Capitulo1 Guia Cirugia Biliopancretica 672y4g

• CAPÍTULO 1 •

El paciente con patología de las vías biliares J. A. Fernández Hernández P. Parrilla Paricio Introducción Anatomía quirúrgica de la vesícula y vías biliares Formas de presentación clínica del paciente con patología biliar Métodos diagnósticos en patología biliar Valor del laboratorio Valor de los métodos de imagen Valor de los métodos endoscópicos Diagnóstico diferencial y evaluación del paciente con ictericia obstructiva Técnicas quirúrgicas y métodos de reconstrucción del árbol biliar tras cirugía Colecistectomía (abierta y laparoscópica) Colecistostomía Coledocotomía, revisión de la vía biliar y colocación de tubo de “T” de Kehr Esfinterotomía y esfinteroplastia Coledocoduodenostomía Colédoco/hepático yeyunostomía Conclusiones

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INTRODUCCIÓN

l paciente con patología biliar representa uno de los capítulos más importantes de la cirugía en general y de la patología abdominal en particular. Las formas de presentación de las diferentes patologías son tan frecuentes como variadas, por lo que es fundamental conocer las diferentes posibilidades de enfermar por estas causas. Hoy día disponemos de recursos clínicos y tecnológicos para llegar a un diagnóstico que nos permita realizar la elección del tratamiento más adecuado. En este capítulo se revisan los diferentes algoritmos clínicos así como las diferentes opciones terapéuticas.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA VESÍCULA Y VÍAS BILIARES

Describimos la anatomía “normal” del árbol biliar y sus relaciones topográficas a nivel del hilio hepático; además, y dada la importancia que desde el punto de vista técnico poseen, con especial atención a las anomalías anatómicas que podemos encontrarnos y cuáles son sus implicaciones quirúrgicas. La vesícula biliar es un órgano en forma de pera dividido en 3 partes: fondo, cuerpo y cuello, localizándose en esta última parte un pequeño infundíbulo conocido como “bolsa de Hartmann”. Se localiza a nivel de la cara inferior de los segmentos hepáticos IV y V, donde queda cubierta por peritoneo en casi el 70% de su superficie, quedando el resto de la misma apoyada directamente sobre el hígado. Su drenaje se efectúa a través del conducto cístico, en cuyo interior encontramos un sistema valvular conocido como “de Heister” que puede dificultar la introducción de catéteres de colangiografía. El conducto cístico drena directamente a la vía biliar (VB) extrahepática que queda dividida entonces en hepático común, por encima de la desembocadura, y colédoco, por debajo de la misma (Figura 1.1). La vascularización de la vesícula biliar depende de la arteria cística, rama de la hepática derecha y con la que constituye una interesante relación anatómica (Figura 1.2), clave a la hora de la colecistectomía, llamada “triángulo de Calot”, que queda constituido por la VB, el cístico y la cística. También es posible describir el llamado “triángulo de Buddle” formado por el cístico, la VB y el borde inferior hepático, en cuyo seno se localizaría la arteria cística. Es posible, sobre todo en el hombre, encontrar vesículas de localización intrahepática que dificultan notablemente la colecistectomía. Otras anomalías de la misma incluyen su agenesia (0,1% de la población) o incluso la presencia de vesículas múltiples (0,5-1%) que pueden presentar drenajes conjuntos en un cístico único o a través de conductos císticos independientes. Más frecuente es encontrar pequeños conductos biliares que drenan sectores hepáticos directamente a la vesícula biliar (conductos de Luschka), que deben ser reconocidos y ligados a fin de evitar la fuga biliar postoperatoria. El conducto cístico puede presentar también importantes anomalías en su trayecto y drenaje, de hecho, sólo en el 33% de los casos encontraremos unas relaciones anatómicas “normales”. Así, la desembocadura puede producirse en un 22

EL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES

Figura 1.1 Anatomía de la vesícula biliar, cístico y vía biliar extrahepática junto a su vascularización arterial.

Figura 1.2. Triángulos de Calot (•••) y de Buddle (•••).

sector más bajo del aparente presentando un trayecto adosado o en “cañón de escopeta” que puede facilitar la lesión de la VB principal. Más raramente el cístico rodea la VB principal por detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo. En otras ocasiones, el cístico desemboca en el conducto hepático derecho o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos hepatocísticos (Figura 1.3). 23

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Figura 1.3 Principales anomalías en la implantación cística que pueden dificultar la colecistectomía: a. Cístico en “cañón de ecopeta”; b. Cístico de trayecto retrocoledociano; c. Cístico drenando a hepático derecho; d. Cístico drenando a sectorial derecho aberrante; e. conducto de Luschka; y f. Agenesia de cístico con drenaje de vesícula biliar directo a vía biliar.

