Format Pengkajian Askep 86m1f

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ( KMB ) PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama perawat

:

Tanggal pengkajian

:………………………………..

Jam pengkajiann

:………………………………..

A. Biodata

:

Pasien Nama

: Tuan M

Umur

: 45 tahun

Agama

: kristen

Pendidikan

: Sma

Pekerjaan

: petani

Status pernikahan : kawin Alamat

: anduonohu

Tanggal masuk RS

: 28 pagi

Diagnosa Medis : angina pektoris

Penanggung jawab Nama

: Tuan R.

Pendidikan

: Sma

Pekerjaan

:.petani

Status pernikahan :kawin Alamat

: anduonohu

Hubungan dengan klien : saudara kaka kandung.

B. Keluhan Utama Nyeri pada bagian dada C. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Penyakit Sekarang : -

Klien mengeluh nyeri pada bagian dada saat beraktifitas.

-

Klien mengeluh mudah lelah

-

Klien mengeluh gampak sesak

b. Riwayat Penyakit Dahulu : -

Klien pernah mengalami hipertensi dan riwayat pecandu rokok

c. Riwayat penyakit Keluarga : -

Kelurarga pasien pernah mengalami hipertensi, obesitas, dan penyakit jantung

GENOGRAM

Basic promoting physiology of health 1) Aktifitas dan Latihan a. Pekerjaan

: bertani

b. Olahraga rutin : tidak

frekuensi :

c. Alat Bantu : [ ] walker [ ] kruk [ ] kursi roda [ ] tongkat d. Terapi

: [ ] traksi, di………………………… [ ] gips, di…………………………..

e. Kemampuan melakukan ROM

: pasif/aktif

f. Kemampuan ambulasi dan ADL

: mandiri / tergantung / dg bantuan

2) Tidur dan Istrahat a. Lama tidur

: 6 – 8 jam

b. Kesulitan tidur di RS

: ya / tidak

c. Alas an

: terjadinya ansietas

tidur siang : ya / tidak

d. Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur [ ] mudah / sering terbangun [ ] merasa tidak segar saat terbangun

3) Kenyamanan dan nyeri Nyeri : palliative/profokatif…………………/…………………

Quality : hilang timbul Region :

Depan

belakang

terus menerus

Scale : …………………………………………………………….. Time :……………………………………………………………… 4) Nutrisi a. Frekuensi makan

: …………………………………

b. Berat badan/tinggi badan :…………………………………. c. IMT & BBR

:

d. BB dalam 1 bulan terakhir: [ ] tetap [ ] meningkat:….Kg, alasan…………. [ ] menurun :……Kg, alasan………… e. Jenis makanan

:…………………………………………

f. Makanan yang disukai

:…………………………………………

g. Makanan pantang

:…………………alergi…………………

h. Nafsu makan

: [ ] baik [ ] kurang, alasan……………………...

i. Masalah pencernaan

: [ ] mual [ ] muntah [ ] kesulitan menelan [ ] sariawan

j. Riwayat operas/trauma gastrointestinal :…………………………… k. Diit RS

: ………..

[ ] habis [ ] ½ porsi [ ] ¾ porsi [ ] tidak habis, alasan………

l. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / tergantung / dg bantuan 5) Cairan, Elektrolit dan asam basa a. Frekuensi minum

: ……………kosumsi air/hari :…..…..liter/hari

b. Turgor kulit

:……………………………………………….

c. IV line

: ya/tidak, jenis :……………dosis……………

d. Intake

:…………………………………

e. Output

:…………………………………

f. Balance cairan

:…………………………………

6) Oksigenasi a.

Sesak nafas

: [ ] tidak [

] ya

a) Frekuensi

: ……………………….

b) Kapan terjadinya

:……………………….

c) Kemungkinan factor pencetus :……………………….. d) Factor yang memperberat

:……………………….

e) Factor yang meringankan

:………………………

b. Batuk

: ya / tidak

c. Sputum

: ya / tidak

d. Nyeri dada

: Ya / Tidak

e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :…………………. f. Riwayat penyakit

: [ ] asma [ ] TB [ ] Batuk darah [ ] Chest surgery / trauma dada [ ] paparan dengan penderita TB

g. Riwayat merokok

: Pasif / Aktif

7) Eliminasi fekal / bowel a. Frekuensi

:…………penggunaan pencahar :……………

b. Waktu

: pagi / siang / sore / malam

c. Warna

: …………..darah………konsistensi………..

d. Ggn. Eliminasi bowel

: [ ] konstipasi [ ] diare [ ] inkotinensia bowel

e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri / tergantung / dg bantuan 8) Eliminasi Urin a. Frekuensi

:…………….penggunaan pencahar………………

b. Warna

:…………….darah……………………………….

