cuerpo. Posee varias funciones conocidas por todos, como ser la protección, amortiguación, movimiento, sostén, entre otras. Anatómicamente podemos diferenciar varios sectores constituyentes: cervical (7 vértebras), dorsal (12 vértebras), lumbar (5 vértebras), sacro (5 vértebras) y coxis (3 a 5 vértebras). Los tres primeros son móviles entre sí, mientras que los dos últimos están fusionados. Los elementos constituyentes rígidos son las vértebras, que están constituidas a su vez por los siguientes elementos (vértebra tipo): cuerpo (1), láminas (2), pedículos (2), apófisis articulares (4), apófisis transversas (2) y apófisis espinosa (1). A las vértebras se las denomina por la primera letra del sector en el que se encuentran, seguido del

 

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número de vértebra de ese sector: la tercera vértebra cervical se la denomina C3, la sexta dorsal D6, la cuarta lumbar L4, y así sucesivamente. Exceptuando las dos primeras, entre todas las vértebras móviles se encuentran los discos intervertebrales dispuestos entre sus cuerpos. Este disco intervertebral esta formado por una parte central, el núcleo pulposo (compuesto fundamentalmente por agua), y una periférica, el anillo fibroso, que contiene al anterior. Este anillo fibroso va a estar reforzado por detrás y fundamentalmente por delante por ligamentos largos de la columna. La función de estos discos obviamente va a ser brindar amortiguación, sostén y mantener la correcta relación articular de una parte del sector posterior. Como mencionábamos en el capítulo que se refería a los tipos de articulaciones, éstas son anfiartrosis. Sin embargo la columna posee además otro tipo de articulaciones: diartrosis. Éstas van a formarse por la relación entre las apófisis articulares, y constituyen una palanca de inter-apoyo denominada articulación inter-apofisaria. Las dos apófisis articulares superiores de una vértebra van a articular con las dos apófisis articulares inferiores de la vértebra supradyacente. Poseen cápsula, sinovial, y demás elementos constituyentes de las diartrosis, y son las que suelen inflamarse y producir dolor en la columna. Funcionalmente, en la columna podemos hablar de un sector anterior compuesto por los cuerpos y los discos, y un sector posterior formado por el arco vertebral y el macizo apofisario. El sector anterior se relaciona más con la amortiguación y el sostén, mientras que el sector posterior lo hace más con el movimiento y la protección. Si la observamos de atrás, la columna normal es recta; sin embargo, vista de costado, la columna presenta una serie de curvas alternadas. Estas curvas son normales, le aumentan la resistencia y la movilidad a toda la columna, y se intercalan de la siguiente manera: en los sectores cervical y lumbar es cóncava hacia atrás, y

 

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en los sectores dorsal y sacro-coxigeo es convexa hacia atrás. Las curvas cóncavas posteriormente se denominan lordosis, y a las convexas cifosis. Existen ángulos normales de curvatura, que si están aumentados (hiper) o disminuidos (rectificación) van a producir alteraciones mecánicas sobre algunos de los componentes de la columna. Por ejemplo, un aumento de la curva lumbar, hiperlordosis, va a producir aumento en la compresión del sector posterior (articulaciones inter-apofisarias), aumentando el riesgo de producir lumbalgia y artrosis por desgaste. Por el contrario, una disminución de esta curva lumbar normal, denominada rectificación, aumenta la compresión pero del sector anterior, generando a mediano y largo plazo patologías del disco intervertebral como ser deshidrataciones, protrusiones y extrusiones (hernia discal). Asimismo, al disminuir el espacio articular, van a terminar generando alteraciones mecánicas también del sector posterior (artrosis). Estas curvas se pueden medir radiológicamente en una vista lateral, tomando las carillas superior e inferior del cuerpo de la primera y última vértebra respectivamente de cada sector. Por ejemplo, para medir la curvatura dorsal, se traza una línea paralela a la carilla superior del cuerpo de D1, y otra línea paralela a la carilla inferior del cuerpo de D12. Su intersección marca un ángulo que nos indica el grado de curvatura. La columna es una estructura compensatoria, por lo que alguna alteración en un sector va a compensarse en otro. Por ejemplo, la orientación que presenta la pelvis va a ser gran determinante en las curvas que vaya a presentar la columna. La pelvis normal se orienta 45° hacia delante desde la vertical. Cuando se encuentra más hacia delante se denomina anteversión pélvica, y cuando se encuentra hacia atrás de denomina retroversión pélvica. En general,

 

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la anteversión se sucede de una hiperlordosis, y la retroversión de una rectificación lumbar. Estos son los movimientos normales de la pelvis en el plano sagital; sin embargo, existen otros movimientos, también en el plano sagital, denominados nutación y contranutación. Estos se producen en la mujer durante el trabajo de parto debido a la mayor laxitud ligamentaria inducida hormonalmente, y corresponden a un movimiento del sacro sobre los coxales, y no de toda la pelvis como se da en los anteriormente mencionados. En la contranutación se produce una verticalización del sacro, lo que determina un aumento en los diámetros del estrecho superior de la pelvis. A continuación, se produce el movimiento inverso, es decir, la horizontalización del sacro, denominada nutación, que determina un aumento del estrecho inferior. La columna vertebral en su conjunto presenta amplios movimientos en los tres planos del espacio, aunque la participación de cada sector no es la misma. Los sectores más móviles de la columna son el cervical y el lumbar, el dorsal es el menos móvil de los tres, y el sacro y coxis son rígidos. La presencia de los doce pares de costillas articuladas con las doce vértebras dorsales van a determinar que este sector presente menos movilidad. Esto genera además que la falta de movimiento a la que nos vemos sometidos la mayoría de los seres humanos, determine una importante reducción patológica de la movilidad de este sector dorsal. Esta falta de movilidad adquirida se presenta básicamente para la extensión y rotación del sector dorsal, lo que determina que el sector infradyacente, la columna lumbar, o el supradyacente, la columna cervical, deban realizar estos movimientos. Ahora analicemos algunas características pasivas del sector lumbar: curva cóncava posteriormente (lordosis), apófisis articulares verticales y un disco intervertebral con

 

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una altura importante. Estas características determinan que los movimientos para los que no está bien desarrollado el sector lumbar son justamente la extensión y la rotación. Es decir, la disminución de la movilidad dorsal aumenta el riesgo de sufrir patologías lumbares por compensaciones. Si las dorsales no extienden, las lumbares lo harán. Si las dorsales no rotan, las lumbares lo intentarán hacer. Esto sucede también para el sector infradyacente a la columna lumbar: la articulación coxofemoral (cadera). La falta de movilidad de la cadera va a aumentar las compensaciones de la columna lumbar. Solemos buscar la causa de los dolores lumbares en alteraciones propias de este sector, cuando la mayoría de las veces la columna lumbar está compensando alteraciones de otros sectores, fundamentalmente de la cadera y de la columna dorsal. Siguiendo con los movimientos de la columna lumbar, si bien la flexión no comprime estructuras rígidas como sí lo hace la extensión (disco VS articulaciones interapofisarias respectivamente), determina un aumento en la presión anterior del disco intervertebral. Esto genera que el núcleo pulposo se encuentre empujado hacia atrás, por lo que deba ser sostenido por la tensión de las fibras posteriores del anillo fibroso. Si la presión es muy alta, como puede ser en una flexión lumbar con carga, o si la presión es baja pero durante mucho tiempo, determina un debilitamiento de este sector posterior. El resultado puede ser desde una deshidratación hasta una hernia discal, donde el contenido del núcleo pulposo sale hacia el espacio póstero-lateral por rotura de todas las capas posteriores del anillo. El primer ejemplo puede ser agacharse a recoger algo con el tronco flexionado y las rodillas extendidas, o realizar un ejercicio de peso muerto flexionado la columna lumbar. O aún más nocivo, flexionar la columna lumbar con carga a la vez que se realiza una rotación, siendo el mecanismo lesional más frecuente para la hernia discal, ya que es la situación con más compresión anterior. El segundo ejemplo es ni más ni menos que permanecer sentado durante muchas horas al día, como es el caso de los oficinistas. ¿Cuál sería el peor escenario entonces? Sin dudas creemos que la situación menos deseada es la del oficinista (segundo ejemplo) que va al gimnasio y hace actividades nocivas para su columna lumbar (primer ejemplo), ya que combina un anillo fibroso débil con altas cargas.

 

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CORE Y CORE STABILITY Con el término CORE nos referimos básicamente a la zona media del cuerpo, al complejo lumbo-pélvico. El término fue acuñado por Bergmark sobre fines de los años 80, y complementado y perfeccionado por otros investigadores posteriores. Fue Panjabi quien se refirió por primera vez a los tres subsistemas constituyentes: pasivo, activo y control motor. Para que el CORE o región lumbo-pélvica sea estable, es imprescindible la correcta relación de estos tres subsistemas. El subsistema pasivo se refiere al eslabón pasivo de este sector, es decir a la columna lumbar (vértebras, discos, ligamentos, etc) y la pelvis fundamentalmente; sin embargo, no debemos olvidar que las caderas, los fémures por debajo, así como la columna dorsal y las costillas por encima, van a ser fundamentales por su inter-dependencia con el CORE, por lo que no podemos dejarlas fuera del subsistema pasivo. El subsistema activo se refiere a todos los músculos que forman parte de este sector. Hay músculos más profundos, con una relación mayor con el subsistema pasivo debido a la inserción directa en él, por lo que algunos autores se refieren como sistema estabilizador local (SEL), y músculos más superficiales o que no se insertan proximal y distalmente en este sector, por lo que serían el sistema de estabilización global (SEG). El subsistema de control motor se refiere al sistema nervioso y su relación con los dos subsistemas anteriores. Ahondaremos en este subsistema más adelante.

 

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El CORE STABILITY o la estabilidad lumbo-pélvica se produce cuando nuestro sistema nervioso es capaz de mantener a la columna lumbar estable ante las fuerzas que tienden a desestabilizarla. De nada sirve una columna lumbar sana (subsistema pasivo) con músculos fuertes (subsistema activo) si estos músculos no se contraen rápidamente ante la demanda de un movimiento o gesto deportivo (subsistema control motor). Conceptualmente debemos entender que la columna lumbar (subsistema pasivo) va a ser sana cuanto menos se mueva. Si se flexiona, se comprime el disco anteriormente, si se extiende, se comprimen las articulaciones inter-apofisarias ya que la columna lumbar ya está en extensión, si rota, se comprime el disco por tensión de las fibras oblicuas del anillo. Si los otros dos subsistemas son capaces de mantener la lordosis lumbar normal, sin aumentarla ni disminuirla, y de evitar que rote, estamos hablando de un core estable. El core estable no sólo determina disminución de riesgo de patologías y dolores lumbares, sino que al brindarle un punto fijo a músculos movilizadores, va a aumentar la fuerza, potencia y rendimiento. Es decir, el futbolista patea más fuerte el balón con el core estable, el atleta salta más lejos con el core estable, el tenista saca más rápido con el core estable, y todos ellos además tienen menor riesgo de sufrir lumbalgia y patologías de este sector. Por lo tanto, los músculos que mantienen la estabilidad del core deben ser entrenados: oblicuos, rectos, transverso, paravertebrales, glúteos, psoas-ilíaco, cuádriceps, isquiosurales entre otros. Éstos músculos se van a encargar de limitar los movimientos lumbo-pélvicos, además de brindarle a otros músculos un punto fijo en el core. Analicemos este ejemplo: al patear un balón, los músculos que producen la aceleración del fémur y la tibia hacia delante van a ser el psoas-ilíaco y cuádriceps fundamentalmente. Ambos grupos musculares son anteversores e hiperlordotizantes, por lo que junto a ellos (en realidad previamente a ellos) deben activarse músculos deslordotizantes y retroversores para contrarrestar la acción proximal de los primeros,

 

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como pueden ser los rectos abdominales, los glúteos y los isquiosurales. Si bien en teoría estos músculos son antagonistas de los anteriores, para este movimiento no lo son, ya que son los fijadores. El concepto es que "a estabilidad proximal, mejoramos la movilidad distal". Como nos referíamos anteriormente, el CORE STABILITY requiere sí o sí de una buena movilidad en los núcleos aledaños a este sector como lo es la columna dorsal y la articulación de la cadera. Si estos sectores están rígidos y sus rangos de movimiento están limitados, indefectiblemente la columna lumbar va a compensar, desestabilizándose.

El otro mecanismo estabilizador, junto con el mantenimiento de la neutralidad lumbar, es el aumento en la presión intra-abdominal. Esto genera una descompresión de los discos intervertebrales, permitiéndoles soportar más carga. Si observamos en los gimnasios de musculación a muchos individuos que realizan ejercicios con altas cargas, o a los trabajadores que cargan y descargan camiones, es frecuente ver en todos ellos la presencia de una faja lumbar externa. Desde hace más de 300 años sabemos que si el volumen aumenta, la presión disminuye, y vice versa (Ley de Boyle), por lo que si el abdomen no se puede distender, la presión intra-abdominal va a aumentar, aumentando la resistencia de la columna a las cargas. Ahora bien, si nuestros músculos que se encargan de aumentar la presión intra-abdominal no están fuertes, o no se activan rápidamente, nuestra columna tolerará menos carga. Por lo tanto, es fundamental entrenar los músculos que se encargan de esto como son el transverso abdominal, los oblicuos, el diafragma y el periné (suelo pélvico).

 

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MECÁNICA VENTILATORIA Podemos definir la respiración como la acción y efecto de respirar, mientras que la mecánica ventilatoria es el conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la atmósfera y los alvéolos a través de la alternancia entre la inspiración y la espiración. Para entender estos fenómenos, debemos regresar nuevamente a la Ley de Boyle. Cuando un cuerpo aumenta su volumen, la presión dentro de él va a disminuir, mientras que si el cuerpo reduce su volumen, la presión va a aumentar. Ahora bien, entendamos al tronco como dos grandes cavidades: el tórax y el abdomen. Ambas están separadas (o unidas) por el músculo diafragma. Cuando el volumen del tórax aumenta, su presión disminuye; este es el factor determinante que produce la entrada del aire hacia los pulmones (inspiración): el descenso de la presión torácica causado por el aumento del volumen. El volumen torácico puede aumentar de diferentes maneras: puede aumentar la longitud vertical, transversal o ántero-posterior. Si el aumento es fundamentalmente vertical, se denomina respiración diafragmática o abdominal, mientras que si este aumento es transversal y ántero-posterior, se denomina respiración torácica o costal. Cabe señalar que en la respiración abdominal, el aire nunca va al abdomen, sólo que al descender el diafragma, la pared abdominal debe distenderse para no aumentar la presión en esta cavidad, lo que impediría que este músculo descienda. En la respiración costal, sucede lo contrario, es decir, la pared abdominal no se distiende debido a la contracción muscular (transverso, rectos y oblicuos), por lo que la única manera de aumentar el volumen es ensachar el tórax hacia los lados y adelante, y no hacia abajo. Esto se produce por la disposición de las costillas, que al elevarse van a aumentar estas longitudes. La respiración abdominal o diafragmática es producida casi exclusivamente por el diafragma, de ahí su nombre. En la respiración torácica, el principal músculo

 

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también va a ser el diafragma, ya que al no poder descender, tomará punto fijo en el centro y elevará las costillas, junto a los músculos rios en esta función (intercostales, serratos, pectorales, escalenos, entre otros). La inspiración por lo tanto es un proceso activo, donde grupos musculares deben contraerse para aumentar el volumen torácico. La espiración, por el contrario, es un proceso pasivo, donde el volumen torácico disminuye (y su presión aumenta) por la relajación de estos músculos inspiratorios. Asimismo todos aquellos músculos que desciendan las costillas, o que aumenten la presión abdominal, también serán espiratorios, ya que van a contribuir a disminuir el volumen torácico y expulsar el aire hacia fuera. Encontramos por lo tanto a los rectos, oblicuos y transverso como los principales músculos espiratorios.

COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO Según los especialistas, ésta es la forma correcta para referirse a la articulación del hombro, ya que, como veremos más adelante, el hombro es un conjunto de articulaciones, con la escápulo-humeral como la más importante. En su conjunto este complejo articular del hombro posee grandes arcos de movimiento en los tres planos del espacio, siendo los mayores del cuerpo humano: flexión-extensión, abducción-aducción, rotación interna-rotación externa. Tiene como función principal la ubicación de la mano en el espacio dentro del denominado "cono de circunducción". Se trata de un cono con vértice en la articulación escápulo-humeral, y con la base formada por toda el área comprendida por la circunducción. Dentro de este cono, y gracias también a la articulación del codo, la mano puede acceder a cualquier punto.

 

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En el complejo articular podemos encontrar articulaciones verdaderas y funcionales. Las primeras poseen las características fundamentales de una articulación ya descriptas: unión de dos o más huesos. En las funcionales, hay una relación funcional entre dos o más huesos o estructuras, pero sin unión directa. Sin embargo, funcionalmente, son tan importantes para el movimiento final como las verdaderas. Según la bibliografía, el número de articulaciones del complejo varía. En lo que la mayoría de los autores coinciden es en las tres verdaderas y en varias de las funcionales. Estas son las más descriptas: Verdaderas Escápulo-humeral Acromio-clavícular Esterno-clavícular Funcionales Escápulo-torácica Córaco-clavícular Bolsa sub acromial Corredera bicipital Si bien consideramos que todas tienen su importancia, analizaremos dos de ellas, que por sus grados de movilidad, son las más relevantes de todas: escápulo-humeral y escápulo-torácica.