Excepcionalmente puede observarse una ausencia completa del conducto cístico con drenaje directo del cuello vesicular a la VB principal. Dada la extrema variabilidad anatómica del cístico, se recomienda durante la La desembocadura del colecistectomía limitar la disección a la zona de interfase veconducto cístico puede sícula-cístico y al triángulo de Calot, evitando disecciones producirse en un sector extensas que facilitarían las lesiones iatrógenas. La arteria cística es rama normalmente de la hepática deremás bajo del aparente cha; sin embargo, en ocasiones, puede serlo de la hepática copresentando un trayecto adosado o en “cañón de mún o del tronco celiaco, en cuyo caso, su disposición, en vez escopeta” que puede fa- de ser paralela al cístico, lo es al colédoco, lo que explica las cilitar la lesión de la VB dificultades para su reconocimiento y la facilidad con la que puede lesionarse. Ya cerca de la vesícula, la cística se divide principal en anterior y posterior, por lo que cuando la disección del Calot se hace muy próxima a la vesícula, nos encontraremos, no con 1, si no con 2 císticas. La VB extrahepática (Figura 1.1) queda constituida por la reunión de los conductos hepáticos, derecho e izquierdo, lo que constituye la confluencia biliar superior, y que da lugar al conducto hepático común. Tras la unión con el cístico pasa a denominarse “colédoCuando la disección co”, que finaliza drenando en la segunda porción duodenal a nivel de la papila o ampolla de Vater. El hepático izdel Calot se hace muy quierdo se dispone horizontalmente, siendo por ello el de próxima a la vesícula, mejor accesibilidad quirúrgica; en cambio el derecho es nos encontraremos, no corto y se dispone verticalmente en el eje del hepático cocon 1, si no con 2 artemún. Hemos de destacar que esta disposición sólo se prerias císticas senta en un 57% de los casos, pues hasta en un 40% el 24

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conducto derecho está ausente al existir bien una trifurcación biliar (los dos sectoriales derechos drenan al hepático izquierdo), o bien un conducto sectorial derecho que drena aisladamente en el hepático común o hepático izquierdo. El colédoco se sitúa a nivel hiliar en el borde derecho externo de la arteria hepática propia, que posteriormente se divide, de modo que la hepática derecha pasa posterior al mismo. Tras un segmento retroduodenal, a la derecha de la arteria gastroduodenal, el colédoco pasa a ser intrapancreático, desembocando, en el 60% de los casos, en la parte media de la segunda porción duodenal. Esta desembocadura puede ser común con la del ducto pancreático o Wirsung en el 60% de los casos, a modo de doble cañón en el 38%, o por separado en un 2%. La vascularización de la VB depende fundamentalmente, en su tercio inferior, de ramas de la gastroduodenal y la pancreaticoduodenal anterosuperior, y de la cística y hepática derecha, en sus segmentos superiores. Todas estas ramas se distribuyen a lo largo de la VB en su borde externo e interno, formando las que se conocen como “las arterias de las 3 y las 9 de las manecillas del reloj”. En este sentido, debemos destacar que la disección innecesaria alrededor de la VB durante la colecistectomía puede seccionar o lesionar estas arterias, y con ello la vascularización de la VB. Hay numerosas variaciones y anomalías anatómicas vasculares de gran importancia para el cirujano (Figura 1.4). Así, si bien la rama derecha de la arteria hepática cruza la VB por detrás, en ocasiones la hepática propia o su rama derecha, lo pueden hacer por delante. Una variante de gran frecuencia y enorme importancia quirúrgica es la presencia de una hepática derecha aberrante o ria rama de la mesentérica superior. Este vaso quedaría dispuesto de forma paralela al colédoco a nivel de su cara externa, llegando a situarse a nivel del Calot donde podrá dar como rama la cística. En estos casos, la posibilidad de lesionarlo es altísima.

Figura 1.4. Principales anomalías arteriales que dificultan la colecistectomía; a. Hepática derecha en disposición anterior a la vía biliar; y b. Hepática derecha aberrante rama de la mesentérica superior.

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FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA BILIAR

La VB debe considerarse como un sistema hidráulico de drenaje de la bilis sintetizada a nivel hepático, de modo que toda la patología que podemos encontrar a este nivel, y con ello sus manifestaciones clínicas, dependen de la localización, grado y forma de instauración de su obstrucción (Figura 1.5).

Figura 1.5. Complicaciones de la litiasis biliar: a. Cálculo asintomático; b. Cálculo que obstruye intermitentemente el cístico provocando cólicos biliares; c. Cálculo impactado en cístico que provoca colecistitis; d. Cálculo que comprime la vía biliar (síndrome de Mirizzi); e. Cálculo impactado en colédoco distal provocando ictericia con riesgo de colangitis ascendente y pancreatitis aguda; f. Fístula colecistoduodenal secundaria a cálculos de gran tamaño y largo tiempo de evolución; y g. Colelitiasis de larga evolución que provoca cáncer de vesícula (tomado y modificado de Horton JD, Bilhartz LE. Litiasis biliar y sus complicaciones. En: Sleisenger & Fordtran, editors. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Tomo 1. Editorial Médica Panamericana; 2002. p. 1126-52).