c. Ggn. Eliminasi bladder

: [ ] nyeri saat BAK [ ] burning sensation [ ] bladder terasa penuh [ ] inkontinesia bledder

d. Riwayat dahulu

: [ ] penyakit ginjal

setelah BAK

[ ] batu ginjal [ ] injury / trauma e. Penggunaan kateter

: Ya / Tidak

f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : mandiri / tergantung / dg bantuan g. Warna

:

normal

hematuria

h. Keluhan

:

nokturia

retensi urine

Inkotinensia urine 9) Sensori, persepsi dan kognitif a. Ggn. Penglihatan

: Ya/Tidak

b. Ggn. Pendengaran

: Ya/Tidak

c. Ggn. Penciuman

: Ya/Tidak

d. Ggn. Sensasi taktil

: Ya/Tidak

e. Ggn. Pengecapan

: Ya/Tidak

f. Riwayat penyakit

: [ ] eye surgery [ ] otitis media [ ] luka sulit sembuh

D. Pengkajian Fisik 1. Keadaan umum klien

:

2. Vital sign : TD

:………………..mmHg

N

:……………….x/menit

P

:……………….x/menit

S

:……………….C

3. Antropometri Sebelum sakit TB :………….cm BB :…………..Kg Saat sakit TB :………….cm BB :…………..Kg

seperti the

4.

System Integumen ………………………………………………….........

5. System pancaindra ………………………………………………………. 6. System pernafasan ………………………………………………………. 7.

System kardiovaskuler ……………………………………………………….

8. System pencernaan ………………………………………………………. 9. System persarafan ……………………………………………………….. 10. System musculoskeletal ………………………………………………………. 11. System endokrin ……………………………………………………… 12. System perkemihan ………………………………………………………. 13. System reproduksi ………………………………………………………. 14. System immunitas ……………………………………………………….

E. Pemeriksaan Penunjang : ( hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG, dll ) Jenis pemeriksaan :………………. Hari/Tanggal

:……………….

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HASIL

INTERPRETASI

F. Terapi Medis Cairan IV : ………………………………………………………………………… Obat Peroral : ………………………………………………………………………… Obat Parenteral: ……………………………………………………………………….. Obat topical : ………………………………………………………………………...

ANALISA DATA Nama Klien : tuan M

no.

Umur

diagnosa medis :

:45 tahun

Ruang Rawat:

Tgl/jam 1.

DATA FOKUS DS : - Klien mengatakan sakitnya tembus sampai belakang DO : - Klien tampak gelisah - Ekspresi wajah tampak meringis

alamat

:

:

ETIOLOGI

PROBLEM

Beban jantung meningkat

Nyeri akut

Kebutuhan oksigen meningkat Aterosklerisis koroner Iskemia miokard Terjadi respirasi anaerob Menghasilkan asam laktat Nyeri ( akut )

2. -

DS : Klien mengatakan sering pusing

Kurangnya suplai darah ke otak Iskemia otot jantung

DO : - Klien Nampak lelah - Aktivitas klien terbatas - TTV abnormal - Dispnea

Berkurangya curah jantung Peningkatan frekuensi jantung Gangguan aktifitas

Intoleransi aktifitas

Tgl/jam

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

3.

DS : Klien mengatakan jantungnya berdebar – debar

Iskemia miokard memanjang

Penurunan curah jantung

DO : TTV abnormal Tampak sianosis Adanya udem pada ekstremitas - Turgor kulit tampak udem - Dispnea -

Gangguan pd frekuensi/irama jantung Frekuensi jantung meningkat Beban jantung meningkat Akumulasi cairan berlebihan Curah jantung menurun

RENCANA TINDAKAN Nama Klien Umur Ruang Rawat no

1.

: : :

no. : Dignosa medis: Alamat :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL KRITERIA HASIL Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Anjurkan 1.Nyeri dan berhubungan dengan tindakan pasien untuk penurunan curah iskemi miokard keperawatan klien memberitahu jantung dpat menunjukan perawat merangsang sistem hilangnya nyeri dengan cepat saraf simpatis untuk dengan criteria : bila terjadi mengeluarkan - Klien nyaman nyeri dada. sejumlah besar nor - klien tidak epineprin, yang gelisah meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung. 2. Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.