ESCÁPULO-HUMERAL Considerada la articulación más móvil y más inestable del cuerpo, la

 

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escápulo-humeral es la que aporta mayores grados de movilidad de todo el complejo. Por sus componentes se clasifica como una diartrosis, y por la forma de sus superficies articulares, es una enartrosis. Como todas las articulaciones móviles, posee estabilidad pasiva y activa.

Estabilidad pasiva Como decíamos anteriormente, ésta es la articulación más inestable del cuerpo, por lo que sus elementos estabilizadores pasivos van a ser funcionalmente precarios. Esto, sin embargo, es parte de la evolución, ya que va a determinar los importantes grados de movilidad de todo el complejo. Algunos de sus elementos y factores determinantes de la estabilidad pasiva van a ser: -Relación entre las superficies articulares -Orientación de las superficies articulares -Cápsula, ligamentos y rodete Como elementos estabilizadores pasivos encontramos en primer lugar a la relación entre sus superficies articulares. La discordancia entre las mismas y la poca congruencia van a determinar articulaciones más o menos inestables, y, por consiguiente, más o menos móviles. La congruencia va a estar mejorada por la presencia del rodete glenoideo en la superficie articular de la escápula. Aquellas personas con mayores similitudes de diámetros de sus superficies articulares, tendrán articulaciones escápulo-humerales más estables. Por el contrario, personas con mayores discordancias en sus diámetros, presentarán mayor inestabilidad. La orientación de las superficies articulares también va a determinar más o menos estabilidad. Una cabeza humeral con mayor ángulo de declinación (ángulo entre la epífisis superior y la inferior) genera un hombro más inestable; sucede lo contrario con menor ángulo de declinación.

 

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La articulación está envuelta por la cápsula, que se va a engrosar en prácticamente toda su parte posterior, y en algunos haces del sector anterior. A estos haces anteriores se los denomina ligamentos gleno-humerales (son tres: superior, medio e inferior). Estos ligamentos se van a tensar alternadamente en los diferentes movimientos que realice el húmero. La mayor tensión se produce en la abducción con rotación externa, por lo que se sugiere tomar precaución al realizar este gesto. Polea tras-nuca, press de hombros tras-nuca, dominadas tras-nuca son algunos ejemplos de ejercicios desaconsejados para este componente pasivo. Asimismo quienes presentan poca movilidad de columna dorsal, fundamentalmente en extensión, van a sufrir un aumento compensatorio en la rotación externa escápulo-humeral, generando aún más sufrimiento articular. Además la articulación escápulo-humeral presenta ligamentos por fuera de ella como son los ligamentos córaco-humerales, entre otros.

Estabilidad activa Gran cantidad de músculos transcurren cercanos a esta articulación, algunos de manera longitudinal y otros de manera transversal. Los longitudinales al húmero como el deltoides, bíceps y la porción larga del tríceps entre otros, van a generar una fuerza ascendente sobre este hueso (fuerza "coaptora"), mientras que los transversales como el infraespinoso, subescapular y redondos (mayor y menor) tenderán a aplicar la cabeza humeral contra la superficie articular escapular (glena). Es decir, si bien todos los músculos periarticulares van a tener cierta función estabilizadora en determinado movimiento y ángulo específico, los verdaderos músculos estabilizadores

 

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van a ser aquellos dispuestos de manera transversal ya que se encargan de mantener ambas superficies articulares aplicadas, y de permitir el deslizamiento entre las mismas. Analicemos el caso del principal músculo motor del hombro: el deltoides. Es el principal músculo motor ya que es el que participa en más movimientos del hombro, y además es capaz de mover al húmero en todas las direcciones posibles desde la posición neutra. Es un gran músculo motor debido a que tracciona al húmero de manera ascendente fundamentalmente; sin embargo, y por esta misma razón, también es un gran músculo desestabilizador escápulo-humeral. La fuerza coaptora que genera, por la forma de la superficie articular escapular, es realmente una fuerza desestabilizadora, y no coaptora. Es imprescindible que al activarse el deltoides para producir un movimiento, previamente se hayan activado los estabilizadores transversales para evitar un ascenso de la cabeza humeral que pueda generar impacto sobre el acromion, presionando a los tendones que pasan por este sector y generando una de las clásicas tendinitis de hombro (síndrome de impacto o impingement). Estos músculos estabilizadores transversales, por la forma de insertarse en el húmero, van a recibir el nombre de manguito rotador. Son cuatro, tres de ellos rotadores externos (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor), y uno rotador interno (subescapular), por lo que, para entrenarlos, fortalecerlos y activarlos, debemos priorizar los ejercicios de rotación externa en diferentes actitudes angulares.

ESCÁPULO-TORÁCICA Es considerada una articulación funcional ya que si bien hay una relación muy importante entre la escápula y la parrilla costal, no hay o óseo directo entre ellas. Después de la escápulo-humeral, la escápulo-torácica es la articulación que le provee más movilidad a todo el complejo. Los movimientos de la escápula sobre la parrilla costal (escápulo-torácica) se van a producir coordinadamente con el movimiento del húmero sobre la escápula (escápulo-humeral). Estos movimientos son:

 

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Elevación-descenso Aducción-abducción Báscula externa-interna Como decíamos anteriormente, los movimientos de la escápulo-humeral se asocian a los de la escápulo-torácica. Por ejemplo, a la extensión humeral se le asocia una aducción escapular, a la flexión una abducción con báscula externa, a la rotación externa una aducción, a la interna una abducción, entre otras. Por ejemplo, al realizar una abducción de hombro, la escápula se mueve rotando sobre si misma (báscula o campaneo) para ir posicionado a la glena de acuerdo al movimiento humeral. Es decir, a medida que el húmero se separa de la escápula en el plano frontal (movimiento de abducción), la escápula va girando para dejar a la glena en sentido ascendente y aumentar la amplitud y eficacia. Por lo tanto, al producir una abducción de hombro de 90º por ejemplo, la escápulo-humeral se movió realmente 60º, mientras que la escápulo-torácica lo hizo 30º. Esto sucedía simultáneamente, es decir, cada 2° que se movía una, 1° lo hacia la otra (relación 2:1). Si continuamos la abducción, por ejemplo hasta los 150º, la relación entre los movimientos de ambas articulaciones se modifica, encontrando una relación de 1:1. Por este motivo es que si deseamos entrenar músculos escápulo-humerales como los deltoides, los vuelos laterales los haremos hasta los 90º que es cuando tienen más participación. La escápula presenta un único o óseo con el tronco a través de la articulación acromio-clavicular, y la clavícula a su vez con el esternón y la primera costilla (esterno-costo-clavícular), por lo que prácticamente este

 

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hueso plano no presenta fijación ósea, tomando gran relevancia la musculatura que se encarga de darle sostén. Los mismos músculos que mueven la escápula son quienes la estabilizan, activándose de manera isométrica, excéntrica o concéntrica según la situación. Debemos entender que prácticamente todos los músculos motores de la escápulo-humeral van a tomar inserción proximal en la escápula, por lo que si está estabilizada, su fuerza distal se verá beneficiada. Por el contrario, si el sector proximal está inestable, la contracción que realice el músculo se expresará en ambas inserciones, disminuyendo la fuerza distal. Nuevamente el concepto de que "a estabilidad proximal, movilidad distal". El principal músculo encargado de brindar estabilidad (y movilidad) a la escápula es el serrato mayor, por lo que es necesario realizar ejercicios que mejoren su condición. Generalmente comenzamos con ejercicios en cadena cinética abierta, para mejorar su aprendizaje, y luego en cadena cinética cerrada para mejorar su funcionalidad. En cadena abierta el movimiento es de la escápula sobre la parrilla costal, y en cadena cerrada es de la parrilla costal sobre la escápula. Agregando condiciones de inestabilidad y/o aumento de carga, aumentamos las exigencias del ejercicio. Asimismo otros músculos van a participar también en lo que refiere a estabilidad y movilidad escapular como lo son fundamentalmente el trapecio medio, el inferior y los romboides (mayor y menor). Con respecto a las tres porciones del trapecio, la superior es la única de ellas que se encuentra contra gravedad, ya que el medio esta desgravitado y el inferior está a favor de esta fuerza, lo que determina que el tono muscular del superior sea mucho mayor que los otros dos. Es por esta razón que para mejorar la estabilidad escapular es fundamental normalizar o mejorar este disbalance, debiendo fortalecer el medio y el inferior, y disminuir el tono del superior con ejercicios inhibitorios de elongación (que superen los 12 segundos,

 

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preferentemente 30 segundos).

ARTICULACIÓN COXO FEMORAL Esta enartrosis es la segunda articulación más móvil del cuerpo, luego de la escápulo-humeral, con la diferencia que es sumamente estable debido al tipo de superficies que presenta y obviamente a las dos grandes funciones que va a tener que cumplir: bipedestacion y locomoción. Sin querer extendernos en la descripción de las superficies articulares ya que no es el objeto de este libro, sí debemos entender que es una superficie convexa (cabeza femoral) dentro de una cóncava (acetábulo del coxal), por lo que en condiciones normales, no presenta problemas de estabilidad. A diferencia de sus vecinas (columna lumbar y rodilla), la mayor cantidad de problemas que va a sufrir son por falta de movilidad, y no de estabilidad. Su gran estabilidad va a estar reforzada aún más por los importantes complejos ligamentarios que presenta la cadera. De cada uno de los tres huesos que conforman el coxal (ileon, isquion y pubis) parte un refuerzo capsular hacia el fémur, determinando los tres grandes ligamentos de la cadera: ileo-femoral, isquio-femoral y pubofemoral respectivamente. De hecho el primero es el más resistente de todos los ligamentos del cuerpo. Entre el cuello y el cuerpo femoral encontramos el ángulo de inclinación, que normalmente en el adulto es de 130º aproximadamente. Esto determina que el cuerpo femoral descienda oblicuamente hacia abajo y adentro, formando un

 

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ángulo de aproximadamente 10º con la vertical (valgo fisiológico de rodilla). Si este ángulo de inclinación es mayor, este valgo fisiológico estará disminuido (varo de rodillas), mientras que si el ángulo de inclinación es menor, el valgo fisiológico estará aumentado (valgo de rodillas). Los 10º grados normales determinan un ángulo aproximado entre fémur y tibia de 170º. En estas condiciones, el peso que soportaran los compartimentos externos e internos de la rodilla serán más o menos iguales. Sin embargo, al producirse un valgo de rodilla, los compartimentos externos recibirán más carga, aumentando el desgaste sobre ellos. En el varo sucede lo contrario. Por lo tanto, la presencia de valgo o varo aumenta el riesgo de sufrir artrosis de rodilla.

Movilidad Si entendemos que en la cadena cinética, la coxo-femoral, al ser muy estable, debe ser una de las articulaciones que más movimiento aporte, su alteración en rango de movimiento va a determinar compensaciones con otras articulaciones que no deberían hacerlo. Debido a la hipokinesia en la que vivimos hoy en día, nuestras caderas se mueven realmente muy poco, lo que determina rigidez articular, retracción capsular y fascial, y acortamientos musculares periarticulares. Esta falta de movilidad va a afectar a las articulaciones supra e infradyacentes, por lo que muy

 

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importante su evaluación y tratamiento, aún cuando sea asintomática. Por ejemplo, con unas caderas que posean buenos rangos de flexo-extensión, la pelvis y columna lumbar no van a tener que rotar más allá de sus rangos normales al caminar y correr. Con rangos limitados de la cadera, tanto bilaterales como asimétricos, (asi como alteraciones en la movilidad de la columna torácica y el control motor) la columna lumbar tiene que rotar exageradamente para posicionar a los acetábulos hacia delante y atrás para compensar la falta de movilidad coxo-femoral. El resultado de esto puede ser la lumbalgia, una de las patologías más frecuentes en deportistas y no deportistas. Por lo tanto, debemos mejorar la movilidad y amplitud coxo-femoral para disminuir el riesgo de lumbalgia, pubalgia, desgarros, sobrecargas musculares, y por supuesto para mejorar el rendimiento. Hay grupos musculares y movimientos que se limitan más que otros, por lo que se deben priorizar. Asimismo la corrección de las asimetrías debería ser el primer nivel de trabajo. Una buena sesión de movilidad de la cadera debería incluir: -Liberación facial anterior, posterior, interna y externa -Movilidad articular multiplanar enfatizando en flexo-extensión, abducción y rotaciones -Elongación y flexibilización* de recto anterior, aductores, rotadores e isquiosurales *Distinguimos entre elongación y flexibilización ya que la primera se

 

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refiere a mejorar los aspectos elásticos musculares fundamentalmente, y la segunda a aumentar la longitud real del músculo y su fascia. La elongación debe preceder a la sesión de entrenamiento, mientras que la flexibilización en general se utiliza al final, o en una sesión específica de flexibilidad. Se van a diferenciar por el tipo de estiramiento que realizan y su duración, siendo la elongación de intensidad media-alta y duración corta, y la flexibilización de intensidad baja y duración prolongada.

Evaluaciones de movilidad coxo-femoral Algunas de ellas se centran más en los aspectos articulares, y otras en los musculares. Es muy importante también poder identificar asimetrías. -Elevación recta de la pierna -Test de Thomas -Rotación interna de caderas -Flexión bilateral de rodillas -Aducción bilateral en retroversión -Test de Wells-Dillon -Toe touch En las evaluaciones, si bien intentamos abordar la movilidad coxo-femoral multiplanar, encontramos varios test relacionados con los músculos posteriores del muslo. Esto no es aleatorio, ya que consideramos que son de los músculos prioritarios al momento de trabajar y corregir.

 

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Isquiosurales Cuando hablamos de músculos posteriores de muslo o isquiosurales, nos referimos a 3 músculos que van desde la tuberosidad isquiática (isquion) hasta ambos huesos de la pierna (sural=pierna). El término "isquiotibiales" se refiere exclusivamente al semitendinoso y al semimembranoso, que son quienes realmente se insertan en la tibia. El tercer músculo va a ser el bíceps femoral, que se inserta en el peroné. Asimismo, este músculo tiene una porción más corta, monoarticular, que viene desde el fémur (porción corta del bíceps femoral). Estos músculos están compuestos predominantemente por fibras tipo I, lentas, aeróbicas, posturales, que en su fisiopatología van a tender al acortamiento. Existen numerosos estudios que relacionan el acortamiento y falta de elasticidad de estos músculos con la lumbalgia, debido a que disminuyen el rango articular coxo-femoral, con las consecuentes compensaciones. Son biarticulares, y por sus inserciones en el isquion y la pierna (tibia y peroné) van a ser flexores de rodilla y extensores de cadera. Funcionalmente, van a realizar su máxima potencia en la carrera, ya que son quienes realizan la extensión de cadera en cadena cinemática cerrada en la fase de apoyo. Los isquiosurales, como todos los músculos extensores de la cadena posterior inferior son quienes nos impulsan hacia delante, realizando una fuerza de acción contra el piso hacia abajo y atrás, generando la consiguiente fuerza de reacción hacia adelante y arriba que nos hace avanzar. Durante la marcha su solicitud es menor, pero durante la carrera, junto a los gemelos y glúteos, tienen su mayor participación en la impulsión. Por lo tanto, la velocidad se relaciona directamente con la fuerza de los isquiosurales; pero también, el acortamiento de estos

 

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músculos disminuye la flexión de la cadera, haciendo la zancada más corta, disminuyendo por lo tanto la velocidad. En suma, debemos tener unos isquiosurales fuertes y flexibles para ser veloces. Durante la oscilación se encargan de realizar el frenado del miembro inferior, tanto en la cadera como en la rodilla, activándose en régimen excéntrico. Es esta última función de desaceleración a alta velocidad es una de las causantes de que sean los músculos que más se desgarran en el fútbol por ejemplo. De hecho, el bíceps es el que más se desgarra debido al mayor ángulo de penación que presenta con respecto a los otros dos. Por lo tanto es imprescindible que sean entrenados para cumplir esta función. Los ejercicios de fortalecimiento excéntrico junto a las elongaciones dinámicas, estáticas y FNP deberían ser incorporados en las rutinas de entrenamiento.

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA La rodilla es la articulación intermedia y más grande del miembro inferior, y se encarga de relacionar el muslo con la pierna. Funcionalmente se comporta como una troclear ya que presenta a la flexo-extensión como movimiento casi excluyente. Si observamos las superficies articulares que presenta, podemos ver que los dos cóndilos del fémur articulan con los dos platillos tibiales, por lo que si estuvieran aislados cóndilo y platillo interno, y cóndilo y platillo externo, se comportarían cada uno de estos compartimentos como una articulación condílea con 2 ejes de movimiento, y no 1 como las trocleares. Al ser dos articulaciones condíleas unidas, se dice que anatómicamente es una bicondílea, pero funcionalmente es una troclear. Los movimientos de aducción y abducción de tibia, así como los de rotación, no forman parte de su funcionalidad, sino que son los principales

 

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mecanismos lesionales de la rodilla. Además del fémur y la tibia (articulación fémoro-tibial), la rodilla también está formada por la rótula (articulación fémoro-rotuliana o fémoro-patelar).

