Formato De Inscripcion 5q385s

CÓDIGO : PDEP204-PR002-FEFD006

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Fecha elaboración

02/01/2012 INSCRIPCIÓN A ESCUELAS DE FORMACIÓN DEPORTIVA

Fecha modificación 30/06/2016

Versión 2.0

ESCUELA A LA QUE DESEA INGRESAR

Marque con una X su selección Escuela de Atletismo

FECHA INSCRIPCION

Escuela de Baloncesto

DIA:

Escuela de Beisbol

MES:

Escuela de Fútbol

AÑO:

Escuela de Fútbol de Salón Escuela de Natación Escuela de Porrismo

ES AFILIADO A LA CAJA

Escuela de Softbol

SI

Escuela de Taekwondo

CATEGORIA

Escuela de Tenis de campo

NO

Escuela de Tenis de mesa Escuela de Voleibol Otra:

DATOS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS: NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

ESTATURA ( MTS):

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

RH:

DIRECCION DE RESIDENCIA:

PESO (EN KGS): TEL:

DEPARTAMENTO:

CIUDAD O MUNICIPIO: NOMBRE DEL PADRE:

C.C.

TEL:

NOMBRE DE LA MADRE:

C.C.

TEL:

DATOS ESCOLARES NOMBRE INSTITUCION EDUCATIVA: GRADO DE ESCOLARIDAD:

DIRECTOR DE GRADO:

DATOS MEDICOS AFILIACION A SALUD

EPS

CUAL :

EAPB

CUAL :

EN CASO DE EMERGENCIA ACUDIR A: No. TELEFONO:

DIAGNOSTICO MEDICO TRATAMIENTO MEDICO ESPECIAL:

SI

NO

CUAL :

FIRMA Y NOMBRE DEL ACUDIENTE CON NUMERO DE CEDULA

Declaro que la información aquí suministrada es veridica y cualquier inconsistencia es mi responsabilidad. Me acojo al reglamento y disposiciones de las escuelas deportivas de Comafacasanare.

Autorizo de manera expresa a COMFACASANARE para el uso y tratamiento de mis datos personales en virtud de la función que le compete de acuerdo a lo establecido en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013,

FIRMA INSTRUCTOR DEPORTIVO

Requisitos: 1. Fotocopia C.C acudiente, 2. Fotocopia documento identidad del inscrito. 3. Fotocopia afiliacion E.P.S 4. Dos Fotos 3x4