Askep Post Partum Fis 5u2a6g

TUGAS AKHIR MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS DI RUANG POST PARTUM RSDK SEMARANG

DISUSUN OLEH : ANA WIDYASTUTI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2004

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I.

DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama ± 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE Masa nifas dibagi dalam 3 periode: 1. Early post partum Dalam 24 jam pertama. 2. Immediate post partum Minggu pertama post partum. 3. Late post partum Minggu kedua sampai dengan minggu keenam. III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN 1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya. 2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. 3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. 4. Memberikan pelayanan keluarga berencana. IV. TANDA DAN GEJALA 1. Perubahan Fisik a. Sistem Reproduksi •

Uterus

•

Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No Waktu 1. Segera setelah 2.

TFU Pertengahan simpisis

lahir

dan umbilikus

1 jam setelah

Umbilikus

Konsistensi

After pain Terjadi

Kontraksi

Lembut

lahir 3.

12 jam setelah

1 cm di atas pusat

lahir 4.

setelah 2 hari

Turun 1 cm/hari

Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu. -

Lochea •

Komposisi Jaringan endometrial, darah dan limfe.

•

Tahap a. Rubra (merah) : 1-3 hari. b. Serosa (pink kecoklatan) c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari Lochea terus keluar sampai 3 minggu.

•

Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri. Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.

-

Siklus Menstruasi Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.

-

Ovulasi Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih. Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.

-

Serviks Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

-

Vagina Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.

-

Perineum •

Episiotomi Penyembuhan dalam 2 minggu.

•

Laserasi TK I

: Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot

TK II : Meluas sampai dengan otot perineal TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter TK IV : melibatkan dinding anterior rektal b. Payudara Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari. c. Sistem Endokrin -

Hormon Plasenta HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.

-

Hormon pituitari Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.

d. Sistem Kardiovaskuler -

Tanda-tanda vital Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.

-

Volume darah Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.

-

Perubahan hematologik Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

-

Jantung Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e. Sistem Respirasi Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asambasa kembali setelah 3 minggu post partum. f. Sistem Gastrointestinal -

Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.

-

Nafsu makan kembali normal.

-

Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

g. Sistem Urinaria -

Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.

-

Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

-

Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

h. Sistem Muskuloskeletal Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum. i. Sistem Integumen Hiperpigmentasi perlahan berkurang. j. Sistem Imun Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS

I.

PENGKAJIAN A. Pemeriksaan Fisik 1. Monitor Keadaan Umum Ibu -

Jam I

: tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit

-

24 jam I

: tiap 4 jam

-

Setelah 24 jam

: tiap 8 jam

2. Monitor Tanda-tanda Vital 3. Payudara Produksi kolustrum 48 jam pertama. 4. Uterus Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran. 5. Insisi SC Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna. 6. Kandung Kemih dan Output Urine Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri. 7. Bowel Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus. 8. Lochea Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan. 9. Perineum Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi. 10. Ekstremitas Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna. 11. Diagnostik Jumlah darah lengkap, urinalisis. B. Perubahan Psikologis 1. Peran Ibu meliputi: Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.

2. Baby Blues: Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis. 3. Perubahan Psikologis a. Perubahan peran, sebagai orang tua. b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi. c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu. 4. Faktor-faktor Risiko a. Duerdistensi uterus b. Persalinan yang lama c. Episiotomi/laserasi d. Ruptur membran prematur e. Kala II persalinan f. Plasenta tertahan g. Breast feeding II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN 1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi. 3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit. 4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak. 5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui. 6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah. 7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal. 8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral. 9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu. 10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.

III. RENCANA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang. KH : - Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4. - Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman. - Tanda-tanda vital dalam batas normal: Suhu 36-37 °C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg. Intervensi - Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri. - Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi. - Perhatikan adanya tanda REEDA. - Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian). - Monitor tanda-tanda vital. 2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat. Kriteria Hasil : -

Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahaptahap penyembuhan luka)

-

Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)

-

Nyeri dapat ditoleransi.

Intervensi -

Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan).

-

Berikan kompres es, untuk menurunkan edema.

-

Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi.

-

Lakukan perawatan episiotomi setiap hari.

-

Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.

3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit Tujuan: Tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil: - Luka bebas dari infeksi - Tidak timbul tanda-tanda infeksi - Tanda-tanda vital dalam batas normal Intervensi: - Kaji riwayat prenatal dan intranatal - Kaji tanda-tanda vital - Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus - Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea - Inspeksi sisi perbaikan episiotomi - Monitor input dan output cairan - Monitor tanda-tanda vital IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG •

Darah lengkap Hb, Ht, Leukosit, trombosit.

•

Urine lengkap

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta. 2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta. 4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung. 5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS

A. PENGKAJIAN Nama Mahasiswa : Ana Widyastuti Ruang

Tanggal : 1 November 2004

: Post partum

DATA UMUM KESEHATAN 1. Inisial Klien

: Ny. S

Umur : 22 tahun

2. Status obstetri : Nifas hari ke-4 P1A0 No

Tipe Persalinan

BB Lahir

1.