Superficies articulares y estabilidad Por delante el fémur articula con la rótula a través de la tróclea, y por debajo con la tibia a través de los cóndilos; la rótula no articula con la tibia, y a diferencia de lo que sucede en el miembro superior, donde ambos huesos del antebrazo articulan con el hueso del brazo, el peroné no forma parte de la rodilla al quedar por fuera de la cápsula articular. Esta cápsula está tapizada por dentro por la membrana sinovial más extensa del cuerpo, lo que junto a la inestabilidad articular, determinan que la tumefacción (hinchazón) de la rodilla sea la más frecuente de todas las articulaciones. Los cóndilos femorales y los platillos tibiales son poco congruentes entre sí, por lo que la presencia de los meniscos va a ser fundamental para mejorarla. Si bien están formados por fibrocartílago, su función no es la de amortiguar como sí lo hacen los discos de la columna, ya que su forma es muy diferente, más parecidos a un anillo que a un cilindro. La función de este anillo es lograr una superficie articular de los platillos tibiales más cóncava, ya que es casi plana, y hacerla más congruente con la convexidad de los cóndilos femorales. De esta manera, la carga se distribuirá más uniformemente. La menisectomía (extirpación) de un menisco altera por lo tanto la distribución mecánica de la carga, generando artrosis de rodilla. El menisco por lo tanto debe ser conservado siempre que sea posible, y entendemos que los tratamientos conservadores basados en la estabilidad y el fortalecimiento deben ser la indicación para una lesión meniscal, dejando la cirugía

 

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para el último recurso. La rodilla presenta su mayor estabilidad en extensión, debido a que las espinas que se encuentran entre los platillos tibiales encastran con la escotadura intercondílea, lo que bloquea prácticamente otro tipo de movimientos que pueda presentar. A su vez, otro de los componentes estabilizadores pasivos es la presencia de importantes complejos ligamentarios en esta articulación, que justamente, la mayoría de ellos se tensan en la extensión, reforzando lo anteriormente mencionado. Los ligamentos laterales van a limitar fundamentalmente los movimientos de aducción y abducción (denominados varo y valgo, respectivamente), así como ciertos movimientos de desplazamiento ántero-posterior de ambos huesos entre si. Los ligamentos cruzados, por la disposición que tienen, van a limitar prácticamente todos los movimientos de la rodilla más allá de su plano o rango normal. Es decir, hay movimientos en planos normales como por ejemplo la extensión de la rodilla, que se producen en el plano sagital (plano de la flexo-extensión). Al llegar a los 180º de este movimiento normal, determinados ligamentos se tensan al máximo (lateral interno, externo y cruzado anterior), impidiéndole continuar más allá de este rango normal. En otras palabras, limitan movimientos normales. Asimismo, hay otros movimientos en otros planos para los que la rodilla no está diseñada, como pueden ser los del plano frontal (valgo y varo) u horizontal (rotaciones). Estos ligamentos también van a impedir estos movimientos anormales. Por lo tanto, los ligamentos limitan movimientos normales, e impiden movimientos anormales. Las lesiones ligamentarias como los esguinces y las roturas van a determinar mayor inestabilidad pasiva de la rodilla, lo que muchas veces va a tener indicaciones de inmovilización (esguince) o cirugía (rotura ligamento cruzado). Si bien las evaluaciones clínicas para determinar la estabilidad de la rodilla son en general pasivas, con el paciente acostado sobre una camilla, realmente poca información nos aporta de cual es la estabilidad funcional de esta articulación. Consideramos que estas pruebas clínicas son de gran importancia para determinar si hubo lesiones articulares, y son fundamentales. Sin embargo, pocos datos nos aportan acerca de estabilidad real, ya que no se evalua fuerza, control motor, propiocepción, velocidad de

 

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activación, etc. Asimismo, la rodilla forma parte de una cadena cinética de movimiento, por lo que entendemos que además de las evaluaciones analíticas, son fundamentales las evaluaciones funcionales, así como evaluaciones de las demás articulaciones de toda la cadena. Por ejemplo, dentro de la cadena cinética del miembro inferior, podríamos incluir a la región lumbo-pélvica, la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie. Si analizamos estas articulaciones, encontraremos algunas estables y otras inestables, y algunas muy móviles y otras poco móviles. Funcionalmente, las que son estables deben ganar en movilidad, ya que esto no conspirará contra su movilidad, y las que son inestables, deben ganar en estabilidad, y no en movilidad (salvo que su movilidad sea inferior a los valores normales). Es decir, siguiendo la cadena cinética del miembro inferior, deberíamos mejorar los siguientes elementos: Lumbar-estabilidad Cadera-movilidad Rodilla-estabilidad Tobillo-movilidad Pie-estabilidad Por lo tanto, tener poca estabilidad lumbar, al afectar la estabilidad en la cadena de movimiento, va a determinar una rodilla funcionalmente inestable. Asimismo, tener poca movilidad en la cadera, también puede determinar una rodilla inestable debido a las compensaciones. Un test funcional muy utilizado para la estabilidad de la rodilla es el squat unipodal. Consiste en realizar una sentadilla en un solo pie, con las manos en la cintura. La mayoría de las veces se ven alteraciones en la estabilidad, evidenciándose movimientos látero-mediales de la rodilla, valgos dinámicos, lateralizaciones de tronco y demás. Si a esta inestabilidad

 

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funcional le sumamos actividades de impacto, el resultado puede ser muy malo, recordando además que la membrana sinovial de la rodilla es la más extensa de todas las articulaciones del cuerpo. La estabilidad funcional de la rodilla por lo tanto es a través de sus componentes activos y el control motor. A diferencia de otras articulaciones ya estudiadas, los músculos periarticulares de la rodilla no van a ser grandes estabilizadores debido a que son movilizadores, al ubicarse fundamentalmente en el plano sagital. Es decir, son extensores (cuádriceps) o flexores (isquiosurales, gemelos), y poco pueden hacer realmente para evitar los verdaderos movimientos desestabilizadores de la rodilla, como lo son el valgo, el varo y las rotaciones. Entonces, ¿por qué se considera al cuádriceps como el principal músculo estabilizador de la rodilla? Consideramos que el cuádriceps no es estabilizador, sino movilizador. Sin embargo, al ser el único extensor de la rodilla, su debilidad le va a producir inestabilidad, debido a que la posición de extensión es la más estable de esta articulación. Al semi-flexionarse la rodilla por debilidad del cuádriceps, ésta se ubica en posiciones más inestables. Por lo tanto podemos decir que el cuádriceps es indirectamente estabilizador de rodilla. Los verdaderos músculos estabilizadores de rodilla se encuentran en la región lumbo-pélvica y en la cadera, ya que se encargan de direccionar el extremo distal del fémur. Los músculos que aproximan el fémur a la línea media (aductores) son los mismos que evitan el varo, mientras que los que separan el fémur de la línea media (abductores), evitan el valgo. Lo mismo sucede para las rotaciones. Por lo tanto, la verdadera estabilidad de rodilla esta determinada por la velocidad en la activación de estos músculos y su correcta coordinación inter e intramuscular.

 

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Rótula y cuádriceps La inserción del cuádriceps en la región anterior de la tibia va a determinar que al contraerse, este hueso se desplace hacia delante, y al tomar punto fijo proximal a través del ligamento cruzado anterior, se produzca la extensión de la rodilla. Esta inserción en la tuberosidad anterior de la tibia es muy próxima al eje de la articulación, lo que determina un brazo de palanca muy corto, constituyendo una palanca de inter-fuerza. Es decir, al mover una carga en el gimnasio como puede ser la camilla extensora, la fuerza que realiza el músculo es mayor que esta resistencia. Asimismo, el ángulo de inserción es bajo, determinando una fuerza motora de baja magnitud. En estas condiciones podríamos decir que el cuádriceps no es un músculo efectivo ya que su ángulo de inserción es bajo y su palanca, corta. La presencia de la rótula va a mejorar su ángulo de inserción y, por consiguiente, todo el aparato extensor. La rótula es un hueso sesamoideo, el más grande del cuerpo, por lo que va a estar dispuesta en el tendón del cuádriceps. Como tal, va a tener movimientos de ascenso y descenso, y va a ubicarse más proximal o más distal según la situación. Si el cuádriceps esta acortado, retraído, la rótula estará sometida a una tensión que la va a ascender, alejándola de la tuberosidad anterior de la tibia. En este caso hablamos de una rótula elevada. En esta situación, el ángulo de inserción sobre la tibia se verá disminuido, alterando la funcionalidad del aparato extensor. Consideramos que los ejercicios de elongación y flexibilización del recto anterior del cuádriceps son los ejercicios más importantes para la rodilla. De lo contrario, el cuádriceps deberá ejercer más fuerza, y que en su mayor parte someterá a las superficies articulares a mayor compresión y stress. Asimismo debemos recordar que este músculo

 

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tracciona de la tibia hacia delante, por lo que es un antagonista del ligamento cruzado anterior. Si se fortalece el cuádriceps, también deben fortalecerse los isquiosurales para mantener el correcto balance en la articulación.

TOBILLO Y PIE Cuando nos referíamos anteriormente a la cadena cinética del movimiento hacíamos una distinción entre tobillo y pie. El tobillo como tal esta formado por tres huesos, determinando la articulación tibio-peronea-astragalina. Es una troclear, con movimientos exclusivos de flexo-extensión. El pie es un complejo articular ya que incluye a las articulaciones entre todos los huesos que quedan por debajo del astrágalo, siendo la sub-astragalina, las de Chopart (medio-tarsiana) y Lisfranc (tarso-metatarsiana) las más importantes, y que en su conjunto, le brindan los movimientos de inversión y eversión. El tobillo se mueve en flexo-extensión, por lo que una inversión o eversión en esta articulación va a lesionar en mayor o menor medida los ligamentos laterales (externo e interno, respectivamente) en lo que se conoce como esguince. Como tal es una articulación muy estable, y al igual que la cadera y la columna dorsal, en la cadena cinética deberían aportarnos movimiento, específicamente en el plano sagital. El pie y todo su complejo articular deben mejorar en estabilidad ya que son la base de apoyo de todo el cuerpo. Predeciblemente podemos decir que el tobillo va a perder movilidad, y el pie estabilidad, por lo que en nuestro entrenamiento deberíamos mejorar la movilidad del tobillo (en flexión fundamentalmente) y la estabilidad del pie. Desde la posición neutra, nuestro tobillo posee unos 20º de flexión (flexión dorsal) y 50º de extensión (flexión plantar). En general, la pérdida de

 

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movilidad se da en la flexión y no en la extensión. Debemos comprender la importancia de la movilidad sagital, ya que si está limitada, toda la cadena cinética se verá afectada. Por ejemplo en bipedestación, un tobillo limitado en la flexión, puede determinar una hiperextensión de rodilla con aumento en la tensión sobre el LCA. Asimismo, al momento de realizar un ejercicio como puede ser una sentadilla, va a determinar una compensación con otros eslabones de la cadena. El movimiento de inversión normal de 50º no se produce en esta articulación, sino a través de la combinación del resto de articulaciones del pie. El peroné está fuertemente ligado al astrágalo (y en menor medida al calcáneo) a través del complejo ligamentario externo, lo que determina que este hueso sólo pueda moverse 5º; cuando se mueve más allá de esta amplitud es que se produce el esguince. Para mantener esta estabilidad, y como en muchas de las articulaciones ya mencionadas, va a ser fundamental el componente activo y el control motor. Gran cantidad de músculos van a rodear el tobillo y van a llegar a pie, unos exclusivamente para moverlo y otros además para estabilizarlo

Músculos motores Al igual que en la mano, en el pie debemos hacer la distinción entre músculos intrínsecos y músculos extrínsecos. Los primeros tienen ambas inserciones en el pie, mientras que los segundos tienen inserción distal en el pie, pero su inserción proximal es en la pierna (o muslo). Los músculos intrínsecos obviamente no van a ser estabilizadores de tobillo ya que se ubican más distales a él. Van a tener función motora en los dedos, estabilidad del pie, y van a contribuir en el mantenimiento de la bóveda plantar, entre otras funciones.

 

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Los músculos extrínsecos los podemos diferenciar en anteriores, externos y posteriores. Los anteriores van a ser flexores de tobillo, los posteriores van a ser extensores, mientras que los externos van a ser eversores. La inversión es realizada por anteriores (tibial anterior) y posteriores (tibial posterior). Para prevenir lesiones de tobillo, además de tener una buena movilidad y equilibrio, es fundamental tener una rápida velocidad de activación de estos músculos, fundamentalmente de los eversores. El entrenamiento de los peroneos laterales (corto y largo) por lo tanto va a ser crucial. Una sesión de entrenamiento para el tobillo y pie, además de tener en cuenta los demás eslabones de la cadena cinética, debería contener: -Liberación miofascial anterior, posterior y externa -Movilidad articular en plano sagital en cadena cerrada -Elongaciones dinámicas (fundamentalmente de tríceps sural) -Ejercicios de activación -Ejercicios de equilibrio estático y dinámico -Ejercicios de fortalecimiento: tríceps sural, tibial anterior y peroneos fundamentalmente -Elongaciones estáticas (fundamentalmente de tríceps sural)

 

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Conceptos de entrenamiento funcional orientado a la rehabilitación y prevención de lesiones En este capítulo abordaremos conceptos referentes al ejercicio correctivo, desde su definición hasta el sistema en el cuál pondremos en práctica cada uno de los elementos analizados. Durante varias décadas los fisioterapeutas, médicos y entrenadores hemos visto como deportistas que culminaban su rehabilitación y encaraban inmediatamente su trabajo de cara a la competencia, tenían más riesgos de sufrir una nueva lesión o una recidiva, que antes de rehabilitarse. A lo largo de nuestra actividad profesional hemos observado como en deportistas y sedentarios existe un gran desconocimiento de la influencia que tienen las disfunciones de movimiento en las diferentes lesiones. El hombre, independientemente de si realiza mucha o poca actividad con su cuerpo, tiende a asociar al dolor con la lesión, por lo tanto, sólo se preocupa cuando tiene sintomatología que le impide cumplir con las actividades que lleva a

 

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cabo normalmente. Cuando nos enfrentamos a esta sintomatología dolorosa, seguramente ya estemos en una etapa donde nuestras estructuras sufrieron un cambio. Muchos de esos cambios son irreversibles y alteran la función de movimiento, tanto en la fase aguda como crónica. Frecuentemente en las anamnesis realizadas en la consulta, se observa que existía un campo para que esa sintomatología se expresara, para que una lesión tuviera lugar. Es ahí que entendemos que muchas veces estamos fallando en uno de los pilares en el que se sustenta el bien estar del ser humano: la prevención. Prevención es la acción y efecto de prevenir, preparar con anticipación lo necesario para un fin, anticiparse a una dificultad, prever un daño. Por lo tanto es la disposición a minimizar riesgos. Si las disfunciones de movimiento que no precisamente generan dolor pero que sí son causales de la gran mayoría de patologías neuro-músculo-esqueléticas, y no son detectadas o no existe entrenamiento que trabaje sobre esas disfunciones, estaremos incurriendo en la incapacidad de prevenir, lo que debería llevar a plantearnos seriamente nuestro accionar en el área de rehabilitación y prevención de patologías del sistema de movimiento, desde nuestras herramientas, nuestros métodos, nuestros sistemas, y hasta nuestros conceptos. Por tal motivo, es que intentaremos abordar como a partir de un mejor entendimiento de las distintas alteraciones que nuestro aparato locomotor tiende a sufrir, es posible crear sistemas que ayuden a cumplir eficazmente con los objetivos de prevenir lesiones y mejorar la performance física. Tenemos que afrontar el hecho de que hoy vivimos en un mundo que atenta contra nosotros mismos, llevándonos a la falta de movimiento y a la contundente realidad de que nos enfermamos, nos lesionamos y hasta nos morimos por la falta de movimiento. Esta hipokinesia que se acompaña de hábitos nutricionales alejados totalmente de lo normal, confabula contra nuestro bienestar y nos convierte en individuos dependientes de fármacos, de terapias y de máquinas para poder vivir. El ser humano es un animal dependiente, y su dependencia aumenta en relación a la disminución de la capacidad que tiene de moverse. El mayor de los problemas es que ya no podemos volver atrás, sería muy

 

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erróneo que se revirtiera el curso de nuestra historia. A esto le agregamos más problemas, ya que esta noticia se conoce y por lo tanto ya hay alguien pensando desde el marketing cómo hacer para venderle la salvación a estos pobres sedentarios. Y así surgen propuestas de movimiento y alimentación supuestamente "saludables", pero es evidente que tampoco sirven, porque los sedentarios siguen siendo sedentarios ya que eligen propuestas que tienen niveles de actividad física muy bajo y sin progresión o por el otro lado terminan lesionados por realizar actividades hiper intensas para cuerpos mal preparados. Lamentablemente todavía la intervención de la fisioterapia se basa en métodos que poco tienen que ver con la real función de nuestros sistemas, trabajando demasiado con terapias pasivas, con un campo de trabajo encerrado en la rehabilitación y sin participación alguna en la prevención. A los médicos les sucede lo mismo, mientras que los demás profesionales del movimiento como instructores y entrenadores trabajan en un mundo inmerso en métodos de entrenamiento y ejercicio físico muchas veces carentes de funcionalidad. Es hora de adaptarse a la realidad y trabajar acorde a las exigencias de movimiento del ser humano, y luchar por ser parte de un equipo multidisciplinario que aborde un área más importante como es la prevención. Todo profesional del movimiento debería entender que tiene mucho para aportar al campo de la prevención, y guiarse por un concepto de sentido común: “vale más prevenir, que rehabilitar”. Por estas y otras realidades es que logramos entender la necesidad de utilizar formas de entrenar, rehabilitar y prevenir diferentes. Teniendo en cuenta que no existe mayor funcionalidad que aportarle al cuerpo lo que necesita para ser útil: el movimiento. Si las disfunciones que presenta el ser humano son de movimiento, deberíamos tratarlas con movimiento. La aplicación de meras técnicas pasivas crean dependencia, hacen que las personas tengan que recurrir a una máquina, o a las manos de un fisioterapeuta o peor aún

 

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al uso de medicamentos para no sentir dolor. Sintomatología que tiene causa en alteraciones de movimiento, debemos encararlas siempre que podamos desde un abordaje activo donde las personas sean capaces de utilizar su propio movimiento como forma de rehabilitarse. Individuos independientes son capaces de prevenir lesiones que se suscitan de las actividades que realizan diariamente. Tener una población más inteligente depende de la capacidad que tengamos los profesionales en la materia de poder transmitir ese conocimiento, y que la población haga propia esa información, de tal manera que la prevención sea un bien común a toda la sociedad. El cambio comienza cuando la interacción de distintas áreas relacionadas al movimiento aportan a un fin común como es la prevención. Al momento no hay una carrera universitaria que pueda formar un profesional con la capacidad de reunir la información, el conocimiento y la práctica suficiente para poder tener una acción real en este campo. Por tal motivo, el trabajo interdisciplinario cobra importancia significativa; es tan importante que creemos que sin la participación de todos no sería posible llegar a determinar cuál es el mejor camino a seguir. Por otra parte ya todos hemos entendido lo que siempre supimos: el cuerpo esta diseñado para moverse, y esos movimientos tienen un fin o una función. Funciones que debemos cumplir para realizar actividades de la vida diaria, actividades laborales, actividades físicas y funciones que un deporte demanda. Es así que el entrenamiento comenzó a tomar un enfoque hacia la mejora de la capacidad que tiene nuestro sistema de movimiento para cumplir tales funciones.

