V ersión 1.0
A signación U niver sal por H ijo par a Pr ot ección Social - D D JJ de Ingresos del G rupo Fam iliar
Form. PS.2.69
Código de Dependencia
UDAI
D atos del T it ular Tipo y N º de Documento
CUIL N º
N acionalidad
Apellido/s y N ombr e/s Nº
Domicilio - Calle Piso
Depto.
Código Postal
Localidad
Provincia
Teléfono
Email
Sit uación de los A dultos Responsables Marque de donde provienen los ingresos de la madr e y del padre, sin tener en cuenta la Asignación Univer sal por HIjo par a Protección Social: A - Empleo en Relación de Dependencia
Si
Trabajador de Temporada
Si
No
Monotributista Social
Si
No
No B - Autónomo / Monotr ibutista
Si No
C - Ser vicio Doméstico
Si No
Indique Monto
$
Percibido por Ambos Progenitores
D - Actividad Informal (changas, etc.)
Si No
E - Planes Sociales N acionales / Pr ovinciales
Si
Detalle Cuál:
No F - Beneficios de Jubilación / Pensión
Si
Detalle Cuál:
No G - Ayuda de Tercer os
Si No
Indique el or igen y el monto total de la Ayuda de Tercer os (Per cibido por Ambos Pr ogenitor es)
Este formulario reviste carácter de Declaración Jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningún dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los arts. 172, 292, 293 y 298 del Código Penal para los delitos de estafa y falsificación de documento público.
Firma y Aclaración del Titular Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social
Fecha y Sello de Recepción