Daftar Tilik Penyampaian Informasi 6w374t

PENYAMPAIAN INFORMASI No.Kode : Terbitan : No.Revisi : Tgl.Mulai Berlaku : Halaman :

Daftar Tilik Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Ilir

UPTD Puskesmas Payakabung

Unit :................................................................................................ Nama Petugas :................................................................................................ Tanggal Pelaksanaan :................................................................................................ No Kegiatan Ya Tidak 1. Apakah Petugas menyapa pasien? 2.

Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi pasien?

3.

Apakah Petugas menjelaskan informasi yang dibutuhkan pasien dan jika diperlukan dapat memberikan penjelasan atau berupa brosur puskesmas kepada pasien ?

4.

Apakah Petugas menanyakan kembali pada pasien apakah pasien sudah paham dengan penjelasan atau brosur yang diberikan ?

5.

Apakah Petugas menawarkan tenaga medis yang akan memberikan pelayanan sesuai permintaan pasien ?

6.

Apakah Petugas melanjutkan pelayanan pada pasien tersebut sesuai dengan kebutuhannya? Jumlah

CR : ............................................................%

Payakabung,

2017

Pelaksana / Auditor

(...............................................)

TB