 

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Y así surge el entrenamiento funcional, un entrenamiento enfocado en la función del sistema de movimiento, con la capacidad real de transferir; es decir, el entrenamiento que se propone tiene que servir para mejorar la función de nuestros sistemas y que pueda repercutir en nuestras actividades de la vida diaria, laboral y deportiva. Este cambio lo logró la interdisciplina, principalmente a partir del aporte de los profesionales del campo de la salud, donde los fisioterapeutas lograron incorporar al entrenamiento y al fitness conceptos muy relacionados con la prevención y rehabilitación funcional. Pensamos que el aporte mas importante de todos viene dado por la capacidad de incorporar conceptos referentes a la evaluación del movimiento, relacionando biomecánica, anatomía y neurología para crear sistemas de evaluación funcional del movimiento humano. La enorme cantidad de datos que hoy podemos recolectar a través de estas evaluaciones nos llevan a un camino donde todo es más claro. Creemos que evaluar e identificar los déficits de movimiento de las personas con que trabajamos es el primer paso para el éxito, ya que podremos a partir del entrenamiento intervenir de forma más inteligente. El entrenamiento para rehabilitar o mejorar capacidades debe estar caracterizado por apostar en sistemas y nunca en métodos, ya que estos últimos son cerrados y poco adaptables. Lo que no significa que no sea posible tomar lo que nos sirve de cada método de acuerdo a la persona con la cual estamos trabajando. Deben respetar principios por los cuales se rigen nuestros sistemas. Deben apuntar al desarrollo del sistema nervioso ya que el movimiento humano depende de este sistema por encima de cualquier otro. Una de las características mas sobresalientes es la apuesta por la calidad y no la cantidad de entrenamiento. La prevención de lesiones como objetivo principal, asociado al desarrollo de capacidades físicas fundamentales y así crear una base estable para la

 

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performace deportiva. Si nos centramos en el enfoque tradicional, esto vale tanto para la rehabilitación como para el fitness, observamos que el entrenamiento esta relacionado con la cantidad de movimiento. Un problema con este enfoque es que cuando incorporamos cantidad, peso, repeticiones y series, generalmente no solucionamos el problema. Porque éste reside en la calidad de los movimientos y solamente mediante el enfoque cualitativo podremos mejorar la estabilidad del sistema locomotor de pacientes, alumnos o deportistas. Creemos que es un gran error asumir que la solución al desacondicionamiento físico o la patología funcional del sistema locomotor, es entrenar más. Nosotros hablamos de entrenar mejor. Tanto en la rehabilitación como en el entrenamiento existe una delgada línea entre construir y destruir. Aquí sí debemos asumir la responsabilidad del mayor de los desafíos en la rehabilitación y el desarrollo de performance deportiva: encontrar el punto justo. Es ahí que reside la durabilidad de un individuo que realiza actividades de movimiento; y si trabajamos en prevención de lesiones, sabemos que la durabilidad es más importante que la habilidad, ya que todo lo que previene lesiones y logra mantener al deportista en movimiento, mejora su performance. El profesor Stuart McGill comenta en varias de sus charlas: “El objetivo de las estrategias para la prevención de lesiones es asegurar la continua adaptación de los tejidos, estimulada a partir de la exposición a las cargas, e idealmente debería exceder el daño acumulado en los tejidos” En esta cita encontramos una fórmula muy especifica relatada por este biomecánico, donde podemos entender que el objetivo en las estrategias para la prevención, es que los atletas puedan seguir haciendo su

 

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deporte por más tiempo. Cuando el deportista es saludable, el objetivo es asegurar la continua adaptación de los tejidos y que la adaptación siempre sea mayor que el daño celular que pueda llegar a producirse en el entrenamiento. La sobrecarga en el entrenamiento nos llevará a lesiones por sobreuso, ya que el daño acumulado sobrepasa la capacidad de adaptación tisular. Y ese es uno de los principales errores de los entrenadores en el mundo, es decir, la tendencia a entrenar demasiado o con intensidades siempre altas. La mayor cantidad de lesiones en las actividades físicas y el deporte, se producen por mecanismos no traumáticos. Debemos trabajar con un enfoque basado en la eficiencia. Y la eficiencia reside en la diferencia CALIDAD vs CANTIDAD, muchas veces discutida esta relación, pero pocas veces llevada a la práctica. A sabiendas muchas veces de la pobre calidad de movimiento que tenemos, agregamos carga sobre el aparato locomotor. Personas que no pueden hacer una flexión al frente y tocar con sus manos el suelo, colocan grandes pesos en sus manos para hacer un peso muerto. ¿Qué sentido tiene movilizar cargas en rangos de movimiento cortos y disfuncionales?. El fisioterapeuta Gray Cook en uno de sus libros realiza un comentario que es simple pero que engloba todo lo dicho: “primero movernos bien, luego movernos frecuentemente”. El entrenamiento funcional atiende a la función, todo lo que no tenga que ver con la función es disfuncional. Y no logramos observar algo más disfuncional que colocar a un individuo a realizar carga cuando no es capaz de completar rangos de movimiento normales sin carga alguna. Haciendo hincapié en las diferencias entre el encare tradicional y esta nueva visión, vemos como tradicionalmente en los ejercicios existe la tendencia a aislar los movimientos. Piensen en una sesión de entrenamiento en el gimnasio, donde casi todos los ejercicios están centrados en la acción de movimientos monoarticulares y monoplanares. Donde todo el entrenamiento en el

 

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gimnasio parece estar relacionado con la estética, un entrenamiento que solamente le puede servir a los fisicoculturistas. Sin embargo, estas rutinas de entrenamiento son proporcionadas a casi todas las personas, desde istrativos a deportistas, cuyos objetivos, requerimientos y necesidades son muy diferentes entre sí. El entrenamiento para lograr la funcionalidad tiene un atractivo diferente y respeta principios claves como lo es la especificidad, que en el gimnasio muchas veces parece no respetarse. Cuando aislamos músculos entrenando la hipertrofia o inclusive muchas veces la fuerza, observamos que se aumenta la tensión muscular sin aumentar la coordinación intermuscular. Los patrones de movimiento no mejoran de esta forma ya que todos los patrones requieren de una alta coordinación entre músculos. Creemos que el enfoque típico de entrenar los músculos de forma analítica es ineficiente e ineficaz, ya que nuestro cuerpo no funciona de forma separada; ninguna función importante del ser humano se genera por la acción de un solo músculo, ni por el movimiento de una sola articulación. El movimiento se genera a través de una compleja red de circuitos de información que en niveles superiores de nuestro sistema nervioso se instalan cual programa de computadora. A partir de esta rica información (propioceptiva, exteroceptiva, vestibular y todas sus submodalidades) es que nuestro sistema de control transmite eferencias a nuestros músculos. El músculo es una estructura que depende totalmente de esta información para poder excitarse o inhibirse, donde su velocidad de activación y relajación deben darse a tiempos correctos para favorecer un movimiento o una postura estática con calidad. Todo este sistema actúa en función de generar movimiento y para ello utilizará toda la información que tenga instalada en esta gran computadora. Es fácil entender que el movimiento será tan bueno como la información lo sea, es decir, si tengo instalados movimientos con correctos planes de reclutamiento muscular,

 

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en tiempo, tono, y con acciones reflejas protectoras, este movimiento seguirá recreando una situación favorable para nuestro sistema pasivo (cápsulas, ligamentos, articulaciones), y para nuestro sistema activo (músculos y tendones). Nuestro movimiento para cumplir funciones ya sea en las actividades de la vida diaria, actividades de la vida diaria laboral, gestos deportivos y actividades físicas, deben de analizarse desde una perspectiva mucho más compleja, porque es nuestro sistema nervioso que a través de su complejo funcionamiento va a determinar la calidad y eficiencia del mismo. Incorporar patrones de movimiento correctos y corregir los alterados debería ser un objetivo en sí mismo dentro del entrenamiento; ahora bien, ese objetivo no podrá cumplirse si seguimos entrenando a nuestros músculos de manera independiente uno de otros, realizando movimientos analíticos de una o dos articulaciones donde los patrones de movimiento que generemos no serán funcionales para las actividades que realizamos y menos para el deporte. El entrenamiento con pesas en el gimnasio esta apuntado casi íntegramente al desarrollo de músculos movilizadores, lo que afecta seriamente al engrama motor, donde como premisa los músculos estabilizadores deberían activarse antes en la ejecución de movimientos. Por tal motivo aconsejamos utilizar los beneficios del entrenamiento analítico solamente como herramienta para el desarrollo de la fuerza y la hipertrofia pero con ejercicios inmersos en el entrenamiento funcional, donde la prioridad será trabajar movimientos y no músculos. La fuerza tiene que ser una capacidad que sustente el movimiento, es decir que a partir de mejorar mi capacidad de realizar fuerza, pueda moverme bien de forma repetida y sustentada en el tiempo. Queremos recalcar que esa hipertrofia y fuerza ganada de forma analítica tiene muy poco de funcional de cara al movimiento, y será poco transferible a las actividades deportivas y de la vida diaria. Sólo hace falta solicitarle a una persona que basa su entrenamiento en movimientos analíticos y en máquinas (donde la máquina proporciona estabilidad externa y no su sistema de control motor), que realice movimientos coordinados que requieran agilidad y habilidad para darse cuenta lo restringidos que se encuentran en el objetivo de completar esa petición. Demandas que deberían ser simples en condiciones normales como correr correctamente, saltar, cambiar de dirección, o mantener el

 

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equilibrio unipodal, se vuelven situaciones complejas, reafirmando la necesidad de colocar al movimiento en el pedestal más importante que tiene el entrenamiento. Lamentablemente seguimos entrenando en los gimnasios como hace 40 años atrás, a base de máquinas y movimientos analíticos, con rutinas de ejercicios que apuntan al desarrollo muscular y no a la calidad de movimiento. Es así que se siguen instalando gimnasios a base de máquinas, gastando miles de dólares en aparatos y sin inversión en verdaderos profesionales que puedan guiar a la población a estar saludable. Debemos buscar una forma más inteligente de entrenar y atender a la real función del ser humano que en grande podría decirse que es el movimiento, que de hecho es para las pocas cosas que estamos diseñados. Es en estos valores que nos apoyamos, ya que como profesionales de la salud nos interesa tremendamente el sustento científico y la solidez en materia conceptual. Es así que seguiremos brindando una base estable a esta visión del ejercicio y la rehabilitación, utilizando conceptos que para nosotros son claves en la estructura de un entrenamiento inteligente, y con gran capacidad de transferir a las funciones de nuestro sistema de movimiento. Para continuar vamos a sumergirnos en las ideas y conceptos que el campo de la interdisciplina ha instalado y propuesto como la base: la funcionalidad. Cada uno de estos conceptos nos orienta en el camino donde tenemos mucho para seguir explorando, siendo de gran importancia ya que son herramientas tanto de evaluación como de tratamiento. 1. 2. 3. 4. 5.

 

Articulación por articulación Interdependencia regional Patrones de movimiento y desarrollo neurológico Control motor Pirámides de rendimiento y evaluación

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1. ARTICULACIÓN POR ARTICULACIÓN Michael Boyle habla de este concepto y cita a Gray Cook, su creador, mencionando que es uno de los más lucidos procesos que él ha escuchado. Piensa que el concepto de articulación por articulación es el futuro del entrenamiento y del ejercicio correctivo. Este concepto nos sirve como herramienta de evaluación y de entrenamiento, ya que analiza el comportamiento y tendencias de las articulaciones en la cadena cinética. Cada articulación o conjunto de articulaciones tienen una función específica y tienden a niveles de disfunción también específicos y predecibles. De acuerdo con esto, cada articulación posee necesidades específicas de entrenamiento. Analizando la tendencia y la disfunción predecible de cada sector, es posible entender cuáles son las necesidades de entrenamiento de cada región. Regiones de la cadena cinética: PIE TOBILLO RODILLA CADERA COLUMNA LUMBAR COLUMNA DORSAL COLUMNA CERVICAL CINTURA ESCAPULAR HOMBRO Comenzaremos analizando a la cadena de movimiento desde abajo, donde nos encontramos con el PIE. Este sector tiene tendencia a la caída de sus arcos plantares o al aumento de los mismos; es decir su tendencia es al desorden y a la inestabilidad. Cuando

 

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observamos la anatomía del pie entendemos que es una estructura diseñada para ser móvil. La gran cantidad de huesos y articulaciones hacen del pie una región que posee movilidad para poder adaptarse a las irregularidades del terreno, a los cambios en el apoyo para mantener el equilibrio, etc. Sus problemas en general están asociados al aumento de la movilidad, por tal motivo esta región se beneficia con una mayor cantidad de estabilidad y control motor que brinda el entrenamiento de los músculos intrínsecos del pie. Fascitis plantar, esguinces de tobillo, fracturas, dolores de columna pueden ser causa de inestabilidad en este eslabón de la cadena cinética. Inmediatamente después nos encontramos con la articulación del TOBILLO donde observamos como la mayoría de las personas creen que es un sector donde hay que mejorar la estabilidad debido a que el esguince de tobillo es una lesión frecuente; ahora bien, es preciso explicar que los llamados esguinces de tobillo en realidad, si analizamos la cantidad de veces por dia que solicitamos esta articulación al caminar, correr, etc, nos damos cuenta que realmente la frecuencia es baja. Las lesiones ligamentarias se asocian más a inestabilidades del pie que llevan al tobillo a fallar. La real tendencia del tobillo como tal, es decir, la articulación tibio-peroneaastragalina, es a la rigidez, debido a la tensión generada asociada con el mantenimiento de la postura erguida en contra de la gravedad y a la acción de los músculos posturales como el tríceps sural, que limitan principalmente la flexión dorsal, lo que marca la clara necesidad de aportar mayor cantidad de movilidad a esta articulación (en el plano sagital). Lumbalgia, tendinitis rotuliana, tendinitis de Aquiles, periostitis y desgarros de tríceps sural se asocian a la limitación del rango de flexoextensión de tobillo. La articulación intermedia del miembro inferior es la RODILLA, una articulación en bisagra simple que debe flexionarse y extenderse. Todo movimiento que no sea de flexo-extensión coloca a la rodilla en situación de vulnerabilidad. Movimientos como la rotación, el valgo y el varo, muchas veces terminan por lesionar este núcleo de movimiento. Es así que siempre y cuando esta articulación presente su movilidad normal, es preciso mejorar su estabilidad y el grado de control motor que tiene el sistema

 