Spontan

2900 gr

Keadaan bayi Komplikasi waktu lahir Sehat

nifas -

Umur sekarang 4 hari

3. Masalah kehamilan sekarang Tak ada masalah dalam ANC, kontrol kehamilan selama ini di bidan ± > 7 kali, imunisasi TT sebanyak 2 kali. 4. Riwayat persalinan sekarang Tanggal 28 Oktober 2004 jam 09.00 ketuban pecah, tapi belum kencengkenceng, kemudian jam 16.00 mulai dirasakan kenceng-kenceng, periksa ke bidan pembukaan 1 cm, keluar lendir, gerak anak masih dirasakan. Kemudian dirujuk ke RSDK, kenceng-kenceng makin sering tapi pembukaan tidak bertambah. Kemudian pukul 02.00 UT 10 cm, TFU 32 cm, letak janin letak bawah kepala, punggung kiri, bayi di dalam uteri. Jam 02.30 bayi lahir perempuan BB 2900 gr, Apgar Gcore 10-10-10 panjang badan 49 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar kepala 31 cm. Rupher perinei totalis, dilakukan repair interrupted, kulit subkutikuler dengan chromic cat gut 30. 5. Riwayat KB KB yang pernah dipakai : belum pernah KB. 6. Rencana KB Menginginkan KB suntik. DATA POST NATAL 1. Tinjauan Per sistem

a. Sistem Integumen Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi. b. Sistem Muskuloskeletal Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak, tanda homan (-). c. Sistem Endokrin Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid. d. Sistem Persarafan Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak ada gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam menelan, pergerakan tidak terbatas. e. Sistem Kardiovaskuler Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan gallop. f. Sistem Pernafasan Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan. g. Sistem Pencernaan Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada mual-muntah. h. Sistem Perkemihan Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit. i. Sistem Reproduksi Kontraksi kuat, TFU 2 jari, bawah pusat, keluar lochea rubra. 2. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum

: baik, composmentis

b. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 84 x/menit

S : 37 °C RR : 20 x/menit

c. Payudara Kesan Umum

: payudara membesar, terjadi hiperpigmentasi areola,

tak ada benjolan. Puting susu

: Kedua puting menonjol, kolostrium (+), ASI keluar

tapi masih sedikit. d. Abdomen Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat. Diastesis rekti abdominalis : tak ada Fundus uteri :

tinggi

: 2 jari di bawah pusat

Posisi

: medial

Konstraksi

: kuat

Kandung kemih : tak ada distensi, BAK lancar tak ada keluhan. e. Lochea Jumlah

: 11 pembalut penuh dalam sehari

Warna

: merah

Konsistensi

: cair

Ball

: amis, anyir, seperti bau darah menstruasi

f. Perineum Keadaan

: Perineum dijahit

Tanda REEDA

: Tak ada

Kebersihan

: bersih

Hemorhoid

: Tak ada

g. Ekstremitas Varises

: Tak ada

Tanda homan

: negatif

3. Psikososial a. Perubahan Psikososial Ibu Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat dirinya dan bayinya. b. Bonding Attachment Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif, menghisap kuat. c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai ibu.

4. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tanggal 29 Oktober 2004

Hb

: 9,2 gr%

Lekosit

: 7.400

Trombosit

: 290.000

Terapi

tanggal 1 November 2004

Cefadroxil

2 x 500 mg

Pasforgin

3x1

Mirabion

1x1

Diet lunak Rawat luka + betadine B. ANALISA DATA Inisial Klien : Ny. S

No

Umur

Ruang : Post partum

: 22 tahun

No Data Fokus 1. S : - Klien mengatakan nyeri pada

: 747376

Diagnosa Keperawatan Nyeri b.d. pemajanan reseptor

daerah jahitan (perineum),

nyeri sekunder terputusnya

terutama jika diagnosa untuk

kontinuitas jaringan

berjalan. - Klien mengatakan rasanya seperti diiris/perih. O: - Terdapat luka jahitan di perineum - Ekspresi wajah tegang menahan sakit 2.

S : - Klien mengatakan jalan lahirnya dijahit

Resiko infeksi b.d. invasi kuman sekunder adanya luka

O: - Terdapat luka jahitan di perineum

jahitan (robeknya perineum

- Perineum kotor dan terdapat/keluar totalis) dari jalan lahir lochea rubra.

