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AP NASAL Carlos Alberto Moreno Zaconeta Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco/2013, Editado por Pualo R. Margotto O AP nasal é um sistema que fornece pressão positiva de maneira continua nas vias aéreas do paciente. O principio teórico de funcionamento é o seguinte:  O ar entra nos pulmões devido a uma diferença de pressões, desde o lugar de maior pressão para o lugar de menor pressão.  Como os Recém Nascidos respiram preferencialmente pelo nariz, o ar oferecido sob pressão nas narinas é deslocado através das vias aéreas e essa pressão é transmitida aos alvéolos pulmonares, aumentando o seu diâmetro e evitando que se colapsem. EFEITOS DO AP NASAL: aumento da pressão transpulmonar, incremento da capacidade residual funcional, aumento da área de troca gasosa, prevenção do colabamento dos alvéolos instáveis com diminuição do shunt intrapulmonar, melhora da complacência pulmonar, reduz a resistência vascular pulmonar pela melhora da oxigenação, otimiza a relação V/Q, protege o surfactante, diminui a resistência da via aérea pelo aumento do seu diâmetro e estabiliza o do diafragma e a caixa torácica. INDICAÇÕES DO AP NASAL: Doença da membrana hialina, TTRN, Síndrome de aspiração de mecônio, pneumonia, cardiopatia, apnéia da prematuridade, no desmame da ventilação mecânica e em praticamente todas as causas pulmonares de desconforto respiratório neonatal. CONTRAINDICAÇÕES DO AP NASAL: Hérnia diafragmática congênita, defeitos de face e palato, atresia de esôfago e no pneumotórax não drenado. Cabe aqui fazermos algumas considerações em relação a alguns pontos que em algum momento suscitaram controversas, mas que hoje estão bem definidos.  A síndrome de aspiração meconial não contra-indica o uso de AP nasal. Antigamente se dizia que o RN com esta patologia deveria ser colocado no hood ou em ventilação mecânica convencional (VMC), pois o AP aumentaria o risco de pneumotórax. Este argumento é facilmente rebatível uma vez que consideramos que se colocarmos o paciente em VMC ele receberá PEEP igual que no AP, mas receberá concomitantemente pressão inspiratória máxima ((PIM) e frequência respiratória (FR) , aumentando mais o risco de pneumotórax.  Houve um momento em que se preconizava que todos os menores de 1000 gramas deviam ser intubados. Sabe-se na atualidade que RNs prematuros extremos (com idade gestacional em torno de 27-28 semanas) podem receber AP nasal como única forma de assistência ventilatória. O COIN Trial (ensaio AP Ou Intubação), desenhado e executado por Morley em 2008, com prematuros com idade gestacional entre 25 e 28 semanas evidenciou que a tentativa de se colocar estes pacientes em AP nasal como primeira alternativa de tratamento não incrementa o risco de morte ou de displasia broncopulmonar (DBP). Podemos recomendar então que no prematuro extremo com respiração espontânea, a primeira opção de assistência ventilatória deve ser o AP nasal.



Igualmente, aqueles que precisaram de ventilação mecânica, devem ser colocados em AP nasal ou ventilação não invasiva (VNI) assim que os parâmetros ventilatórios forem diminuídos, não devendo esperar por ganho de peso nem por ganho em idade gestacional, o que incrementaria o risco de DBP. Antigamente se recomendava que todos os pacientes em AP nasal fossem intubados em caso de necessidade de transporte. Na atualidade está comprovado que RNs estáveis, cuidadosamente selecionados podem sim ser transportados em AP nasal. Nestes casos deve usar-se um aparelho de ventilação mecânica ou um resistor mecânico para gerar PEEP, ao invés do sistema de selo de água.