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nervioso sobre esta región. Su inestabilidad se asocia directamente con la artrosis, tendinopatías periarticulares, debilidad de vasto medial oblicuo del cuádriceps, rótula elevada, acortamiento de recto anterior, contracturas del cuadrado lumbar, lumbalgias y por sobre todo se asocia a la debilidad de glúteos e inestabilidad de core. La CADERA consideramos es la articulación más importante para el ser humano por la ubicación que presenta en la cadena cinética. Cumple funciones cruciales ya que el movimiento que aporta es fundamental para cumplir con todos los patrones de movimiento que ejecuta el ser humano en sus actividades diarias y en el deporte. Su anatomía muestra la gran estabilidad que presenta al articular 2/3 de esfera dentro de una cavidad, al estar cubierta por una gran cápsula articular, y reforzada por los ligamentos más fuertes del cuerpo y por músculos muy potentes. En pocas palabras, la cadera esta diseñada para moverse y moverse en todos los planos del espacio, y sin perder por esto su estabilidad. Lamentablemente por el estilo de vida de los seres humanos, donde pasamos gran parte de nuestra vida en posiciones estáticas, principalmente sentados, ha hecho que predeciblemente esta articulación pierda movilidad. Cuando nos centramos en los deportistas, personas que presumimos tienen niveles de movimiento mayor que el de los demás de la especie, observamos que también presentan alteraciones importantes en la movilidad de la cadera. Las actividades deportivas exigen la correcta movilidad coxo-femoral en la cadena cinética, así como también el control motor y los patrones de movimiento, donde de acuerdo al tipo de deporte que practicamos, pueden general alteraciones importantes en la movilidad de esta articulación. Si la analizamos desde un punto de vista biomecánico entendemos que si la articulación no se mueve durante un rato, tenderá a estar en un estado de compresión, donde la carencia de liquido sinovial (secreción de la membrana

 

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sinovial durante el movimiento articular) hará que nuestras estructuras cartilaginosas comiencen a desgastarse rápidamente llevando a la irreversible artrosis. Es así que la necesidad de entrenamiento de esta articulación es la de mejorar sus niveles de movilidad. Lumbalgia, pubalgia, rotura de ligamentos cruzados, coxo y gonartrosis, problemas en la rótula y tendón rotuliano, caída de los arcos plantares con pronación del pie, desgarros de isquiosurales, recto anterior del cuadriceps y aductores, están directamente relacionados con la pérdida de la movilidad de la cadera. El sector LUMBAR es una región clave dentro de la cadena cinética al encontrarse en una encrucijada de tensión mecánica, con gran capacidad de compensar la falta de movimiento de otros sectores; su tendencia es claramente a la inestabilidad. La salud de esta región está determinada por la capacidad del sistema nervioso de estabilizar la columna lumbar a través de un óptimo control motor. La inestabilidad de core es la principal causa de la mayoría de las lesiones que se producen en el sistema de movimiento durante actividades de la vida diaria, laboral y deportiva, ya que el nuevo concepto de core involucra todo el tronco y las cinturas. Lumbalgias, lumbociatalgias, cervicalgias, tendinopatías de hombro, lesiones de rodilla, pie y desgarros de músculos posteriores del muslo tienen causa en la inestabilidad de esta región. La columna DORSAL es un ejemplo de estabilidad, su curvatura cóncava anteriormente, la articulación con las costillas y las posiciones que el ser humano adopta favoreciendo la flexión, hacen de esta región un sector tendiente a la rigidez y la perdida de movilidad. Por lo tanto la movilidad

 

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dorsal es la necesidad de entrenamiento aquí presente. La restricción en la movilidad de este eslabón trae consigo lesiones como lumbalgias, cervicalgias y tendinopatías de hombro. El sector superior de la columna se puede dividir en 2: región CERVICAL INFERIOR y región CERVICAL SUPERIOR, dónde se observan tendencias y necesidades diferentes. La revolución tecnológica y la era de las computadoras asociadas a los trabajos sedentes confabulan para destruir la movilidad de las articulaciones de la base del cráneo, tornando rígido este sector. La región cervical inferior por el contrario tiende a aumentar la inestabilidad y a perder control motor, es así que la necesidad del entrenamiento es aumentar los niveles de estabilidad. La región ESCAPULAR tiene una intrincada relación con la región dorsal, que, tendiente a la rigidez en flexión, altera la posición de las escápulas y por consiguiente el control motor de los músculos con función estabilizadora. Esta región se beneficia de niveles de estabilidad mayores en cuanto a la necesidad de entrenamiento. La mayoría de los músculos con función estabilizadora en la cintura escapular se encuentran con disposición y función perpendicular a la gravedad como el serrato anterior, romboides y trapecio medio, o en función progravitaria como el trapecio inferior, lo que determina su inactivación y consiguiente debilitamiento. Lamentablemente en el gimnasio con entrenamiento tradicional de la fuerza, no trabaja sobre estos músculos, haciendo énfasis en músculos que tienden a alterar la posición escapular como los pectorales, el dorsal ancho y el trapecio superior. Conjuntamente a la región escapular se encuentra el último sector de la cadena de movimiento: el HOMBRO. Este sector tiende a la rigidez debido a las disfunciones que provocan las malas posturas a nivel dorsal, escapular y el acortamiento mio-fascial de las estructuras blandas que pasan por él. Es por tal motivo es que esta región se beneficia de una mayor cantidad de movilidad y flexibilidad, dentro de los rangos normales, pero sin

 

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descuidar la estabilidad escápulo-humeral ya anteriormente mencionada. Luego de analizar brevemente las tendencias y necesidades específicas, es posible observar la alternancia de necesidades de movilidad y estabilidad mientras subimos por la cadena de movimiento. Para que nuestro sistema funcione correctamente es importante que cada sector brinde los niveles de movilidad y estabilidad necesarios. La movilidad es precursora de la estabilidad y a su vez la estabilidad de una articulación proximal aumenta los niveles de movilidad de la articulación distal. Estas capacidades deben convivir en estrecha relación para que nuestros patrones de movimiento puedan ejecutarse de forma óptima. El concepto de articulación por articulación no sólo se basa en explicar la necesidad de cada región específica, si no que también, y más importante que eso, es la globalidad, reflejada en la cadena mientras se reproducen los patrones de movimiento instalados en nuestro sistema nervioso. Si observamos el movimiento desde una perspectiva neurológica, entendemos que el mismo se agrupa en patrones (un conjunto de conexiones neuronales que disparan un comando para producir una acción), una secuencia de comunicación eléctrica en el cerebro y el resto del sistema nervioso. El movimiento se produce de la forma que está grabada en el cerebro cual programa de computadora (patrón de movimiento). Nuestras articulaciones tienen función aportando los grados de movilidad necesarios y nuestros músculos sustentan con su activación al movimiento. Es así que si alguna de las articulaciones tiene alteración en la movilidad, las demás aportaran la necesaria porque el patrón de movimiento así lo requiere. Perder función en la articulación que está por debajo parece afectar a la articulación que queda por encima. Por ejemplo, en la realización de una sentadilla, si la cadera no puede flexionarse, la región lumbar será la que cumpla con las demandas. El problema es que la cadera fue construida para tener movimiento, y la columna lumbar para la estabilidad. Cuando la articulación móvil (en éste caso la cadera) se vuelve inmóvil, la articulación estable (la región lumbar) es forzada a moverse como compensación. De

 

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esta manera se vuelve menos estable y consecuentemente sobreviene la disfunción, y probablemente el dolor. La estabilidad depende de la información que llega a nuestro sistema nervioso (propiocepción), por lo que sin movilidad tampoco hay propiocepción. Un concepto que podemos relacionar al de articulación por articulación, es el de síndrome por capas planteado por el Dr. Janda, que al día de hoy sigue en desarrollo por otros profesionales de la rehabilitación. Este concepto explica la tendencia de los músculos de acuerdo al tipo de fibra que presentan en predominancia, a la función que cumplen con respecto a la gravedad y a la cadena fascial a la que pertenecen. Janda en sus trabajos sobre dolor musculo-esquelético, distinguió un grupo compuesto por músculos tónicos y otro compuesto por músculos fásicos. Los primeros tendientes al aumento de tono y al acortamiento y los segundos proclives a la debilidad y la flaccidez. Estos músculos están agrupados con frecuencia como antagonistas emparejados y generalmente se rigen por la ley de Sherrington de inhibición recíproca. Es así como un músculo postural como el psoas-ilíaco se acorta no sólo limitando la movilidad de la cadera, si no que también inhibiendo neurológicamente la acción del glúteo mayor. Por ejemplo los músculos posteriores del muslo, que en predominancia poseen fibras rojas, lentas con gran cantidad de tejido conjuntivo asociado a que cumplen funciones posturales frente a la gravedad, tienden a estar muy tensos. Dentro de los problemas que observamos en este sector, se encuentra la inhibición de los glúteos, la hipertonicidad tóraco-lumbar, la espalda plana, escápulas desalineadas o aladas, y la porción superior de la cintura escapular con gran tensión y acortamiento. A nivel anterior encontramos cadenas miofasciales como la cadena respiratoria donde el diafragma como músculo principal asociado a los intercostales y otros músculos del cuello, tienen una fuerte tendencia al acortamiento, y son capaces de alterar la postura llevando a la hipercifosis dorsal y a la antepulsión de cabeza y cuello. También en el sector superior encontramos las cadenas anterior y ántero-interna del miembro superior donde los pectorales,

 

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bíceps y dorsal ancho alteran la postura acortándose y produciendo disestatismos como hombros redondeados, hipercifosis, antepulsión de hombros, cabeza, escápula desaplicada, flexo de codos y más. La cadena suspensoria conformada por el trapecio superior y el angular del omóplato, donde su retracción altera la posición escapular generando un disestatismo predecible como la elevación de hombro, y donde la función de la cintura escapular, del hombro y la columna cervical cambian negativamente, aumentando la probabilidad de desarrollar una lesión. Son varios los artículos que destacan el acortamiento de psoas ilíaco, recto anterior del cuádriceps y aductores (componentes de la cadena miofascial anterior y ántero-interna del miembro inferior), como los causantes de disestatismos posturales tales como la hiperlordosis lumbar y rodillas en valgo, así como los isquiosurales acortados pueden llevar a la rectificación de la lordosis lumbar y los rotadores externos de cadera al varo de rodillas. Asimsimo el acortamiento del tríceps sural se encuentra relacionado con el aumento de la bóveda plantar (pie cavo). De esta forma este concepto logra relacionarse perfectamente con el de articulación por articulación, ya que sugiere que ciertas áreas requieren de fortalecimiento muscular estabilizador mientras que otras requieren de flexibilización y movilidad. Además, nos provee de un gran atajo ayudando a entender cuáles son los posibles problemas a esperar, disbalances musculares predecibles que provocan la inestabilidad articular en algunas regiones y rigidez en otros.

2. INTERDEPENDENCIA REGIONAL Para continuar explicando y abordando los conceptos claves de un sistema de entrenamiento inteligente, nos apoyaremos nuevamente en uno de los profesionales más influyentes en nuestra labor como fisioterapeutas, el Dr. Vladimir Janda. Considerado como el “padre de la rehabilitación”, nació y se formó en República Checa como neurólogo para luego continuar en el campo de la fisioterapia. Tuvo aportes en diferentes campos de la medicina, pero sin dudas el mayor aporte proviene de sus investigaciones en el campo del movimiento humano, como su teoría con respecto a los desequilibrios musculares y el dolor crónico basado en la función del sistema neuromotor. En la década del 60 logró determinar que el sistema sensorial funcionaba conjuntamente al sistema motor en el control del movimiento humano. Es así como comenzó a utilizarse el término “ sistema sensorio-

 

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motor”. El concepto que analizaremos ahora es el de interdependencia regional, donde Janda explica que alteraciones aparentemente no relacionadas en una región anatómica pueden contribuir o estar asociadas con la queja principal del paciente. En nuestro cuerpo ocurren diversas lesiones y algias frecuentes que tienen que ver con disfunciones distales al lugar de dolor. Por ejemplo en la lumbalgia crónica, donde generalmente la causa se encuentra en la restricción de la movilidad de la cadera o de la columna dorsal, así como muchas veces dada por inestabilidad en el pie o la rodilla. Otro de los ejemplos de por qué el sistema de movimiento debe ser considerado en su totalidad, muy diferente al enfoque tradicional donde se evalúa considerando cada componente de forma individual y aislada. Los sistemas estructurales de evaluación sólo sirven para determinar la alteración del tejido lesionado, y no de movimientos alterados. Estos sistemas que son los más utilizados, se apoyan en la biomecánica, los RX, las resonancias magnéticas, ecografías, etc. El hecho esta en que seguimos apoyándonos en biomecánica antigua, en estudios que sólo sirven para dar datos presumidos sobre lesiones estructurales, pero que nada dicen sobre la causa de la lesión. Muchas de estas lesiones tienden a la recidiva y a la cronicidad debido a la poca efectividad de diagnósticos y rehabilitaciones estructurales. Evaluaciones clínicas basadas en el dolor, la estructura y la patología, solamente pueden tener acción en instancias agudas de una lesión, pero no pueden trabajar posteriormente a esa instancia, ni poseen posibilidad de accionar en el campo de la prevención.

 

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Vladimir Janda estaba pensando en estos términos anticipándose de sus tiempos cuando dijo que “el sistema motor funciona como una sola entidad”. Es un error tratar de comprender las deficiencias de las diferentes partes del sistema motor por separado, sin comprender la función del sistema motor como uno solo. Las mayoría de las evaluaciones médicas tradicionales no logran llegar al nivel donde es posible entender las disfunciones de movimiento ya que no es el movimiento lo que prevalece en la evaluación. Si queremos entrenar o rehabilitar funcionalmente, comencemos por evaluar funcionalmente. Dejemos de señalar el lugar del dolor para hacernos preguntas como estas: ¿Es posible tener hombros sanos con una columna dorsal rígida y una cintura escapular inestable? ¿Es posible tener una columna cervical sana con una columna dorsal rígida en flexión y hombros con rango de movimiento disfuncionales? ¿Es posible tener una columna lumbar estable sin la activación de los glúteos? ¿Es posible tener movimiento funcional sin un correcto patrón respiratorio? ¿A cuántos pacientes con dolor cervical le indican masajes para disminuir el dolor muscular en la región, sin haber siquiera observado la postura del paciente y mucho menos el movimiento? Por muy bueno que sea el masaje, si el paciente tiene dorso curvo, hombros redondeados, antepulsión de cabeza, cuello y la consecuente inestabilidad cervical, no podrá disminuir el dolor, y por el contrario, la inhibición de los músculos que estaban tratando de dar cierta estabilidad a la región terminará por aumentar el dolor que ahora será localizado en la articulación. Aquí observamos un claro ejemplo de como una evaluación enfocada en el sitio del dolor puede transformar a una rehabilitación, en una rehabilitación disfuncional.

 

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De acuerdo a la forma de ver el movimiento podemos decir a modo de ejemplo que muchas veces cuando vemos rigidez, ésta puede ser un indicativo de protección, ya que el sistema nervioso en situaciones de inestabilidad reacciona aumentando el tono de los músculos para compensar. Ninguna de las enunciadas evaluaciones estructurales podrían determinar eso, es así que los alentamos siempre a indagar más sobre la lesión, a no quedarse con simples evaluaciones, a pedir siempre explicaciones, a no pagar costosas sumas por una consulta para salir comprando un antinflamatorio o recibir una infiltración, a no rehabilitarse inactivamente por medio de electroterapia, a no ver sólo el árbol y tener más o con el bosque.

3. PATRONES DE MOVIMIENTO Y DESARROLLO NEUROLOGICO La observación de los movimientos enteros reorientaron y ampliaron el enfoque clínico al revelar las limitaciones relacionadas con el control motor. Entender y analizar los conceptos básicos de la progresión del desarrollo neurológico, han colaborado con nuevas técnicas de intervención en el área del entrenamiento y la rehabilitación. Nos ha enseñado que el movimiento se ha desarrollado en patrones y no en músculos individuales, y se ha transformado en la base para la evaluación del movimiento, así como también para el entrenamiento a través del ejercicio correctivo basado en el desarrollo neuromotor. El punto de partida para el aprendizaje motor son los parámetros reproducibles de movimiento, y no existen parámetros más reproducibles que los que la naturaleza nos ha brindado en nuestro desarrollo. Así es como se forman nuestros patrones de movimiento desde que somos bebés, experimentando la movilidad de nuestras articulaciones a través de movimientos que se repiten. Mediante esa repetición comenzamos a desarrollar percepción y control motor. Entonces logramos la estabilización, siempre con ensayo y error, dentro de la transición de posturas en el intento de explorar el ambiente. La ventana para una mejor propiocepción tiene que ver con una mayor amplitud del movimiento a través de posiciones con

 

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progresión de simple a compleja, en cuanto a la estabilidad que proporciona una determinada posición, por ejemplo, el decúbito supino presenta mayor estabilidad que la posición de bipedestación. Es por eso que nuestro desarrollo neurológico tiene etapas que debemos cumplir, y es preciso controlar el decúbito en todos sus posiciones para llegar a la posición cuadrúpeda, y de ahí a poder arrodillarse de forma simétrica y luego asimétrica. Cuando nuestro sistema neuromotor se ha entrenado por medio de las diferentes posturas, podremos llegar a completar con las posturas y patrones mas funcionales del ser humano, la bipedestación, la posición unipodal y la marcha. Podríamos decir que en esta etapa de la vida es cuando tenemos los patrones más naturales, tan funcionales que nos maravillamos al observar el movimiento de un niño, con excelente capacidad para agacharse perfectamente, o realizar un peso muerto cuando levanta un juguete del suelo con excelente movilidad y estabilidad. Esto es algo que les resulta increíble a las personas adultas que ya no pueden realizar correctamente esos patrones hace mucho tiempo. Así como fue tan natural y fácil incorporar esos patrones, también lo es perderlos. ¿La causa? Siempre tiene que ver con el grado de experimentación en el movimiento y la reproducción de patrones. Cuando somos niños, todo es experimentación en movimiento a través del juego, que parece ser una necesidad biológica que tienen muchos seres vivos que habitan este planeta. Nuestra vida en esta era moderna confabula en nuestra contra, transformándonos en seres con muy poco movimiento. Y en eso somos los únicos animales diferentes al resto. Mientras todos deben seguir moviéndose para sobrevivir, nosotros adaptamos nuestro hábitat para no tener que movernos más. Así es como nuestro sistema de movimiento es el que paga por esta situación, nos tornamos disfuncionales en etapas muy jóvenes de nuestra vida, por carencias en el aporte propioceptivo que brinda el movimiento, lo que lleva a que la mayoría de los seres humanos a sufrir alteraciones y dolores crónicos desde etapas muy tempranas.