C. RENCANA KEPERAWATAN Inisial Klien : Ny. S

No

Umur

Ruang : Post partum

: 22 tahun

: 747376

Ttd

No DP 1. Nyeri b.d

Tujuan Setelah dilakukan

pemajanan

tindakan keperawatan 60

reseptor nyeri

menit, rasa nyeri

sekunder

berkurang

terputusnya

KH:

kontinuitas

- Tanda vital normal (TD:

jaringan

100/70 mmHg, N: 70-

sekunder adanya luka jahitan

dan non verbal - Berikan informasi dan petunjuk penyebab nyeri yang timbul

37°C, RR: 16-20

- Lakukan latihan napas

- Nyeri berkurang

kuman

- Perhatikan isyarat verbal

- Monitor tanda-tanda vital

- Ekspresi lebih rileks

b.d invasi

karakteristik

100 x/menit, S: 36,5-

x/menit

2. Resti injeksi

Intervensi - Kaji tingkat nyeri, lokasi,

Setelah dilakukan

dalam - Awasi kontraksi uterus dan PPU - Anjurkan gunakan teknik

tindakan keperawatan

mencuci tangan sebelum

selama 2 x 24 jam, tidak

memegang area perineum

terjadi infeksi

- Kaji status nutrisi pasien

KH :

- Lakukan perawatan luka

- Tidak ditemukan tanda-

dengan teknik aseptik

tanda infeksi: rubor,

- Lakukan vulva hygiene dan

color, dolor, functio

anjurkan klien untuk selalu

laesa

ihkan jika mandi

- Tidak ada REEDA - Luka bersih kering

- Anjuran klien untuk banyak minum dan diet tinggi protein - Kolaborasi pemberian antibiotika dan berikan antiseptik topikal

D. IMPLEMENTASI Inisial Klien : Ny. S

No

Umur

Ruang : Post partum

: 22 tahun

: 747376

Ttd

No Tgl Implementasi 1. 1/11 04 - Menentukan karakteristik nyeri 8.40

- Memberikan penjelasan penyebab timbulnya rasa nyeri - Mengukur tanda vital: TD, nadi, suhu, RR - Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan nafas dalam saat dirasakan nyeri - Meminta klien untuk mengulang teknik yang sudah diajarkan

10.15

- Menganjurkan klien untuk

Evaluasi S : Klien mengatakan rasa sakit di perineum sudah berkurang dan merasa lebih nyaman O: - Klien menunjuk skala nyeri 4. - Ekspresi wajah lebih relaks dan tenang A: Masalah nyeri teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi

berhati-hati atau perlahan saat melakukan aktivitas agar rasa nyeri berkurang - Melibatkan keluarga dan bayi untuk mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri. 2.

1/11 04 8.30

- Melakukan pengkajian terhadap kondisi luka perineum terhadap adanya tanda-tanda infeksi. - Melakukan vulva hygiene - Memberikan betadine salep pada daerah luka jahitan perineum - Menutup perineum dengan kassa dan pembalut yang bersih - Menganjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan daerah perineum agar sekitar luka tidak kotor dan kuman tidak mudah masuk ke dalam luka - Mengajarkan cara ihkan daerah perineum yang benar yaitu dengan ihkan dari yang

S : Klien mengatakan agak takut ihkan vagina bagian yang dalam O: - Vulva tampak bersih - Keluar lochea rubra (pembalut terisi separuh) A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Ttd

bersih ke kotor dan sampai ke dalam 1.

2/11 04 8.10

S : Klien mengatakan - Mengkaji ulang kualitas nyeri yang dirasakan klien saat ini. - Menganjurkan klien untuk mendemonstrasikan ulang

sudah bisa lebih leluasa dalam bergerak dan nyeri sudah tidak begitu dirasakan.

kemampuan teknik relaksasi nafas O: Klien lebih rileks dan dalam - Meyakinkan klien bahwa rasa nyeri itu adalah wajar dan akan hilang dengan sendirinya. - Menganjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien - Menghadirkan selalu bayi di

bermain dengan bayinya A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi dengan relaksasi jika nyeri terasa.

dekat klien agar rasa nyerinya bisa berkurang karena terdistraksi oleh kegembiraan dekat dengan bayinya dan memotivasi klien untuk selalu meneteki bayinya. - Mengukur tanda-tanda vital. 2.

2/11 04

S: Klien mengatakan - Memeriksa kondisi luka perineum dari adanya tanda-tanda infeksi. - Melakukan perawatan luka perineum dengan kapas (vulva hygiene) - Mengoleskan betadine salep pada daerah luka perineum - Menutup luka dengan kassa dan pembalut bersih - Menganjurkan pada klien agar tetap mempertahankan kebersihan perineum dengan cuci tangan sebelum dan sesudah

sudah tidak khawatir ihkan vulva dan sudah ihkannya dengan benar. O: Vulva kelihatan bersih, tidak ada tanda REEDA, tak ada tanda infeksi A: Masalah teratasi

ihkannya - Menganjurkan klien agar tetap meningkatkan status nutrisinya agar proses penyembuhan lukanya tidak terhambat dan baik