Las formas de presentación clínica de la litiasis biliar son muy variadas y se exponen en el capítulo 2, pero pueden diferenciarse dos grandes escenarios clínicos: cuando la litiasis y sus síntomas dependen en exclusiva de la afectación de la vesícula biliar, lo que se traduce clínicamente como dolor o cólico hepático, y si existe un componente infeccioso asociado, como colecistitis aguda (CA); y cuando la afectación lo es a nivel de VB, lo que se traduce clínicamente también por dolor, pero en este caso asociado a ictericia, el cólico coledociano, que en caso de presentar un componente infeccioso asociado se denominará “colangitis aguda”. El síntoma principal de la colelitiasis es el cólico hepático, que se presenta cuando un cálculo obstruye de forma aguda el cístico, lo que provoca una dilatación súbita de la vesícula que se traduce en dolor. Su persistencia en el tiempo, más de 6 horas, debe hacernos pensar en una CA. La exploración física no reve26

EL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES

la datos de interés, siendo el hallazgo más frecuente la defensa muscular voluntaria a nivel de hipocondrio derecho en auAproximadamente el sencia de signos de irritación peritoneal. 15% de los pacientes La colangitis aguda se manifiesta clínicamente por dolor con colelitiasis poseen de abdominal, náuseas, vómitos, y fiebre de bajo grado, normalforma asociada coledomente en pacientes con antecedentes previos de cólicos hepácolitiasis ticos de repetición. Debemos destacar que fisiopatológicamente, la diferencia entre cólico hepático y CA estriba en que en el primero de los casos la obstrucción del cístico por cálculos se alivia en unas horas, cosa que no ocurre en la CA, de modo que con el progresar del tiempo la ectasia biliar vesicular, más la irritación química de la mucosa junto a la isquemia de la pared determinan el proceso inflamatorio conocido como “CA”, considerándose la infección como un fenómeno secundario. Ocasionalmente, el cuadro se acompaña de ictericia debido a la compresión de la vía biliar por parte de la vesícula engrosada. Aproximadamente el 15% de los pacientes con colelitiasis poseen de forma asociada coledocolitiasis. Se define como la ocupación por litiasis de la VB, normalmente de forma secundaria al paso de cálculos procedentes de la vesícula. En otras ocasiones la coledocolitiasis es de carácter primario, al formarse los cálculos directamente en la VB. Las formas de manifestación clínica de la coledocolitiasis son, al igual que ocurre con la colelitiasis, muy variables; sin embargo, su historia natural es mucho menos benigna, de ahí la uniformiLa obstrucción del codad de opiniones respecto de la necesidad de tratamiento. La lédoco por un cálculo es obstrucción al flujo biliar que los cálculos provocan a nivel de indistinguible clínicaVB su forma de instauración, grado y contaminación bactemente del cólico hepátiriana de la bilis retenida, determinarán el síndrome clínico de presentación. La manifestación clínica más frecuente de la coco salvo por la presencia ledocolitiasis es la ictericia obstructiva. Se trata de un cuadro de ictericia de instauraque es indistinguible clínicamente del cólico hepático salvo ción brusca por la presencia de ictericia de instauración brusca y que no alcanza, salvo casos excepcionales en donde la obstrucción al flujo biliar por cálculos es total, cifras de bilirrubina > 15 mg/dl, normalmente asociada a coluria, menos frecuentemente hipocolia o acolia. Se debe a la obstrucción brusca del flujo biliar a nivel coledociano lo que provoca una distensión brusca de la VB, que se traduce en dolor, junto a ictericia no La colangitis aguda es muy intensa y oscilante en intensidad debido a que la obsla complicación más gratrucción no suele ser completa ni fija. Ocasionalmente estos ve de la coledocolitiasis, pacientes presentan crisis febriles autolimitadas. y es secundaria a la obsLa colangitis aguda es la complicación más grave de la cotrucción de la VB por ledocolitiasis, y es secundaria a la obstrucción de la VB por impactación de un cálimpactación de un cálculo junto a la contaminación bacteriaculo junto a la contamina de la bilis retenida no drenada en la VB. Este cuadro se tranación bacteriana de la duce clínicamente en la mayoría de los pacientes por dolor abdominal en hipocondrio derecho, junto a ictericia y fiebre con bilis retenida no drenada escalofríos, tríada clínica conocida como “de Charcot”. en la VB Ocasionalmente, el cálculo coledociano puede quedar impac27