3. Pantau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina

2. Menurunka kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau nekrosis.

3. TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. 4. Pertahankan 4. Stres mental atau tenang , emosi lingkungan meningkatkan kerja nyaman, batasi miokard pengunjung bila perlu

NAMA/ TTD

5. Kolaborasi: --- 5. - Nitrigliserin -Berikan mempunyai standar antiangina untuk pengobatan sesuai dan mencegah nyeri indikasi: angina selam lebih nitrogliserin: dari 100 tahun. sublingual -Berikan -Meningkatkan oksigen sediaan oksigen tambahan untuk kebutuhan sesuai indikasi miokard/mencegah iskemia. 2

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien diharapkan dapat berpartisipasi dalam aktivitas yangdiinginkan/di perlukan dengan criteria : - klien semangat/tidak lemah - TTV normal - Klien dapat beraktifitas

1. Kaji respons 1. Menyebutkan klien parameter terhadap membantu dalam aktivitas, mengkaji respons perhatikan fisiologi terhadap frekuensi stress aktivitas nadi lebih dan, bila ada dari 20 kali merupakan per menit di indikator dari atas frekuensi kelebihan kerja istirahat; yang berkaitan peningkatan dengan tingkat TD yang aktivitas nyata selama/sesud ah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan. 2. Instruksikan 2. Teknik pasien menghemat energi tentang mengurangi teknik penggunaan penghematan energy, juga energi. membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhanoksigen.

3

Curah jantung menurun berhubungan dengan gangguan ferkuensi irama/konduksi elektrikal

Setelah dilakukan 1. Pantau tanda 1. Takikardi dapat tindakan vital, contoh terjadi karena nyeri, keperaatan klien frekuensi cemas, hipoksemia, menunjukan jantung, dan menurunnya jantung tidak tekanan curah jantung. berdebar-debar darah. Perubahan juga lagi, dengan terjadi pada TD criteria : (hipertensi atau - TTV normal hipotensi) karena - Tidak sianosis respon jantung - Turgor kulit baik - Tidak adanya 2. Catat warna 2. Sirkulasi perifer edema kulit dan menurun bila curah - Tidak dispnea adanya jantung turun, - Tidak sesak kualitas nadi membuat kulit pucat dan warna 3. Kaji tandaabu-abu (tergantung tanda dan tingkat hipoksia) gejala-gejala dan menurunya GJK kekuatan nadi perifer. 4. Kolaborasi : 3. Angina hanya Berikan obat gejalab patologis sesuai yang disebabkan indikasi : oleh iskemia penyekat miokard.penyakit saluran yang emepengaruhi kalsium, fungsi jantung contoh emnjadi ditiazem dekompensasi. (cardizem); nifedipin 4. Meskipun berbeda (procardia); pada bentuk verapamil(cal kerjanya, penyekat an). saluran kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung.

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien Umur Ruang rawat

: : :

NO. DIAGNOSA KEPERAWA TAN

TGL

Dx 1.

no. : Diagnosa medis : Alamat : JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

NAMA/ TTD

1. Menganjurkan pasien

S : klien mengatakan

untuk memberitahu

nyeri sedikit

perawat dengan cepat

berkurang

bila terjadi nyeri dada. 2. Meletakkan pasien dengan istirahat total

O : klien nyaman dan tidak gelisah

selama episode angina. 3. Memantau tanda-tanda

A : masalah teratasi

vital tiap 5 menit selama serangan angina. 4. Mempertahankan keadaan tenang,lingkungan yang nyaman,batasi pengunjung bila perlu. 5. Memberikan antiangina sesuai indikasi : nitrogliserin ;sublingual (nitrostat,bukal,atau tablet oral,sprei sublingual)

P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,&5

NO. DIAGNOSA KEPERAWA TAN

Dx 2.

TGL

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

NAMA/ TTD

1.Mengkaji respon klien terhadap aktifitas.

S : klien mengatakan masih sering pusing

Memperhatikan frekuensi nadi ebih dari 20x/menit diatas

O : klien tampak lelah -

TTV abnormal

frekuensi istirahat,peningkatan TD

A : masalah belum

yang nyata

teratasi

selama/sesudah aktifitas,dispnea atau

P : lanjutkan

nyeri dada,keletihan dan

intervensi 1, & 2

kelemahan yang berlebihan,diaphoresis,p using atau pingsan. 2.Menginstruksikan pasien tentang teknik penghematan energi

NO. DIAGNOSA KEPERAWA TAN

Dx 3.

TGL

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI

NAMA/ TTD

1.Memantau tanda-tanda

S : klien mengatakan

vital,contoh frekuensi

jantungnya masih

jantung,TD.

sering berdebar-debar

2.Mencatat warna kulit dan adanya/kualitas

O : masih terdapat

nadi.

udem pada

3.Mengkaji tanda-tanda vital dan gejala-gejala

ekstremitas, tampak sianosis

GJK 4.Memberikan obat sesuai indikasi :

A : masalah belum teratasi

penyekat saluran kalsium,contoh

P : lanjutkan

ditiazem

intervensi 1,2,3,&4

(cardizem);nifedipin (procardia);verapamil (calan). Penyekat beta,contoh : atenolol(tenormin),nad olol(corgard);propanolo l(inderal);esmolal(brebi vbloc)