 

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Otra de las causas en la pérdida de los patrones de movimiento tienen que ver con lesiones y patologías propias del mismo sistema de movimiento. Durante nuestra actividad profesional observamos como las lesiones generan patrones disfuncionales que persisten aún después de curada la lesión. Cuando sufrimos una lesión que restringe nuestro movimiento normal, no solamente sufrimos alteraciones en la movilidad articular, sino que también estará de la mano la pérdida de control motor. Los movimientos se volverán descoordinados, carentes de estabilidad, lo que llevará a compensaciones constantes que tienen un solo fin: la asimetría. Repetir movimientos restringidos y asimétricos determina patrones disfuncionales que aumentan la posibilidad de otras lesiones que tienen que ver con la estabilidad. Las lesiones destruyen el patrón de movimiento en la raíz; los componentes articulares y musculares tienen la capacidad de regenerar, de cicatrizar y recuperar casi completamente, pero la alteración del sistema nervioso genera disfunción en el control motor a nivel general. Es así que cuando se trabaja en rehabilitación es posible entender que una persona que sale de una lesión sigue en riesgo de una recidiva o una nueva lesión, si el patrón de movimiento no es recuperado, aún cuando el tejido ya esté cicatrizado. De acuerdo a lo expuesto, la premisa debe ser no sólo rehabilitar la lesión, sino también el patrón de movimiento que pudo actuar como causa o ser producto de la alteración. Que la estructura lesionada haya cicatrizado y rehabilitado no quiere decir que el patrón neuromuscular determine movimientos de calidad después de haber sido alterado. Citando nuevamente a Gray Cook: “los malos movimientos pueden existir en cualquier parte del cuerpo; los patrones de movimiento pobres sólo existen en el cerebro”. El propio desarrollo neurológico es el que nos marca el camino para poder aprender nuevamente como recuperar nuestro movimiento para que pueda ser funcional. Al igual que en los bebés, el aprendizaje motor comienza con la movilidad, fundamental para el desarrollo de la percepción y del comportamiento motor. La lógica sería centrarse primero en identificar y trabajar sobre los sectores donde la movilidad está limitada y de esta forma poder habilitar nuevamente al sistema sensorial. La movilidad tiene

 

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jerarquía en el aprendizaje motor y es por esta razón que no podemos centrarnos en mejorar la estabilidad o la fuerza cuando es preciso tener primero información propioceptiva. Esta información debe ser siempre alejada de cualquier situación que active al sistema nociceptor, encargado de procesar estímulos dolorosos que ocurren durante procesos que tienen el potencial de generar daño en nuestros tejidos. Esos estímulos siempre tienen prioridad para el sistema nervioso. De esta forma queda totalmente contraindicada la realización de ejercicio físico correctivo cuando existe dolor. Por lo tanto no solamente es importante saber que la movilidad está primero en el aprendizaje y re-aprendizaje motor, sino entender también que, para nuestro sistema nervioso, es más fácil incorporar información cuando nuestra posición es estable. Resulta fundamental en la eficacia del ejercicio correctivo que tiene como objetivo restablecer la movilidad activa de nuestras articulaciones, identificar la posición en la cual nos mantenemos más estables para comenzar a trabajar la movilidad. A medida que vamos ganando movilidad, debemos utilizar recursos que aumenten la llegada de información al sistema nervioso, ya que colaborará con el mejoramiento del control motor en el rango ganado. Ésta es la base del ejercicio correctivo, identificar las jerarquías de entrenamiento de acuerdo a los niveles de información y de control en el movimiento.

4. CONTROL MOTOR El control motor o control neuromuscular, es un concepto que hace referencia a todos los aspectos que rodean al sistema nervioso en la regulación de la actividad muscular, y los factores que contribuyen a la realización de una tarea específica. Podemos definirlo como la activación inconsciente de restricciones dinámicas que ocurren en preparación para o en respuesta a un movimiento y/o carga articular con el propósito de mantener y restaurar la estabilidad articular funcional. En otras palabras, el sistema de control neuromuscular, es el encargado de mantener la homeostasis articular, es decir, mantener y controlar la actividad interna articular en respuesta a modificaciones externas.

 

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Existen distintos niveles de control motor conformados por un eje central y dos áreas asociadas del sistema nervioso central (SNC). El eje central corresponde a los tres niveles de control motor, la médula espinal, el tronco encefálico y la corteza cerebral encargados de la organización y ejecución de los comandos motores. Las áreas asociadas son el cerebelo y los ganglios de la base, responsables de la modulación y regulación de los comandos motores. El sistema de control motor puede realizar su tarea a través de dos mecanismos de funcionamiento: • Control motor por • Control motor por feedforward En el sistema por los receptores relevan información específica y la envían a los centros de control para que estos comparen la información enviada por los receptores con valores de referencia (Williams, 2005). Si la información enviada por el receptor está fuera de los parámetros de referencia del controlador, se genera una señal de error. Automáticamente el controlador responde para lograr el estado de normalidad u homeostasis. Tiene como función actualizar y procesar permanentemente información mientras nos movemos. El sistema de control motor por feedforward tiene sensores situados para detectar posibles disturbios en el medio ambiente que podrían alterar los valores normales de referencia impresos en el SNC. Cuando un receptor en el sistema detecta una señal potencial de disturbio, en este caso para la estabilidad articular, envía información al controlador el cual instaura medidas para evitar estos posibles cambios (Williams 2001). El controlador trabaja acorde a las experiencias pasadas, es decir, elige las medidas a

 

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tomar ante disturbios similares que ya hayan sido procesados. Esto explica la necesidad de entrenar funcionalmente utilizando la especificidad y al mismo tiempo variedad de estímulos que puedan aportar información motriz. Cuánto más podamos almacenar, mayor será la capacidad adaptativa ante posibles disturbios en el medio ambiente y así estar mejor preparados para prevenir lesiones. Básicamente el control por feedforward hace referencia a la activación anticipada de ciertos grupos musculares en virtud a un posible disturbio en el organismo o a la ejecución de un programa motor que requiere de estabilizaciones anticipadas previo al inicio del movimiento. Por el contrario, el control por debería usarse para describir las acciones que ocurren en respuesta a detección sensorial de ciertas acciones o estímulos después de que estas ingresen al sistema. Según Comerford “un movimiento eficiente resulta de la actividad coordinada de los músculos agonistas y antagonistas (en tiempo, reclutamiento y frecuencia de activación) y esto requiere el procesamiento de estrategias sensoriales, biomecánicas y motoras aprendidas de experiencias previas y la anticipación a posibles cambios”. Mediante estos sistemas de control, el sistema nervioso puede protegernos de situaciones de riesgo para el aparato locomotor, iniciando acciones estabilizadoras previas al acto motor y en consecuencia de este. La rigidez asociada a la inactividad y las lesiones que alteren receptores propiocepivos tienden a destruir la vía de comunicación por la cual el sistema nervioso se nutre. Cuando nos movemos con restricciones en la movilidad alteramos el control motor y grabamos en nuestro sistema nervioso movimientos pobres que poco tienen que ver con la funcionalidad de nuestro aparato locomotor. La estabilidad es una capacidad neural que necesita de información propioceptiva para crear patrones de activación altamente coordinados que dependen en 100% de la información que la movilidad aporta. Los grupos musculares que tienen función estabilizadora deben estar entrenados para activarse rápido y de forma inconsciente. Durante muchos años y todavía al día de hoy, se sigue entrenando a la estabilidad desde la fuerza; la creencia de que mejorando la fuerza periarticular se estabilizan las articulaciones, todavía se encuentra muy arraigada en los profesionales de la rehabilitación

 

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y el entrenamiento en general. Nosotros decimos que esto sólo es cierto para situaciones pasivas. Es lógico entender que una articulación que tiene componentes más importantes de volumen muscular periarticular, tenga menos movimiento durante evaluaciones de rango pasivo. Cuando hablamos de situaciones activas y dinámicas como lo son todos los patrones de movimiento humano, en las actividades diarias y en el deporte, la estabilidad deja de depender de la fuerza periarticular. Es común ver deportistas entrenando la fuerza de sus cuádriceps, isquiosurales y gemelos con la creencia de que tendrán una rodilla más estable al momento de cambiar de dirección, frenar, acelerar, saltar y amortiguar una caída. Ya pasaron varias décadas desde que Vladimir Janda en sus estudios sobre el control motor y el sistema sensorial logró explicar que las reacciones inconscientes y la velocidad de contracción son más importantes para la estabilidad funcional, ya que la estabilidad dinámica no depende de la fuerza. Es por tal motivo que debemos entrenar la estabilidad buscando aportar la mayor información posible para poder tener un sistema con gran capacidad reflexiva, con sistemas de control que activen los músculos de función estabilizadora de forma más rápida. De nada sirve tener músculos fuertes y voluminosos, si estos músculos no se activan en el momento que es necesaria su contracción. La funcionalidad debe buscar siempre la transferencia, si queremos entrenar la estabilidad necesitamos crear ejercicios que recreen situaciones donde nuestros músculos tengan que activarse reflexivamente, es decir, de forma inconsciente. Si entrenamos a los músculos estabilizadores solamente de forma consciente, no lograremos transferir tal entrenamiento a situaciones reales, ya que los músculos estabilizadores tienen su mayor participación durante reacciones inconscientes. El CORE o región central es de los sectores del cuerpo donde se observan claramente los diferentes mecanismos de control motor, donde el transverso abdominal y los multífidos se activan previamente a cualquier movimiento que el cuerpo se decida a ejecutar, proporcionando estabilidad funcional a la región lumbo-pélvica. Este mecanismo por feedforward que utiliza el cuerpo para activar

 

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a los estabilizadores, proporciona una base estable para el movimiento que al mismo tiempo que protege al sistema pasivo de lesiones. Por eso decimos siempre que el core debe ser un core reflexivo, precursor del desarrollo óptimo de fuerza y potencia. Sin estabilidad de core toda carga aplicada al cuerpo generará compensaciones y disfunciones de movimiento que aumentarán considerablemente la probabilidad de sufrir lesiones del sistema pasivo. Con estabilidad proximal lograremos dar una base estable a las articulaciones que se encuentran distales a esta región, logrando más y mejor movimiento, además de mayores niveles de fuerza. Core reflexivo hace referencia no sólo a la respuesta que puedan tener nuestros músculos estabilizadores frente a fuerzas que intentan inestabilizar (), si no que también a las acciones estabilizadoras que ocurren previo a realizar movimientos (feedforward). Si tenemos un sistema activo con el sistema de control motor trabajando juntos en tiempo y reacción, tendrán la posibilidad de proteger al sistema pasivo y al mismo tiempo de generar una base estable para el desarrollo de la fuerza, la potencia, la resistencia, la velocidad y todas las capacidades que están en escalones superiores. En individuos que presentan dolor, como en el caso de la lumbalgia, se ha comprobado que existe disminución en el tiempo de activación de los músculos estabilizadores principales del core, lo que señala la importancia de que los mecanismos neuroprotectores estén presentes en cada movimiento del ser humano. Es así que muchos pacientes viven en situaciones de dolor crónico, no porque alguna estructura de la región siga lesionada, sino porque el patrón de activación de los estabilizadores sigue apagado.

 

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Por tal motivo podemos relacionar directamente al control motor con la estabilidad del aparato locomotor, definiendo a esta relación como la capacidad de que, por medio de la movilidad, exista información suficiente para producir acciones reflexivas e inconscientes, manteniendo la estabilidad en la preparación y durante el movimiento. Al mismo tiempo, entender que el dolor no es una señal por la cual nuestro sistema nervioso puede aprender; por el contrario lo altera de forma impredecible. Por tal motivo es que inicialmente debemos entrenar los patrones de movimiento más defectuosos, pero indoloros. Para recuperar una estabilización óptima, el paciente necesita reeducar el sistema neural y superar los cambios adaptativos causados por la lesión estructural, o de componente neural, o por el cambio de la entrada aferente debido al dolor. Cuando el dolor está presente nuestro sistema de control puede activar o inhibir erróneamente a los músculos, y seguir haciéndolo luego de haber desaparecido el dolor. Si las rehabilitaciones se enfocan en recuperar estructuras, seguramente lo harán, pero si se olvidan del patrón de movimiento que queda afectado luego de la lesión, estarán colocando al paciente en alta probabilidad de volverse a lesionar. Esta es una de las explicaciones del gran número de lesiones que se producen en el deporte. Darnos cuenta de que en una lesión del sistema de movimiento, frecuentemente el mas afectado es el sistema de control motor, nos abre una ventana a nuevos criterios para evaluar, rehabilitar y prevenir lesiones.

5. PIRAMIDES DE RENDIMIENTO Y EVALUACIÓN Tanto los sedentarios como los individuos que llevan una vida con mayores niveles de actividad física, tienden a problemas similares en sus capacidades básicas de movimiento. La movilidad y la estabilidad son capacidades muy poco trabajadas durante las sesiones de entrenamiento, y la vida del ser humano moderno hace que, independientemente del nivel de actividad física que se realice, sea muy difícil compensar las horas del día en las cuáles mantenemos posiciones estáticas.

 

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Estamos muy acostumbrados a trabajar sobre capacidades como la fuerza, la resistencia, la velocidad, la potencia. Capacidades muy relacionadas a los aspectos genéticos de cada individuo, muchos de los cuales con pequeñas dosis de entrenamiento de esas capacidades logran mejorarlas. Por otro lado, la estabilidad y la movilidad si no son entrenadas a diario, no se verán favorecidas y todo por el contrario, comenzarán a presentar detrimentos que afectarán al movimiento y al equilibrio de todo el cuerpo. La pirámide de rendimiento óptima nos ayuda a entender cuáles son las jerarquías de evaluación y entrenamiento en un proceso de rehabilitación, y por qué no, en la mejora de la performance. Jerarquía que puede ser perfectamente aplicable a la unidad de entrenamiento o sesión de fisioterapia. Como toda pirámide bien construida, tiene una base amplia y grande para que pueda ser capaz de sostener el peso de los escalones superiores, que son de menor tamaño. La base de la pirámide constituye el sector de movimiento funcional, representado por las capacidades básicas: movilidad y estabilidad. Un individuo que presenta la base con las características nombradas, tiene la capacidad de explorar una amplia gama de movimientos, lo que demuestra control y conciencia durante los diferentes patrones. El segundo nivel, también denominado zona de cualidad funcional o de rendimiento, encontramos un individuo que es capaz de sustentar el movimiento con fuerza, resistencia, potencia y velocidad óptima. En el tercer y último nivel se encuentra el área de destreza funcional, relacionado con las habilidades en los deportes que el individuo practica.

 

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La pirámide, de forma gráfica, nos muestra la competencia que puede tener un ser humano en las distintas capacidades que puede desarrollar, colocando a la movilidad y la estabilidad en la región más importante. Es así que durante un proceso de evaluación de movimiento deberíamos centrarnos en esta región ya que es la que da sustento a las demás capacidades. Si bien es totalmente posible tener niveles de fuerza y potencia muy altos, con niveles de movilidad y estabilidad bajos, significaría salir de una pirámide óptima y entrar en una situación donde existe la posibilidad de lesión, gracias al disbalance que provoca agregarle carga a movimientos disfuncionales. Esto es muy frecuente en deportistas que centran su entrenamiento en la mejora de la fuerza, resistencia, potencia y habilidades de movimiento, o personas que por genética tienen gran capacidad de generar energía pero son carentes de coordinación. Lo primero que debemos tener en cuenta es el movimiento; si la calidad de movimiento no está por encima de un nivel mínimo, entonces será el primer problema a resolver. Los problemas de rendimiento vienen a continuación. Si el individuo se mueve correctamente, puede continuar y agregar a su entrenamiento niveles mayores de acondicionamiento físico. Los problemas de habilidad en el movimiento, por ejemplo la técnica de lanzamiento, la técnica de carrera, el saque en el tenis, etc, no es lo primero para resolver. Si se observan disfunciones en movimientos básicos no hay otro camino que el ejercicio correctivo que busque recuperar la movilidad; cuando esto suceda, el control motor comenzará a recuperarse rápidamente gracias a la correcta activación de los músculos estabilizadores. El ejercicio correctivo tiene que ver con encontrar primero problemas de movilidad, ya que sin movilidad no hay patrón de movimiento que pueda ejecutarse correctamente. Nuestro sistema nervioso necesita de información para mejorar el control motor sobre nuestros músculos.