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tado en la zona de unión entre colédoco y Wirsung, dando lugar a una obstrucción de la secreción pancreática y una pancreatitis aguda. La dispepsia biliar es un término que hace referencia a un variado conjunto de síntomas que comúnmente se atribuyen, de forma errónea, a la presencia de colelitiasis. Entre ellos están la intolerancia para alimentos ricos en grasas, la plenitud y malestar postprandial, la regurgitación, los eructos, el mal sabor, la halitosis, la lengua saburral, etc. Muchas de estas molestias probablemente se originan en trastornos motores del esófago, estómago y duodeno, y nunca se ha demostrado que tengan relación con la presencia de cálculos biliares. Por contra, hay trabajos prospectivos que han demostrado que la frecuencia de estos síntomas es la misma en los pacientes con litiasis que en la población general. La cirugía en estos pacientes no sólo no logra la mejoría de este conjunto de síntomas sino que en muchas ocasiones los empeora. Sólo el adecuado diagnóstico diferencial y tratamiento específico de las causas de esos síntomas lograrán su alivio, siendo el tratamiento de la colelitiasis asociada independiente del de estos síntomas. La patología maligna de la VB queda circunscrita a 3 grandes entidades: el carcinoma de vesícula, el colangiocarcinoma y el ampuloma. A diferencia de la patología benigna litiásica, no es el dolor agudo el síntoma fundamental en estas patologías, sino, y en particular en las dos últimas, la ictericia indolora. El carcinoma de vesícula biliar puede presentarse de forma muy variada, desde ser un hallazgo casual tras una colecistectomía por litiasis, hasta ser prácticamente indiferenciable de un cólico hepático o una CA. En general presenta síntomas y signos muy inespecíficos como “molestias” en hipocondrio derecho, náuseas, intolerancia a grasas, etc., que se asocian a síntomas generales neoplásicos (astenia, anorexia y pérdida de peso). Sólo en las etapas finales de la enfermedad se desarrolla ictericia por afectación de la VB. En el caso del colangiocarcinoma, su forma de presentación clínica será la de una ictericia indolora, de carácter progresivo, y que a diferencia de la de origen benigno, alcanza cifras de bilirrubina muy superiores a 15 mg/dl. Se acompaña de prurito, que es excepcional en caso de patología litiásica, además de síntomas generales neoplásicos. En caso de localizarse la obstrucción tumoral por debajo de la zona de drenaje del cístico, la dilatación retrógrada de la vesícula biliar facilitará su palpación, lo que se conoce como signo de Courvoisier, que en el contexto clínico de una ictericia indolora es prácticamente diagnóstica de ictericia maligna. El ampuloma es una tumoración maligna que afecta a la porción más distal de la VB, a nivel de su desembocadura a nivel duodenal y que se presenta clínicamente, al igual que el colangiocarcinoma, como una ictericia indolora de carácter progresivo asociada a prurito. Sin embargo, y a diferencia del colangiocarcinoma, el carcinoma duodenal y el cáncer de páncreas, todos ellos tumores periampulares con los que puede confundirse, es una ictericia de carácter intermitente. Esto se debe a la frecuente necrosis tumoral existente que alivia la obstrucción de la VB facilitándose con ello el drenaje biliar. Precisamente esta necrosis explica otro hallazgo diferencial de este tipo tumoral, las melenas y el síndrome de anemia crónica que estos enfermos poseen, y que se origina en pequeños focos hemorrágicos que suceden tras el desprendimiento de la masa tumoral necrosada. 28

EL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN PATOLOGÍA BILIAR Valor del laboratorio

Debemos diferenciar los datos aportados por aquellas determinaciones de laboratorio que podríamos considerar como estándar y de rutina (hemograma, bioquímica básica y coagulación), de las específicas en patología hepatobiliar. Las determinaciones de laboratorio estándar pueden aportar datos de interés. Así, el hemograma puede demostrar la presencia de anemia. No vamos a entrar en su diagnóstico diferencial, pero esta puede ser la causa de una ictericia prehepática en situaciones de hemolisis aguda, y por ello, también, causa de litiasis (en este caso a expensas de cálculos pigmentarios); o bien puede ser reflejo de pérdidas crónicas como en el caso del ampuloma. Otro dato de interés es la presencia de leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda propias de procesos infecciosos agudos como en CA o colangitis aguda. La presencia de alteraciones de la coagulación son normalmente secundarias a trastornos de la cascada de la coagulación por ausencia de vitamina K, lo que se puede observar en situaciones crónicas de ausencia de bilis en el tubo digestivo, en donde la lipomalabsorción, en particular de la vitamina K, con esteatorrea es la norma. Las determinaciones específicas en patología hepatobiliar incluyen las enzimas de citolisis (GOT o AST, aspartato amino transferasa, y GPT o ALT, alanina amino transferasa), las de colostasis (GGT o gammaglutamil transpeptidasa, y FA o fosfatasa alcalina), la bilirrubina (Br), directa (BrD) e indirecta (BrI), y el marcador tumoral Ca 19.9. Las enzimas de citolisis se localizan casi exclusivamente a nivel hepatocitario por lo que las alteraciones en sus niveles reflejan alteraciones del parénquima hepático. Su elevación no es específica de ningún tipo concreto de patología aunque niveles superiores a 1.000 UI/l son propios de alteraciones isquémicas hepáticas o hepatitis virales. Debemos señalar que la obstrucción de la VB eleva los valores de estas enzimas, por lo general, de forma moderada aunque ocasionalmente, y en casos de obstrucciones completas y agudas de la VB, pueden observarse niveles propios de hepatitis. La GGT es una enzima que si bien puede encontrarse en toLa GGT es una enzida la economía, su elevación refleja patología hepática, y en ma que si bien puede particular, obstrucción biliar. De hecho, su elevación, junto a encontrarse en toda la la de la FA, es la base diagnóstica de la colostasis. Esta última economía, su elevación es una enzima de colostasis que típicamente se eleva en caso refleja patología hepátide obstrucción biliar de forma muy notable, aunque también ca, y en particular, obslo hace en caso de ictericia hepatocelular, pero sin alcanzar los trucción biliar niveles de la primera. No posee gran especificidad al observarse elevaciones en sus niveles en caso de metástasis óseas, traumatismos o isquemia intestinal y en caso de hepatocarcinoma. Por ello, su valoración no debe efectuarse, al igual que la del resto de enzimas, de forma aislada sino conjuntamente a la GGT, GOT y La FA es la base diagGPT. nóstica de la colostasis La bilirrubina indirecta o no conjugada, de carácter liposoluble, es el producto de degradación del grupo hemo de la he29