COMPLICAÇÕES DO USO DE AP NASAL: As complicações incluem pneumotórax, distensão gástrica e lesões nasais. Contudo, aderindo as recomendações de uso de modo rigoroso, as complicações são minimizadas. DIRETRIZES DE USO DE AP NASAL NEONATAL: O serviço de neonatologia que utilize AP nasal, deve se organizar de modo que possa cumprir uma série de normas antes, durante e após a aplicação de AP nos neonatos. DIRETRIZES PARA ANTES DE MONTAR O SISTEMA DE AP NASAL: Deve se atentar basicamente para:  A equipe: Enfermeiras, fisioterapeutas e médicos devem estar bem treinados e trabalhar em conjunto.  O aparelho: Existem aparelhos específicos para a aplicação de AP nasal neonatal, inclusive no Brasil. A vantagem é que já vem tudo pronto, não precisa de montar nem improvisar acoples e não ocupa um aparelho de ventilação mecânica para esse fim. Pode se usar também o aparelho de ventilação mecânica ou, em última instancia os fluxômetros de parede, como fonte de gases. Em qualquer caso, o importante é que os aparelhos e sistemas (incluindo mangueiras e prongas) estejam em perfeitas condições de manutenção e uso, evitar improvisações e acoples com esparadrapos. Não acoplar mangueiras e prongas de fabricantes diferentes. Não confundir, o AP deve ser um sistema simples, mas não precário. A inobservância desta recomendação pode acarretar prejuízos para o paciente.  O tempo de montagem do sistema: Tem tudo a ver com o tópico anterior. Deve estar tudo preparado com antecedência, de modo que o recém nascido não demore a ser colocado no AP, o que aumentaria o risco de precisar de ventilação mecânica. O ideal é que os enfermeiros ou fisioterapeutas responsáveis confiram sempre no começo e fim do turno, de modo que tenham tudo preparado para montar 3 aparelhos de AP nasal em um lapso de aproximadamente 15 minutos. A maneira de exemplo, a possibilidade de nascerem emergencialmente trigêmeos de 32 semanas em um serviço de neonatologia não é improvável. O serviço então tem que estar preparado para fornecer AP de imediato a cada bebê. Por outro lado, não é infrequente que nasçam mais de um prematuro em um mesmo dia.

ME DIGA QUANTO DEMORA A MONTAR UM APARELHO DE AP E EU TE DIREI A QUALIDADE DO SERVIÇO EM QUE TRABALHAS. DIRETRIZES PARA MONTAR O SISTEMA DE AP NASAL: O sistema de AP nasal consta básicamente de três componentes: uma fonte de fluxo contínuo de gases (pode ser o fluxômetro do aparelho de ventilação mecânica ou os fluxômetros de parede), uma peça de conexão com o paciente (são as prongas nasais) e um resistor gerador de pressão (pode ser a válvula exalatória do aparelho de ventilação mecânica ou o sistema de selo d agua). AP NASAL COM O APARELHO DE VENTILAÇÃO E COM SELO DE ÁGUA. 1) O ventilador mecânico fica desligado, com as chaves de oxigênio e de ar abertas até que a agulha atinja as faixas verde e amarela. Figura1

2) A mangueira que sai do fluxômetro deve ser desconectada da lateral e conectada diretamente no copo umidificador . Figura 2

3)

Figura 3

Colocar o adaptador de 22 mm no outro orifício do copo e ligar nele a mangueira corrugada inspiratória.

Figura 4

Figura 5

4) Colocar a pronga no nariz do bebê. Fixar as mangueiras na toca com esparadrapo. Figura 6

Figura 7

5) Numerar um esparadrapo de 0 a 9 centímetros em sentido descendente e colocar o zero ao nível da água da garrafa. Depois, mergulhar a mangueira exalatória 5 centímetros e fixa-la com esparadrapo na boca da garrafa. Figura 8

Figura 9

6) Utilizar fluxo de 5-8 litros por minuto e iniciar com FiO2 de 40%. Para se regular o fluxo e a FiO2 usar os botões do ventilador normalmente.

AP NASAL COM FLUXÔMETROS DE PAREDE E COM SELO DE ÁGUA. 1) Acoplar com peça em Y as mangueiras provenientes dos fluxômetros de ar comprimido e oxigênio a uma terceira mangueira.

Figura 9.

Figura 10.

