Asuhan Gizi 3o2v12

ASUHAN GIZI PASIEN RAWAT INAP RSIA CAHAYA petunjuk : Beri tanda (√) pada kolom yang anda anggap sesuai Tanggal

:

Pukul :

Diagnosa masuk :

Diet awal : PENGKAJIAN DIISI OLEH DIETISIEN

Antropometri

⃝ Pasien usia ≤ 13 tahun

⃝ Pasien usia > 13 tahun

Berat Badan (BB)

:…………..kg

Berat Badan (BB)

:…………..

Panjang/Tinggi Badan

:…………..cm

Tinggi Badan (TB)

:…………..

BB Ideal 0-12 bulan (0,5 x umur + 4)

:…………..Kg

BB Ideal (TB-100)x 0,9

:…………..

BB Ideal 1-13 Tahun (2 x umur + 8)

:…………..Kg

% BB Ideal (BB/BB Ideal x 100%) : …………….…..%(normal :90-110%) PENILAIAN STATUS GIZI : Nilai Z-Skor

:…………..

Status Gizi :

Status Gizi :

PENILAIAN STATUS GIZI : IMT (Indeks Massa Tubuh)

Status Gizi Ibu Hamil:

Kebiasaan Makan

Alergi Makanan

Fisik/Klinis

Hasil Laboratorium

2

Riwayat Personal

:…………..

⃝ Buruk < -3SD ⃝ Buruk < 17 Kg/m ⃝ Kurang ≥ -3SD sampai <-2SD ⃝ Kurang 17-18.5 Kg/m2 ⃝ Baik ≥ -2SD sampai +2SD ⃝ Baik 18.5-25 Kg/m2 ⃝ Lebih >+2SD sampai ≤ +3SD ⃝ Lebih 25 - 27 Kg/m2 ⃝ Obesitas > +3SD ⃝ Obesitas > 27 Kg/m2 1. Creatinin : (0.4-1.1 mg/dl) 5. HBAIC : (4.5 - 6.3 %) 2. Urea : (10-50 mg/dl) 6. GDP : (55 - 100 mg/dl) 3. BUN : (8.9-20.6 mg/dl) 7. GD 2jPP: (55 - 140 mg/dl) 4. Uric Acid : (L: 3.4 - 7 mg/dl) 8. Cholesterol : < 200 mg/dl (P: 2.4 - 5.7 mg/dl) 9. TG : (25 - 150 mg/dl) ⃝ Tidak ada ⃝ Ada, : ⃝Mual hr/mgg/bln ⃝Menelan ⃝Muntah hr/mgg/bln ⃝Mengunyah ⃝Diare hr/mgg/bln ⃝Menelan ⃝Konstipasi hr/mgg/bln ⃝Lain-lain ⃝ Telur Pola Makan : ⃝ Susu ⃝ ………. makan utama ⃝ Ikan ⃝ ……… selingan ⃝ Udang ⃝ Lain-lain……………………………… 1. Recall Makanan Pasien Asupan Actual Toleransi Kebutuhan zat gizi ± 10 % Energi (Kkal) Protein (gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr) 2. Cara Pemberian □ lewat mulut □ Lewat pipa 3. Bentuk □ biasa □ Lunak □ Saring □ Cair □ Sonde 4. Alergi Makanan __________________________

⃝ Kurang ⃝ Baik ⃝ Lebih ⃝ Obesitas

17-18.5 Kg/m2 18.5-25 Kg/m2 25 - 27 Kg/m2 > 27 Kg/m2

10. LDL : (< 100 mg/dl) 11. SGPT : (L:<41,P:<31U/L) 12. SGOT : (L:<37,P:<32U/L) 13. Lain-lain:…………………

hr/mgg/bln hr/mgg/bln hr/mgg/bln hr/mgg/bln

Kebutuhan

Diagnosa Gizi

(P) problem------------

(E) Etiologi------------

(S) Sign & Symptomp-----------------

Implementasi

INTERVENSI GIZI Tujuan

□ Edukasi gizi pasien/keluarga □ Koordinasi Perawat/Bidan untuk pencatatan asupan □ Saran

Monitoring & Evaluasi

Asupan Data Laboratorium

Nama Dietisien Tanda Tangan Dietisien

Intervensi Makanan Cara Pemberian □ lewat mulut □ Lewat pipa Bentuk □ biasa □ Lunak □ Saring □ Cair □ Sonde

kg cm Kg

0-110%) Kg/m2 Status Gizi Ibu Hamil: ⃝ Kurang ⃝ Baik ⃝ Lebih ⃝ Obesitas

17-18.5 Kg/m2 18.5-25 Kg/m2 25 - 27 Kg/m2 > 27 Kg/m2

10. LDL : (< 100 mg/dl) 11. SGPT : (L:<41,P:<31U/L) 12. SGOT : (L:<37,P:<32U/L) 13. Lain-lain:…………………

Kebutuhan

mulut □ Lewat pipa Saring □ Cair □ Sonde