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moglobina, y es excretada en la bilis en forma hidrosoluble (bilirrubina conjugada o directa) desde el hígado. Podemos diferenciar las enfermedades que cursan con hiperbilirrubinemia según esta sea predominantemente de BrI o BrD. En el primero de los casos el problema será un exceso de producción (hemolisis) o falta de captación por parte del hígado como en el síndrome de Gilbert. Por contra, cuando es a expensas de BrD, el problema es de excreción, es un problema de carácter obstructivo, bien a nivel de parénquima hepático, como en una cirrosis; o a nivel de VB intrahepática, cirrosis biliar o colangitis esclerosante, o extrahepática, en caso de litiasis o tumores que obstruyan la VB. Finalmente hemos de comentar el valor diagnóstico que el empleo de marcadores tumorales como el Ca 19.9 posee. Se trata de un antígeno que normalmente acompaña a los procesos neoplásicos y a la obstrucción biliar, considerándose valores > 100 UI como un buen punto de corte. Sin embargo, este marcador no es ni específico ni sensible al 100%. Así, muchos tumores de la vía biliar o periampulares no lo sintetizan, además, hasta el 15% de la población es incapaz de sintetizarlo per se. Por otra parte, se pueden observar elevaciones muy notables del mismo en ausencia de patología neoplásica, que dependen exclusivamente de la obstrucción biliar. Valor de los métodos de imagen

Existe una amplia gama de técnicas de imagen para la evaluación de las vías biliares, cada una con sus ventajas y limitaciones, lo que hace que su empleo, a excepción probablemente de la ecografía, nunca sea rutinario sino selectivo según el síndrome clínico que estemos tratando. Factores tales como el estado del paciente, disponibilidad de medios según centro, necesidades terapéuticas y el coste determinarán la elección de unas u otras técnicas. Del conjunto de pruebas de imagen, con frecuencia se ignora la radiografía simple de abdomen. Esto es debido a su escasa sensibilidad y especificidad a la hora de identificar litiasis u otras patologías biliares, pues sólo la mitad de los cálculos pigmentados, o el 20% de los de colesterol, son radioopacos. Su mayor utilidad se centra en la detección de gas en el área vesicular (colecistitis enfisematosa), neumobilia o la tríada clásica del íleo biliar. La ecografía es la principal técnica de imagen en patología biliar. Entre sus ventajas destaca la no necesidad de preparación alguna por parte del paciente, su inocuidad, simpleza técnica y portabilidad. Posee una excelente sensibilidad (> 95% en cálculos > 2 mm diámetro) y especificidad (> 95% en caso de existir faro acústico posterior) a la hora de identificar colelitiasis, que es algo menor en el caso de la coledocolitiasis, con cifras de sensibilidad que rondan el 50%. Asimismo permite delinear la anatomía de la VB y su diámetro, normalmente < 6-7 mm, claves a la hora de establecer el La ecografía es la princarácter obstructivo de una ictericia. En este sentido debemos cipal técnica de imagen comentar que la ecografía permite establecer el nivel correcto en patología biliar de la obstrucción en > 60% de los casos, y su causa en más de la mitad, independientemente sea su origen benigno o malig30