 

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La eficiencia de nuestro trabajo está de la mano de la funcionalidad que le otorgamos a nuestra evaluación y entrenamiento. Sin embargo, es frecuente observar personas en el gimnasio intentando mejorar su sentadilla, su peso muerto, su salto vertical, su fuerza de empuje en una banca de pecho, sin tener en cuenta que para obtener esos objetivos sin lesionarse es necesario ser simétrico, amplio y coordinado en los rangos de movimientos, mantener posturas acordes a una situación de movilidad y estabilidad equilibradas. Intentemos sumar carga a la inexistencia de capacidades básicas y terminaremos en el consultorio del fisioterapeuta. Si podemos acercarnos a la pirámide óptima de rendimiento, significa que tenemos un sistema activo trabajando conjuntamente con un sistema de control motor, protegiendo de esa manera al sistema pasivo y al mismo tiempo con capacidad de crear una base estable para el desarrollo de la fuerza, la potencia, la resistencia, la velocidad y todas las capacidades que están escalones más arriba. La mayoría de las evaluaciones que diariamente realizamos a nuestros pacientes y deportistas tienen que ver con la base de la pirámide. De nada nos sirve obtener datos de fuerza, potencia, resistencia y velocidad si todavía no sabemos que capacidad de movimiento tienen. Se apoyan en cada uno de los conceptos que hemos analizado siguiendo la lógica que tiene el movimiento, dónde, en cada patrón que evaluamos, sabemos se ponen en juego todas las capacidades de la base de la pirámide al mismo tiempo: movilidad y control motor o estabilidad. Por tal motivo, durante la evaluación no solamente vamos a buscar un simple problema de movilidad o estabilidad en una determinada articulación, ya que eso seguiría formando parte de las evaluaciones tradicionales que siguen buscando tratar de separar el movimiento. Nosotros creemos que el movimiento no es el simple resultado de la sumatoria de biomecánica articular, sino que tiene que ver con algo mucho mayor que reside en el sistema nervioso.

 

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EVALUACIONES FUNCIONALES Elevación recta de la pierna Por ejemplo cuando, evaluamos en un test de elevación recta de la pierna activa, no solamente estamos observando problemas en la movilidad de la cadera que se mueve en flexión con rodilla extendida, sino que también el control motor que existe en todo el cuerpo mientras se moviliza activamente la articulación. Este test forma parte del patrón motor más primitivo del ser humano, es de los primeros que comienza a reproducir el bebé al intentar llevar el pie a la boca, flexionando la cadera a través de la activación de los flexores y de la activación de los músculos del core. Que esta evaluación sea sencilla no quiere decir que no sea importante; a nuestro criterio, es el patrón más importante de movimiento que tiene el ser humano, eso quiere decir que si en esta prueba se observa disfunción, estamos frente al problema más importante. Es un test donde lógicamente predomina el componente de movilidad, ya que el cuerpo se encuentra en máxima estabilidad, con todo el cuerpo como base de apoyo y el control motor sin grandes desafíos; por lo tanto es el test funcional más básico. Si existe disfunción en la prueba, estaremos hablando de la incapacidad del individuo para realizar correctamente cualquiera de los patrones de movimiento donde la cadera participa. Pensemos en una sentadilla, un salto, caminar, correr, realizar un peso muerto y mucho más.

 

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El test consiste en solicitarle al evaluado que se recueste en el suelo con los inferiores juntos y los pies perpendiculares al suelo, los brazos al costado del cuerpo con palmas de manos hacia arriba. Luego se le solicita que eleve una de sus piernas rectas hacia arriba hasta donde llegue sin compensar. Los criterios de funcionalidad son que la pierna que se mueve alcance los 90 grados de flexión de cadera con la rodilla extendida, y que no exista compensación alguna de la pelvis y del miembro inferior que queda apoyado en el suelo. Asimismo, ambos inferiores deberían lograr el mismo rango de movimiento, sin asimetrías entre los mismos. Cualquiera de los criterios que no puedan ser cumplidos, marcan la disfunción del patrón. Sin embargo, la visión sobre la disfunción depende de con qué corriente se evalua. La observación de esta prueba con un sentido biomecánico analiza y concluye: -Si la persona no llega a los 90º de flexión de cadera o se flexiona la rodilla, se asume que es por un acortamiento de los isquiosurales. -Si la pierna que esta apoyada se levanta del plano, se asume que hay un acortamiento en los flexores de cadera (psoas-ilíaco principalmente) -Si la pierna que esta apoyada rota externamente, se asume que hay acortamiento en la cadena posterior, principalmente de rotadores externos de cadera La observación con un sentido neurológico, analiza sin concluir supuestos acortamientos que evaluarían como disfuncional la prueba, pero abre una puerta a un mejor entendimiento de cómo funciona el cuerpo durante el movimiento. Esta visión es nuestra preferida para situaciones activas donde no caben las suposiciones sobre acortamientos o debilidades de estructuras. Tratamos de entender el movimiento desde niveles superiores y de forma más global, ya que evaluamos al sistema pasivo, muscular y de control motor al mismo tiempo durante la prueba. Cuando colocamos el sistema de control como principal sistema a evaluar, los datos cambian los resultados que podemos obtener, por lo tanto, cambia la forma de encarar el entrenamiento. Por ejemplo desde una visión, que la persona no alcance los criterios de funcionalidad, puede marcar la falta de activación

 

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muscular estabilizadora en el core, haciendo que los isquiosurales compensen aumentando su tono para brindar la estabilización faltante en mencionada región. Esta respuesta de defensa que nuestro sistema de control utiliza, es un mecanismo frecuente que logra mantener las funciones, pero que no le hace nada bien al cuerpo. La situación normal sería que los isquiosurales se relajen al momento que los flexores de cadera se activan para producir la flexión de la cadera, pero esto parece no suceder, ya que los tres músculos posteriores del muslo terminan por activarse alterando la posición de la pelvis y evitando que el miembro inferior que se mueve alcance los 90º de flexión de cadera sin flexión de rodilla. Test de flexión multisegmentaria: evaluación de la flexión conjunta de tronco, caderas, tobillos En esta prueba puede suceder exactamente lo mismo que en la elevación recta. También llamada flexión del tronco al frente o "toe touch", se solicita al evaluado que en posición de pie con piernas juntas flexione el tronco para tocar el suelo con los dedos sin flexionar las rodillas. Los criterios de funcionalidad son tocar los dedos de los pies, cadera en la línea de los tobillos y curvas de la columna uniformes. La visión biomecánica está enfocada principalmente en destacar acortamientos musculares y restricciones en la movilidad de la columna, caderas y tobillos. Esta visión está ampliamente desarrollada y la mayoría de los profesionales del movimiento identifican alteraciones de la flexibilidad en la cadena posterior de músculos cuando un individuo no alcanza la punta de los pies, cuando no presenta uniformidad en las curvas de la columna o cuando la cadera queda por detrás de los tobillos. Si bien puede estar correcto ese análisis nos parece un poco simplista creer que los problemas de movimiento sólo se dan cuando hay problemas de flexibilidad o de debilidad muscular. Si a esta visión biomecánica le sumamos una visón neurológica y analizamos el control motor sobre el movimiento en sí mismo, hay muchos datos que pueden ayudarnos a entender por qué una persona no puede realizar un test que cumpla con criterios de funcionalidad. Cuando un músculo movilizador asume funciones estabilizadoras, altera el movimiento normal y trae consigo problemas a nuestro sistema músculo-esqueletico. Esto marca un problema de control motor donde músculos que tienen que relajarse, se activan para cumplir con una función que

 

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no les corresponde. Los músculos movilizadores no están diseñados para estabilizar. Si esto se mantiene en el tiempo, el final del camino es conocido: dolor o lesión. El sistema estabilizador pasivo muchas veces es el que sale perdiendo en este proceso, gracias a que el sistema muscular y el de control motor no cumplen con una de sus principales funciones como es la protección del sistema pasivo. En fin, eso se deberá evaluar en cada persona, no es posible suponer nada solamente teniendo una visión, tanto la evaluación como el entrenamiento y el ejercicio correctivo deben contemplar una gran variedad de conceptos. Muchos trabajando con un foam roller (rolo de espuma) y haciendo ejercicios de flexibilidad mejoran su prueba, otros solamente activando su core, lo que marca la importancia de determinar la causa principal de la disfunción. Lo que sí se podría afirmar es que acortamientos que se mantienen en el tiempo, cambian el control movimiento, alterando la función. Por tal motivo, el encare de la rehabilitación y entrenamiento tienen que tener en cuenta no sólo la restricción que presentan las estructuras blandas al movimiento, si no buscar también darle una base estable al movimiento a través de la activación del core. La compensación lumbar en flexión resulta en un aumento en la tensión de los ligamentos que comenzaran a resistir carga. Cholewicki y McGill en 1992 explicaron que los ligamentos no generan la tensión necesaria para resistir las cargas externas que recaen sobre el raquis lumbar, sugiriendo que su función primaria no es asistir a los músculos, sino limitar el rango de movimiento. Por lo tanto la compensación en el movimiento llevará a la columna lumbar más allá del rango anatómico normal (45-60ºde flexión), induciendo a la deformación de los ligamentos a consecuencia de cargas. Cuando flexionamos el tronco, hay un punto que la musculatura paravertebral entra en un silencio mioeléctrico, y quienes van a soportar el stress de la flexión son los ligamentos. Solomonow y colaboradores determinaron en la década de los 90 que este proceso desensibiliza los mecanoreceptores, desencadenando una reducción de la actividad muscular, y generando inestabilidad con el consiguiente aumento de la probabilidad de lesión.

 

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Lesiones asociadas frecuentemente con discopatías y lumbalgia, forman parte del grupo de lesiones más prevalentes en la especie humana y se asocian principalmente con la alteración del sistema pasivo y el cambio en el control motor de los músculos con función estabilizadora. Rotación interna de cadera en decúbito prono Este es otro test que frecuentemente muestra disfunciones relacionadas a la mayoría de los patrones de movimiento es el test de rotación interna de caderas donde se valora el grado de acortamiento de los rotadores externos, siendo el piramidal el más importante de ellos. Se le pide al evaluado que se coloque en decúbito prono, con inferiores juntos y flexión de rodillas de 90 grados. Luego se le solicita que deje ir pasivamente las piernas a la rotación interna. Los criterios de funcionalidad son que las rodillas se mantengan juntas y que ambas caderas alcancen los 45 grados de rotación cada una. Desde el punto de vista biomecánico, si los criterios no se cumplen, estaremos en posición de asumir el acortamiento de los rotadores de cadera, que perfectamente puede observarse en una situación asimétrica. Esta alteración biomecánica tiene repercusión neurológica ya que el acortamiento de los rotadores externos de cadera coloca a la función glútea en desventaja, haciéndolos tendientes a la inhibición. Los glúteos son músculos fundamentales en la estabilidad del core y de la rodilla, por lo que si se encuentran desactivados, el cuerpo buscara la compensación correspondiente a la función. Por ejemplo el glúteo medio tiene la función de mantener en posición a la pelvis cuando

 

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se produce el equilibrio unipodal, por lo que su inactividad resulta en una pelvis tendiente a caer. Cuando la pelvis cae, el tronco se lateraliza, por lo que el cuadrado lumbar tiene que aumentar el tono de su activación para compensar y alinear el tronco, y el piramidal aumenta su tono para utilizar su pequeño componente vertical. En los test de elevación recta de la pierna y rotación interna de cadera es posible observar situaciones asimétricas, que son importantes destacar, ya que el cuerpo reacciona muy mal a este tipo de situaciones. Los acortamientos asimétricos recargan la cadena de movimiento, aumentando el trabajo del sector que se puede mover más, y/o con aumento de la actividad de los agonistas del sector que se puede mover menos. Casi siempre esto determina dolor en algún nivel de la cadena, habitualmente lumbares y/o rodilla. Extensión multisegmentaria: evaluación de la extensión conjunta de caderas y columna. En este test se le solicita al evaluado que se mantenga parado, con los pies juntos y los dedos apuntando hacia delante. Luego eleva los superiores con codos extendidos y en línea con las orejas. Ahora le pedimos que extienda su cuerpo lo más que pueda asegurándose que las caderas estén hacia delante al mismo tiempo que los brazos van hacia atrás. Se cumplen los criterios de funcionalidad cuando la espina ilíaca ántero superior se proyecta anterior a los pies, la proyección de la espina escapular cae posterior a los talones, flexión de hombros 170º y curvas de la columna uniformes. Varias son las causas que pueden hacer disfuncional esta prueba, como la limitación en la extensión de columna dorsal, la extensión de cadera, que se puede presentar simétrica y asimétrica, inestabilidad lumbopélvica, acortamiento de psoas-ilíaco, recto anterior de cuádriceps, dorsal ancho y el control motor alterado. Cuando la línea que se proyecta desde la espina escapular no cae por detrás de los talones y no existen curvas homogéneas en el tronco, podemos asumir que existe una disfunción relacionada principalmente

 

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con la capacidad que tiene el sector dorsal para completar la extensión. Este eslabón de la cadena que ya hemos descripto como un sector tendiente a la rigidez, que como necesitad de entrenamiento tiene a la movilidad, es principal actor en esta prueba. Limitaciones en el ROM de extensión dorsal se relacionan con el grado de compensación que sufren los sectores que se encuentran por arriba y por abajo. En ese caso estaremos hablando del aumento de la movilidad lumbar y cervical para cumplir con la función. Seguramente se pueda observar en la prueba un corte a nivel lumbar con una clara hiperextensión, una recta dorso-cervical y los superiores dispuestos por delante de la cabeza. También podemos llegar a observar la incapacidad que tiene la cadera de extenderse, lo que genera una nueva compensación lumbar, una vez más hacia la extensión. Recordamos que la región lumbar debe ser estable para ser sana, por lo que cuando comienza a compensar los movimientos que no aportan la cadera y la columna dorsal, se altera el control motor sobre la región, inestabilizando el core. La compensación en extensión aporta estrés compresivo de facetas vertebrales y compresión de los canales de raíces nerviosas, facilitando a medio y largo plazo la aparición de procesos degenerativos en las estructuras lumbares, como la espondilosis. La inestabilidad lumbo-pélvica tiene su origen en la rigidez de sus vecinos; nos parece fundamental incorporar estos conceptos en la rehabilitación y la prevención, ya que el entrenamiento de la estabilidad del core comienza trabajando sobre las limitaciones de movimiento de la cadera y de la columna dorsal. La rigidez de la articulación de la cadera puede generar lo que llamamos “amnesia glútea” donde la falta de movimiento vuelve a los glúteos músculos desactivados a tiempo completo. Que los principales extensores de cadera estén inhibidos sólo puede significar una nueva compensación, que seguramente venga por el lado del aumento del tono y el control motor alterado de isquiosurales y paravertebrales lumbares, que deberán cumplir con las demandas del patrón extensor multisegmentario. Si este circuito no se corta, los patrones de movimiento seguirán activando a músculos que no deberían funcionar como lo hacen, y los glúteos, además de permanecer desactivados, se debilitan inestabilizando al core y a las rodillas. Rotación multisegmentaria Para evaluar se solicita a la persona, que en bipedestación con pies juntos y los brazos al costado del cuerpo, gire el tronco por completo hacia la derecha y

 

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luego de volver a la posición inicial, lo haga hacia la izquierda. Los criterios de funcionalidad se cumplen cuando en la ejecución de la prueba, la persona llega al rango final de rotación y es posible observar el hombro contralateral, sin perder altura y sin desviaciones verticales de la columna y la pelvis, ya que esta última también debe experimentar un giro. La columna cervical y la cabeza quedan observando al evaluador que se encuentra atrás. Nuevamente el sector dorsal es el actor principal, ya que si existe incapacidad para extenderse también le resultará muy difícil rotar. Las dificultades en rotación dorsal se expresan en hipermovilidad de sectores supra e infradyacentes. Por lo tanto, podemos asumir que la limitación dorsal depende del grado de extensión que pueda lograrse. Individuos con hipercifosis y tensión excesiva de la cadena anterior, tienen mayor predisposición a la restricción de rotación. Al mismo tiempo la incapacidad de rotar determina el aumento en la movilidad lumbar y cervical de forma compensatoria. No son bien toleradas las rotaciones por las estructuras pasivas cuando nos movemos fuera del rango normal, pero es peor cuando las rotaciones excesivas se asocian con la flexión fuera de rango normal, mecanismo lesional agudo más frecuente del disco intervertebral. Las lesiones de hombro en deportistas “over head” están de la mano de la disfunción en rotación de la columna torácica, ya que varios gestos deportivos combinan movimientos de rotación y extensión dorsal con rotación externa y abducción de hombro. Esto reafirma la necesidad de tener un core estable, donde la cintura escapular y pélvica funcionen como una unidad brindando estabilidad proximal y permitiendo una mejor movilidad distal. Sería importante ahora ocuparnos de los otros núcleos articulares participantes de varios patrones de movimiento, donde es necesario que exista movilidad funcional, pero que sabemos que predeciblemente eso es justamente lo que pierden. Las pruebas de movilidad de tronco son tremendamente importantes ya que muchas de las funciones que cumplimos en el día a día necesitan de la movilidad de la columna. Como nuevamente predomina el componente de movilidad, estos test también están dentro de la batería principal de movimientos que nos interesan observar.

