Ddjj Ingresos 4a2q4w

V ersión 1.0

A signación U niver sal por H ijo par a Pr ot ección Social - D D JJ de Ingresos del G rupo Fam iliar

Form. PS.2.69

Código de Dependencia

UDAI

D atos del T it ular Tipo y N º de Documento

CUIL N º

N acionalidad

Apellido/s y N ombr e/s Nº

Domicilio - Calle Piso

Depto.

Código Postal

Localidad

Provincia

Teléfono

Email

Sit uación de los A dultos Responsables Marque de donde provienen los ingresos de la madr e y del padre, sin tener en cuenta la Asignación Univer sal por HIjo par a Protección Social: A - Empleo en Relación de Dependencia

Si

Trabajador de Temporada

Si

No

Monotributista Social

Si

No

No B - Autónomo / Monotr ibutista

Si No

C - Ser vicio Doméstico

Si No

Indique Monto

$

Percibido por Ambos Progenitores

D - Actividad Informal (changas, etc.)

Si No

E - Planes Sociales N acionales / Pr ovinciales

Si

Detalle Cuál:

No F - Beneficios de Jubilación / Pensión

Si

Detalle Cuál:

No G - Ayuda de Tercer os

Si No

Indique el or igen y el monto total de la Ayuda de Tercer os (Per cibido por Ambos Pr ogenitor es)

Este formulario reviste carácter de Declaración Jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los arts. 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento público.

Firma y Aclaración del Titular Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social

Fecha y Sello de Recepción