EL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES

no. Por otra parte, permite la identificación de la CA, gracias a la presencia de signos tales como el engrosamiento de la pared de la vesícula, la presencia de líquido libre y la existencia del “signo de Murphy ecográfico”. La colecistografía oral posee un limitado valor diagnóstico en la actualidad debido a que técnicas como la ecografía la han desplazado por completo. La gammagrafía hepatobiliar mediante HIDA (ácido hidroxiiminodiacético) o DISIDA (ácido diisopropiliminodiacético), ambos marcados con Tc99, permite demostrar la permeabilidad del conducto cístico, por lo que su mayor utilidad es en la evaluación de pacientes con sospecha de CA, en los se objetivará la no visualización de la vesícula biliar por obstrucción cística. Posee una sensibilidad del 95% y una especificidad del 90%. Esta técnica, al igual que la anterior, ha quedado completamente obsoleta. La colangiografía percutánea transhepática (TH) ayuda a definir la anatomía de la VB de forma clara y precisa. Se realiza mediante punción directa de la VB por vía percutánea transhepática, por lo que se trata de una técnica invasiva, entre cuyas complicaciones destaca la colangitis, la fuga biliar y la hemorragia. Sus principales indicaciones son la delineación de la VB en caso de tumores proximales de la VB, indicación esta cada vez menos empleada por la irrupción en la práctica clínica de la colangiografía por resonancia, y la colocación de prótesis biliares de drenaje en caso de tumores proximales. La tomografía computerizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) son las principales técnicas de screening y evaluación ante la presencia de malignidad, al permitir identificar masas tumorales causantes de la obstrucción biliar, de forma muy superior a la ecografía, y sus relaciones anatómicas, permitiendo con ello el determinar su resecabilidad. La introducción del TC helicoidal ha procurado un incremento muy sustancial en su capacidad diagnóstica. La colangiografía por TC o RMN son técnicas radiológicas, que si bien no poseen la capacidad terapéutica de la RE, poseen una capacidad diagnóstica similar, con sensibilidades > 90-97% y con tasas de correlación respecto RE > 90%, pero sin la invasividad de la primera. Por esta razón, su mayor utilidad se encuentra en la exclusión de coledocolitiasis en pacientes en los que el riesgo de encontrar cálculos en la VB es bajo, quedando reservada la RE en aquellos con alto riesgo, p. ej. con ictericia. En caso de sospecha de patología maligna, la técnica permite efectuar La tomografía compuun “3 en 1”, pues en una misma exploración es posible eva- terizada (TC) y la resoluar la VB, su nivel de obstrucción, determinar la causa de la nancia magnética nuclemisma, y, finalmente, estadiar el tumor y permitir una ade- ar (RMN) son las cuada planificación terapéutica; y todo ello sin la invasividad principales técnicas de y potenciales complicaciones de una RE. screening y evaluación ante la presencia de malignidad, al permitir Valor de los métodos endoscópicos identificar masas tumorales causantes de la La ecoendoscopia es una técnica invasiva y más costosa que obstrucción biliar una ecografía percutánea, sin embargo, posee una alta sensibilidad y especificidad a la hora de detectar coledocolitiasis

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(> 94%) y otras alteraciones de la VB como adenopatías, masas, etc. Hasta tal punto esto es así, que en caso sobre todo de patología maligna, en muchos centros, la técnica se ha vuelto imprescindible a la hora de la evaluación preoperatoria de masas tumorales. Finalmente hemos de comentar que la técnica permite la toma de muestras directas por punción, con un mejor rendimiento diagnóstico que la punción guiada por TAC. La RE o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es en la actualidad la técnica estándar en el diagnóstico y, sobre todo, en el tratamiento de la coledocolitiasis. El relleno con contraste de la VB vía papilar permite la demostración de la coledocolitiasis con una sensibilidad y especificidad del 95%. La técnica permite, además, la extracción de los cálculos, lo cual es de inestimable valor en caso de colangitis en pacientes gravemente enfermos en donde la cirugía tiene un elevado riesgo. Debemos señalar que, al igual que la ecografía, es una técnica cuyos resultados dependen mucho de la experiencia del explorador. En caso de patología maligna, su empleo queda restringido al diagnóstico del ampuloma, y a la colocación, para drenaje, de prótesis biliares en tumoraciones del árbol biliar de localización distal. La realización de una RE sin drenaje biliar posterior en patología maligna conlleva un riesgo de contaminación biliar y colangitis inaceptable. Asimismo, su empleo debe quedar contraindicado en caso de tumores de localización proximal.

La RE o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es en la actualidad la técnica estándar en el diagnóstico y, sobre todo, en el tratamiento de la coledocolitiasis

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ICTERICIA OBSTRUCTIVA

Definimos ictericia como la coloración amarillenta de piel y mucosas secundaria al depósito de bilirrubina, detectable con niveles séricos de Br > 2 mg/dl. Desde un punto de vista clínico, es muy útil agrupar las diferentes patologías que cursan con ictericia en 3 grupos (Tabla 1.1): ictericia prehepática, que englobaría al conjunto de patologías caracterizadas por la presencia de alteraciones aisladas del metabolismo de la Br, y que normalmente conducen a una ictericia a expensas de la BrI o no conjugada; ictericias hepáticas, en donde la patología reside a nivel de parénquima hepático, pudiéndose encontrar elevaciones tanto de BrI como BrD; e ictericias obstructivas, caracterizadas por la existencia de una obstrucción mecánica al flujo biliar, y que por ello cursan con elevación de la BrD, junto a un síndrome clínico de colostasis, que incluye ictericia, prurito y elevación de la FA. Dentro de este último grupo podemos diferenciar dos grandes entidades etiológicas: la obstrucción benigna, normalmente por litiasis biliar, y la maligna, en su mayoría por un carcinoma de cabeza de páncreas. El diagnóstico diferencial de estas dos entidades es de gran interés para los cirujanos y es al que vamos a prestar especial atención. La anamnesis es clave en la aproximación diagnóstica de este problema, hasta el punto de considerarse que con su empleo podemos orientar correctamente el diagnóstico de estos enfermos en al menos el 75% de los casos. Una ictericia obs32