 

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Test de movilidad de hombros Forma parte de la evaluación de la capacidad que tienen las extremidades superiores para moverse, y revisa el alcance de movimiento del hombro, a través de explorar estos movimientos en todos los planos. Para tomar datos de esta prueba le solicitamos al evaluado que se coloque en bipedestación con pies juntos, dedos mirando hacia delante y brazos al costado del cuerpo. Utilizamos 2 conjuntos de movimientos diferentes: en el primero solicitamos una rotación externa, con abducción y flexión de hombro hasta tocar el ángulo supero interno de la escápula contralateral. En el segundo una rotación interna, con extensión y aducción de hombro hasta tocar el ángulo inferior de la escápula contralateral. En este test es posible identificar alteraciones de rango de movimiento, como asimetrías, rigidez dorsal y gleno-humeral, disbalances musculares escapulares, inestabilidad de la cintura escapular, diskinesia escapular y dolor. La presencia de estas disfunciones aumenta sensiblemente la posibilidad de lesión, como tendinopatías del manguito de los rotadores, rotura del supraespinoso por pinzamiento, tendinitis de bíceps, contracturas y dolores cervicales frecuentes. Sentadilla profunda con brazos por encima de la cabeza Con este test muy funcional buscamos evaluar la movilidad bilateral simétrica de las caderas, rodillas, tobillos y hombros, así como la extensión de la columna torácica. Para realizar la prueba le pedimos a la persona que coloque a los pies en el ancho de los hombros alineados hacia delante en el plano sagital. Luego que coloque los superiores en flexión de hombros y codos totalmente extendidos. Posteriormente se le solicita que descienda lentamente a una posición de sentadilla profunda, manteniendo los hombros flexionados lo máximo posible.

 

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Los criterios de funcionalidad son que pueda mantener los talones en el suelo, la cabeza y el pecho mirando hacia delante, tronco erguido y brazos alineados verticalmente, rodillas alineadas con los pies sin colapso en valgo. Colocar un bastón en las manos del evaluado ayuda a observar alteraciones durante la prueba. Para conseguir la totalidad de los criterios de funcionalidad, se requiere dorsiflexión de tobillo en cadena cerrada, flexión simétrica de rodillas y caderas; capacidad de extender el tronco, flexibilidad de hombros, estabilidad de pies y core. Es frecuente observar a personas llevando hacia delante el tronco durante la prueba, lo que coincide con la restricción de la cadera, que también puede indicar disfunción de la movilidad del tobillo en flexión dorsal. Estas restricciones muchas veces son asimétricas, lo que determinan mayores niveles de carga en las articulaciones de la cadera y la columna lumbar. Inestabilidad de pie, rodillas y core se evidencian con la caída en valgo de las rodillas, y la imposibilidad de completar la prueba repetidas veces. Las disfunciones a nivel de hombros y columna dorsal se evidencian cuando los superiores se disponen por delante del cuerpo, al mismo tiempo que el tronco y la cabeza se colocan en posición de antepulsión. En este caso se observa la estabilidad y control motor que tiene la persona en una posición simétrica, claramente útil para determinar cuán efectivo es para pararse y sentarse en actividades diarias, en un salto o en recepciones de saltos en actividades deportivas. Pruebas de apoyo unipodal Lo próximo tiene que ver con la posición de mayor inestabilidad para el ser humano, ya que reducimos la base de apoyo a

 

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solamente un pie. La posición de apoyo unipodal es de gran importancia en la evaluación funcional, ya que valora el control motor en situaciones asimétricas. Caminar, correr, saltar, caer son actividades asimétricas y nuestro cuerpo no funciona igual a la posición simétrica. Por tal motivo, realizar evaluaciones de patrones de movimiento asimétrico resultan fundamentales. A menudo encontramos personas que tienen buen control motor para realizar una sentadilla, o realizar ejercicios en posiciones simétricas, pero cuando pasan al apoyo unipodal, se observan grandes disfunciones. El nivel de activación de músculos estabilizadores en posiciones simétricas parece no coincidir siempre con las posiciones asimétricas, demostrando que el entrenamiento para mejorar control motor y estabilidad tiene que tener en cuenta todas las posiciones, y mucho más aún la posición donde se realizan casi todas las funciones del ser humano: el apoyo unipodal. Aquí podemos encontrar a pruebas como el test de Romberg modificado y el squat unipodal, ya descripto en el capítulo sobre rodilla. Existen una gran cantidad de test y evaluaciones que apuntan al área de movimiento funcional; la mayoría logran aportar muchos datos transferibles a la planificación de un entrenamiento inteligente. Un ejemplo es el Functional Movement System (FMS) de Gray Cook, que ha logrado sistematizar y graduar el nivel de movimiento funcional con gran sustento. En esta área también recomendamos las enseñanzas de Craig Liebenson en lo referente a patrones de movimiento defectuosos, al mismo tiempo que confiamos en grandes profesionales como McGill, Panjabi, Phill Page, Vladimir Janda, Mike Boyle, Michael Rogers, de donde tomamos apoyo día a día para poder llevar adelante nuestro trabajo. Por tal motivo, los alentamos a investigar y a relacionarse con estos profesionales. En futuros libros esperamos tener como temática principal la evaluación del movimiento y así aportarles mucho más en esta materia.

JERARQUÍA DE CAPACIDADES A ENTRENAR EN LA UNIDAD DE ENTRENAMIENTO A continuación intentaremos brindar información de cómo jerarquizar los estímulos que brindamos al sistema de movimiento de nuestros pacientes y deportistas, desde el ejercicio físico dentro de la sesión de trabajo. Si lograron comprender los conceptos ya analizados en este libro, les resultará sencillo entender el por qué de la ubicación y

 

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prioridad que tienen algunas de las capacidades físicas dentro de la sesión. En líneas generales, así es como trabajamos en entrenamientos que tienen como objetivo primario mejorar la calidad del movimiento y luego hacerlo sustentable. A este proceso nos gusta llamarle ciclo de entrenamiento funcional correctivo. Este proceso comienza con la utilización de ejercicios correctivos y compensatorios de movilidad, que serán el vehículo para el desarrollo de la percepción y del comportamiento motor. La movilidad es la ventana más grande por donde es posible ingresar información propioceptiva a nuestro sistema de control motor. Sherrington en 1906 definió a la propiocepción como la información aferente que llega al sistema nervioso desde los receptores del aparato locomotor, es decir, cápsulas articulares, ligamentos, tendones y músculos. Si nuestras articulaciones no se mueven y nuestros músculos no se activan, los receptores mecánicos que ahí se encuentran no podrán cumplir con su función: informar al sistema nervioso de posición articular, de tensión muscular, tendinosa y ligamentaria, etc. Esto resulta en un detrimento de la percepción de postura y movimiento, al mismo tiempo que se altera el control motor sobre el movimiento. Un control motor deficiente es igual a músculos que se activan en tiempos y tonos alterados. Es muy difícil ser estable cuando estamos en esta situación. Por tal motivo es que la movilidad tiene jerarquía y debe ser trabajada primero.

 

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El objetivo será obtener, a través del entrenamiento, movimientos activos y simétricos, alejados de restricciones de rango articular funcional, fundamentalmente en las articulaciones que tienen como necesidad de entrenamiento la movilidad, tal es el caso del tobillo, la cadera, la columna dorsal y los hombros. Varias son las fuentes de la flexibilidad que se pueden ver afectadas y alterar así el rango de movimiento, generando cambios posturales, disbalances musculares, daño cartilaginoso, limitación articular, además de alterar todas las funciones que cumple nuestro sistema de movimiento. Hay estructuras que tienen mayor responsabilidad en tales restricciones, y lo lógico es trabajar primero sobre ellas. Por ejemplo la fascia muscular, tejido rico en componente colágeno, es la única estructura continua en todo el cuerpo, y cumple funciones relativas al tipo de tejido que es: actividad concerniente al sostén del sistema muscular, formando la unidad miofascial. Cuando hablamos de unidad miofascial estamos relacionando directamente a dos tejidos que trabajan juntos. Es así que no podemos seguir pensando en estas estructuras como partes separadas, ya que no trabajan aisladamente; sin embargo, tenemos que entender que son diferentes. El sistema muscular esta sostenido por el tejido fascial y los grados de tensión que presenta este tejido conjuntivo determinan el comportamiento de los músculos en situaciones estáticas y dinámicas. Los músculos experimentan cambios fisiológicos, metabólicos, anatómicos y biomecánicos cuando las fascias que los envuelven tienen elevada retracción. Trabajan juntos pero son diferentes; por un lado el tejido muscular tiene la capacidad de ser elástico, contráctil y tónico. Por otro lado tenemos al tejido fascial que no se contrae, no es tónico, ni tampoco elástico. No podría cumplir la función de sostén si tuviera estas propiedades. Hasta el momento hemos entrenado nuestro tejido muscular separadamente del tejido

 

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fascial; si queremos obtener la mejor respuesta de nuestros músculos en la estática y la dinámica debemos buscar la mejor situación de la fascia muscular. No tener en cuenta esta estructura en el entrenamiento representa un alejamiento de la funcionalidad. Cuando nos planteamos como objetivo mejorar la movilidad, el primer trabajo por lo tanto debería ser la liberación fascial. Actualmente existen varias formas de hacerlo; sin embargo, pocas realmente se adaptan al ejercicio correctivo ya que la mayoría utiliza técnicas que le sacan tensión a la fascia al mismo tiempo que inhiben al músculo, lo que imposibilita un posterior correcto entrenamiento de la estabilidad y la fuerza. Por tal motivo, al momento de entrenar el control motor, necesitamos herramientas que liberen la fascia sin generar un detrimento en la actividad muscular. El roller massage y los foam rollers han comprobado científicamente su utilidad acorde a ese objetivo de liberar la fascia sin disminuir el tono muscular, ni la fuerza ni la performance. Recomendamos trabajar, siempre y cuando aporte al objetivo del entrenamiento, a las fascias relacionadas al dorsal ancho, psoas ilíaco, recto anterior de cuádriceps, tensor de fascia lata, tibial anterior, cuadrado lumbar, rotadores de cadera, isquiosurales y tríceps sural. Una vez liberada la fascia, nos enfocamos en la articulación, donde el objetivo es movilizar los componentes articulares liberando las superficies articulares de restricciones, generar liquido sinovial y liberar la tensión capsular en los planes normales de movimiento. Cuando el tejido fascial está menos tenso y la articulación es capaz de moverse de forma más libre, ingresamos a trabajar sobre el tejido muscular. Aquí el objetivo es hacer el músculo más elástico. Por lo tanto, los ejercicios de flexibilidad serán dinámicos y estáticos de corta duración, y progresivamente, irán mejorando la elasticidad muscular al mismo tiempo que activan al sistema nervioso. Es así como la movilidad tendrá una mejora significativa, lo que

 

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determina la posibilidad de una mayor entrada de información. Por ejemplo, si el objetivo es mejorar el control motor de la articulación del tobillo, sería acorde a estos objetivos comenzar trabajando la fascia del tríceps sural y el tibial anterior con un stick o un foam roller, para luego realizar ejercicios de movilidad en flexo-extensión de tobillos en cadena cerrada culminando con ejercicios de flexibilidad dinámica de tríceps sural. De esta forma estaremos trabajando sobre las fuentes de la flexibilidad que predeciblemente estarán alterando el ROM.

 

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Una articulación con capacidad de movimiento puede acceder a niveles de entrenamiento superiores donde músculos que tengan incidencia sobre ella, tendrán información necesaria para activarse y posteriormente hacerse más fuertes. De acuerdo a lo expuesto, es necesario primero identificar las articulaciones con limitación en el rango de movimiento, luego los músculos y sus fascias asociadas que se encuentran en retracción. Cuando es posible tener movimientos activos, simétricos y sin restricciones, nos encontramos en la mejor de las situaciones para comenzar a trabajar la estabilidad. Como ya hemos explicado, la estabilidad es una capacidad neural, que se logra a través de variados y mayores niveles de propiocepción. Con un sistema nervioso capaz de recibir, procesar y enviar acciones rápidas y precisas. La información debe ser suministrada siempre dentro del límite de habilidad de la persona para que pueda ser de calidad, y en distintas posiciones teniendo en cuenta todas las dimensiones de movimiento, y al mismo tiempo estar relacionada con las actividades del individuo. El objetivo es generar activaciones musculares en patrones de movimiento altamente coordinados; para ello utilizaremos ejercicios que activen nuestros músculos estabilizadores mediante estímulos que recreen situaciones en las cuales estos músculos deberían activarse. Cuando hablamos de control motor llegamos a la conclusión que los músculos estabilizadores tienen características que incluyen contracciones reflexivas e inconscientes. Por lo tanto, el entrenamiento funcional de los estabilizadores tiene que tener las mismas características, para que pueda ser transferible a las diferentes actividades. La estabilidad en el movimiento comienza en el centro del cuerpo, en el core o en el pilar, precisamente en la región que incluye a la pelvis, el tronco y la cintura

 

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escapular. Aquí reside la funcionalidad de todos los patrones de movimiento humano, donde la falta de activación a tiempo de los músculos que allí se encuentran determinan inestabilidad y restricción del movimiento.

Para que existan acciones reflexivas a estímulos desestabilizadores es necesario entrenar al sistema de control motor. Este entrenamiento comienza desde las posturas donde se identificaron problemas o disfunciones. Por ejemplo, si existen problemas en patrones de movilidad en el decúbito supino, no existe otra salida que trabajar sobre esa postura, teniendo en cuenta que es la que presenta mayor estabilidad; si existen compensaciones y disfunciones aquí, se puede presumir que en posturas menos estables tendremos mayores alteraciones, por lo que comenzar en una posición más inestable consideramos que sería desacertado. La estabilidad que brinda el supino tiene la mayor base de sustentación y polígono de apoyo, por lo que el sistema de control tiene mejores posibilidades de incorporar información. En esta situación, el sistema nervioso no tiene la necesidad de activar una gran cantidad de músculos, lo que disminuye las posibilidades de que ocurran mayores compensaciones. Ejercicios como elevación recta de la pierna utilizando extensiones de hombro con resistencias elásticas buscan activar

 

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de forma reflexiva e inconsciente los músculos con mayor participación estabilizadora del centro del cuerpo. Si el sistema de control recibe este tipo de informaciones y la procesa, luego podrá transferirla, es decir, cada vez que se flexione la cadera o se muevan los hombros, tanto por feedforward o , va a ocurrir una activación estabilizadora. La posición supina es la mejor para el entrenamiento de un correcto patrón respiratorio, un patrón de movimiento que pocas veces es evaluado y que muchas veces es el más disfuncional. Recordemos que el diafragma es nuestro principal músculo respiratorio y que forma parte del techo del core. Su contracción aumenta la presión intrabdominal produciendo estabilidad; si su funcionamiento es incorrecto, como sucede en personas con patrones de respiración torácico, aumentan las probabilidades de perder estabilidad lumbo-pélvica, al mismo tiempo que su acortamiento cambia la postura generando un aumento en la curvatura dorsal (hipercifosis) y llevando la cabeza a la antepulsión, ambos factores de riesgo para las cervicalgias. Ninguna acción muscular en el cuerpo debería estar sustentada por un incorrecto patrón respiratorio, ya que afecta a la estabilidad central, determinante para movimientos funcionales. En el supino es posible trabajar la respiración sin resistencia, lo que significa la base de su entrenamiento, que debe seguirse insistiendo en posturas con mayores niveles de dificultad y resistencia.

 

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El supino también es la postura ideal para mejorar los niveles de activación del transverso abdominal, principal estabilizador lumbar, del piso pélvico, multífidos y oblicuos, es decir, del core. También es punto de partida para mejores acciones estabilizadoras provenientes del sector escapular y pélvico. Interescapulares y glúteos tienen tierra fértil para evolucionar conjuntamente a los músculos nombrados. En los ejercicios que aparecen en las imágenes buscamos mejorar el control motor del movimiento de caderas y hombros, estimulando la acción estabilizadora del tronco, la cintura escapular, la cintura pélvica, utilizando un concepto avanzado del core donde todos estos sectores funcionan como uno solo. Una vez que el movimiento mejora y es posible observar funcionalidad en los patrones básicos, podemos avanzar a posturas más inestables donde poder seguir desafiando la capacidad del sistema de control motor: el decúbito supino, el decúbito lateral, la

 

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cuadrupedia, las posiciones de rodillas simétricas y asimétricas, la bipedestación, el apoyo unipodal, la marcha, la carrera, el salto, los cambios de dirección, y mucho más. La utilización de superficies inestables que aumenten el nivel de información propioceptiva aportada, los movimientos dinámicos y el desplazamiento de cargas, serán herramientas a tener en cuenta a la hora de profundizar el entrenamiento del control motor. Cuando es posible reproducir un patrón de movimiento de forma funcional, también es el momento para hacerlo sustentable, ahí es cuando el entrenamiento de la fuerza es necesario y fundamental.

 

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Lic. Alvaro Castro Fisioterapeuta egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Uruguay). Ha realizado cursos de especialización en el área de la rehabilitación deportiva, la gimnasia terapéutica y el entrenamiento funcional, y es docente en universidades, clínicas, y clubes deportivos en toda Latinoamérica.

 

Lic. Santiago Turiele Fisioterapeuta egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República (Uruguay). Ha realizado cursos de especialización en el área de la rehabilitación deportiva, la gimnasia terapéutica y el entrenamiento funcional, y es docente en universidades, clínicas, y clubes deportivos en toda Latinoamérica.

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