EL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES

TABLA 1.1

ETIOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN

1. Ictericias prehepáticas o por alteración del metabolismo de la bilirrubina – Hiperbilirrubinemia no conjugada: • Por aumento en su producción: anemias hemolíticas, eritropoyesis ineficaz. • Por disminución en su captación: drogas. • Por disminución de la conjugación: ictericia fisilógica del recién nacido, Gilbert, Crigler-Najjar. – Hiperbilirrubinemias conjugadas o mixtas: • Síndromes de Dubin-Johnson y Rotor. 2. Ictericias hepáticas – Patrón bioquímico de citólisis: • Aguda: hepatitis viral, hepatotóxicos, drogas, embarazo, isquemia. • Crónica: hepatitis viral, hepatotóxicos, autoinmunidad, metabolopatías. Patrón bioquímico de colostasis: • Procesos infiltrativos: infecciones, sarcoidosis, drogas. • Inflamación VB intrahepática: CBP, drogas. • Otras: colestasis recurrente benigna, postoperatorio, embarazo. 3. Ictericia obstructiva – Coledocolitiasis. – Afectación inflamatoria o neoplásica primaria de la VB. – Compresión extrínseca neoplásica o inflamatoria de la VB. CBP: cirrosis biliar primaria. Tomado de Iborra J, Albilos A. Ictericia. En: Vázquez-Iglesias JL, Díaz-Rubio M, Herrerías JM, editores. De los signos y síntomas al diagnóstico y tratamiento en patología digestiva. Sociedad Española de Patología Digestiva; 2003. p. 20113.

tructiva maligna cursa de forma casi asintomática, si bien la mayoría de los enfermos refieren “molestias” en hipocondrio derecho. Es una ictericia de instauración lenta y progresiva, pero que con el paso del tiempo alcanza niveles muy elevados, normalmente > 15 mg/dl. Además, se suele acompañar de prurito muy molesto para el paciente. Frente a este cuadro clínico, una ictericia obstructiva de origen litiásico es de instauración brusca, lo que provoca dolor, por lo que los pacientes consultan de forma inmediata. Se trata además de una ictericia intermitente, dado que la obstrucción biliar se resuelve espontáneamente; en donde los niveles de Br no son muy elevados, normalmente < 15 mg/dl (aunque en casos de obstrucción completa sí pueden estar anormalmente elevados), y en donde la presencia de prurito es excepcional. La diferencia de tiempos de evolución entre ambas entidades explica la casi constante existencia de coluria y acolia en los cua33

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dros malignos, mientras que en los benignos suele manifestarse coluria y más raramente hipoacolia. Además, la ictericia maligna asocia sintomatología propia de la causa de la misma, por lo que no es infrecuente la presencia de astenia, anorexia y pérdida de peso, síntomas estos ausentes en obstrucciones de origen benigno. Es posible encontrar casos de ictericia clínicamente maligna pero que cursa de forma intermitente. Este cuadro, tal y como comentamos, es propio del ampuloma. La necrosis y el posterior desprendimiento tumoral explican la resolución temporal de la obstrucción y con ello de la ictericia. Estos pacientes, además, refieren un dato clínico que con frecuencia pasa desapercibido: la presencia de melenas, en relación a la necrosis tumoral. Los antecedentes personales y datos epidemiológicos también poseen gran interés. La ictericia maligna es más frecuente en varones de edad avanzada, en relación a la causa de la misma, un carcinoma de páncreas; mientras que la ictericia benigna es más típica en mujeres de edad media, frecuentemente diagnosticadas de colelitiasis y con antecedentes previos de cólicos hepáticos de repetición. La exploración física en la ictericia obstructiva maligna revela una ictericia de gran intensidad, pudiéndose identificar, además, abundantes lesiones de rascado en relación al intenso prurito que asocia. Un dato de gran interés es la palpación de una masa redondeada en hipocondrio derecho y que corresponde al fondo de la vesícula “a tensión”. Este hallazgo se conoce como “síndrome de Courvoisier-Terrier”, y es característico de obstrucciones biliares malignas en donde el proceso neoformativo se sitúa por debajo de la desembocadura del cístico. Frente a estos hallazgos, la ictericia obstructiva benigna se manifiesta como una ictericia leve, en ausencia de lesiones de rascado y en ausencia de distensión vesicular. Con los datos hasta ahora comentados de anamnesis, antecedentes y exploración física, podemos establecer un diagnóstico diferencial de benignidad/malignidad en la mayoría de los casos. A partir de ahora, las pruebas complementarias, que por eso reciben este nombre, deben afianzar este diagnóstico inicial. Ya hemos comentado la enorme variedad de técnicas existentes, sin embargo, la principal y que debe de efectuarse de entrada es la ecografía junto a una analítica básica. La ecografía permitirá identificar la presencia de una VB dilatada, propia de toda ictericia obstructiva; su grado, normalmente muy dilatada en ictericias obstructivas malignas; y su altura, que variará dependiendo del nivel de obstrucción. Así, la ictericia obstructiva por litiasis suele localizarse a nivel distal, al igual que el carcinoma de páncreas, pero otras ictericias malignas lo pueden hacer a niveles superiores, como el colangiocarcinoma de tercio medio o el colangiocarcinoma hiliar, en cuyo caso sólo observaremos la VB intrahepática dilatada. La ecografía podrá incluso identificar la causa de la obstrucción, como litiasis biliar e incluso masas tumorales. Los datos de laboratorio también permiten identificar diferencias entre ambas entidades. La presencia de anemia puede observarse en la ictericia maligna, co-

Es posible encontrar casos de ictericia clínicamente maligna pero que cursa de forma intermitente. Este cuadro, tal y como comentamos, es propio del ampuloma

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mo dato acompañante a un proceso neoplásico, aunque a veces es posible identificar una anemia microcítica por pérdidas crónicas, en relación a la presencia de un ampuloma. En caso de cuadros de muy largo tiempo de evolución, propios de ictericias obstructivas malignas, es posible observar alteraciones de la coagulación secundarias a la falta de absorción de vitamina K. Un dato constante es la elevación de la bilirrubina a expensas de la BrD, con niveles > 15 mg/dl en la maligna, junto a elevación moderada de enzimas de citólisis (GOT y GPT), y muy intensa de enzimas de colostasis (FA y GGT).

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y MÉTODOS DE RECONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL BILIAR TRAS CIRUGÍA

En este apartado vamos a enumerar y describir de forma muy somera las diferentes técnicas quirúrgicas que se efectúan sobre la VB, haciendo especial hincapié, más que en aspectos netamente técnicos, en sus indicaciones y contraindicaciones. Colecistectomía (abierta y laparoscópica)

Es la técnica más frecuentemente efectuada en cirugía biliar. Consiste en la resección de la vesícula biliar luego de la identificación de la arteria cístico y del cístico, lo que se conoce como “colecistectomía anterógrada”. En ocasiones, normalmente en caso de CA en donde la inflamación hiliar previene su disección, la colecistectomía se efectúa de fondo a cuello, lo que se conoce como “colecistectomía retrógrada”. Hemos de remarcar que en la actualidad el gold standard en el tratamiento de la colelitiasis es la colecistectomía vía laparoscópica, abordaje que no cambia en nada la técnica per se ni sus indicaciones. Sin embargo, debemos saber que su introducción ha supuesto un incremento muy notable en la incidencia de las lesiones iatrógenas de la VB. Colecistostomía

Consiste en la incisión para drenaje de la vesícula con posterior colocación de drenaje intraluminal. Se indica en situaciones de CA en pacientes de grave riesgo quirúrgico que impiden la colecistectomía reglada. Es una medida temporal que puede llevarse a cabo bajo anestesia local más sedación. Coledocotomía, revisión de la VB y colocación de tubo de “T” de Kehr

Técnica clásica en el tratamiento de la coledocolitiasis en la que se efectúa una incisión longitudinal sobre el colédoco, a través de la que se efectúa la extracción del material litiásico de la VB. Aunque en teoría sería mejor cerrar la VB de forma pri35

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maria, el cierre se efectúa sobre un tubo en “T” porque así se evita una posible fuga biliar en caso de existir mal drenaje biliar distal postoperatorio, y porque a través del tubo podemos detectar, e incluso tratar, una potencial coledocolitiasis residual. Este tubo se retira mediante simple tracción al cabo de unos 10-12 días, una vez efectuada una colangiografía que confirma la ausencia de litiasis residual. Esfinterotomía y esfinteroplastia

Consiste en la sección, vía endoscópica o transduodenal, del aparato esfinteriano ampular conocido como “esfínter de Oddi”, creando una gran comunicación entre VB y duodeno. En caso de esfinteroplastia, a la técnica anterior se le suma una anastomosis coledocoduodenal terminolateral amplia. Sus principales indicaciones, en particular de la técnica transduodenal, son la presencia de un cálculo impactado en ampolla no extraíble por ER o coledocotomía, y en caso de estenosis papilares cortas. No debe indicarse en presencia de estenosis largas de la VB, divertículos perivaterianos, VB dilatada “en empedrado” o presencia de inflamación y/o estenosis duodenal distal o yeyunal proximal. Estas técnicas son efectuadas raramente debido al papel cada vez mayor de la endoscopia y a las graves complicaciones que la técnica acarrea, en especial, hemorragias y pancreatitis. Coledocoduodenostomía

Consiste en la derivación laterolateral entre colédoco y duodeno, normalmente efectuada en el curso de cirugía por coledocolitiasis, en la que el diámetro de la VB es > 1,2-1,5 cm, o en caso de existir dudas sobre la limpieza de la VB o presencia de hepatolitiasis. También se indica en la coledocolitiasis primaria y en caso de estenosis largas de la VB benignas, como p. ej. en caso de pancreatitis crónica. No está indicada en caso de VB con diámetros inferiores a 8 mm o presencia de cálculos impactados en ampolla en ausencia de dilatación de la VB. Colédoco/hepático yeyunostomía

Es un tipo de reconstrucción que normalmente acompaña a la resección de la VB, por lo que se efectúa de forma terminolateral sobre un asa en Y de Roux. Sus principales indicaciones, además de la reconstructiva post-resección, son las estenosis benignas de la VB, cuando no se puede efectuar una colédoco duodenostomía, y la derivación paliativa de la ictericia maligna por carcinoma periampular.

CONCLUSIONES

Hemos podido apreciar las diferentes posibilidades de presentación de la patología biliar y la orientación diagnóstica y terapéutica. La tendencia natural a uti36

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lizar métodos diagnósticos y terapéuticos menos invasivos cobra especial relevancia en las enfermedades biliares, lo que sin duda ha significado una gran mejoría en el cuidado de estos pacientes.

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