2) Essa mangueira se acopla a um dos orifícios do copo umidificador por meio de um adaptador de 22 mm (ver figura 4). Depois a seqüência continua como mostrado acima. Para montar AP nasal usando o aparelho de ventilação mecânica e a válvula exalatória do mesmo como dispositivo gerador de pressão, ver o capítulo de Ventilação não invasiva(VNI), pois a montagem é idêntica. RECOMENDAÇÕES PARA SE AUMENTAR A EFICIENCIA DO AP NASAL E SE EVITAR AS COMPLICAÇÕES: 

Evitar o fluxo excessivo, este pode aumentar a resistência ao fluxo de ar, gerar turbulências e também aumentar a pressão oferecida. Manter o fluxo em 5-8 litros por minuto ou o menor fluxo que consiga fazer borbulhar o sistema.



Utilizar as mangueiras corrugadas próprias que por serem mais leves e flexíveis evitam a tração e o deslocamento freqüente da pronga, responsável por lesões nasais.



Aliviar o peso da tubulação para que não exerça tração no nariz do RN.



Escolha a pronga adequada, não pode ficar frouxa nem apertada. Prongas pequenas podem incrementar a resistência ao fluxo de ar e aumentar a pressão inadvertidamente (PEEP inadvertida) ou propiciar escape de ar, enquanto que pronga demasiado grandes ferem as narinas e o septo, podendo necrosá-lo. A pronga é considerada do tamanho adequado quando não fica frouxa dentro do nariz nem apertada ao ponto de distender as narinas (Ver tabela 1).



Distender as narinas suavemente, com cotonete embebido em soro fisiológico antes de adaptar a pronga ao RN. A pronga deve entrar apenas alguns milímetros, não deve tocar o septo nasal e deve estar bem fixada.



Observar atentamente o nariz do RN. Não deve ter assimetrias nem sulcos no dorso. Examinar o septo nasal frequentemente.



A lesão nasal por AP tem 3 estágios: inicia com palidez por pressão, evolui para hiperemia e finalmente para erosão. Detectar e corrigir precocemente, ainda no estado de palidez, para evitar a progressão do dano.



ar informações a respeito de lesões nasais precoces na agem de plantão de médicos, enfermeiras e fisioterapeutas, com a finalidade de observar mais os pacientes com lesões iniciais.



Aspirar as secreções das cavidades nasal

e

oral sempre que necessário.

Realizar os procedimentos cuidadosamente. 

Manter o RN em decúbito dorsal e com coxim na região subescapular. Manter a cabeça na região mediana do corpo com apoios laterais. A movimentação voluntária e constante da cabeça pode resultar em lesões do nariz e oscilações freqüentes na pressão .



A toca deve estar localizada logo acima das sobrancelhas e estar bem firme.



Evitar a distensão do estômago mantendo sonda orogástrica aberta. Caso o RN receba alimentação, abri-la uma hora após a dieta, deixando-a em posição vertical.



No selo d’água, o zero deve estar sempre ao nível d’água (ver figura 08). Atentar para a evaporação, que diminuirá o nível de água e conseqüentemente a pressão oferecida. Portanto, ir repondo as perdas.



Fixar bem a mangueira submergida para evitar flutuações da pressão (ver figura 09).



Manter o sistema livre de água nos circuitos. Isto causa flutuação da pressão e o barulho é extremamente incomodo para o recém nascido.



Médicos, enfermeiras e fisioterapeutas devem ter por hábito realizar uma varredura visual de todo o sistema e dos detalhes acima citados sempre que avistarem um paciente em uso de AP.



A pronga deverá ser trocada a cada 7 dias

Tabela de recomendação do tamanho da pronga em relação ao peso:

Tabela 1 Peso < 700 gramas 700 gr – 1 kg 1-2 kg 2-3 kg > 3 kg

Nº de Pronga 0 1 2 3 4

Courtney et al, comparando APnasal por borbulahamento (B-APn) e pelo ventilador (V-APn) relataram significativamente maior PaO2 transcutânea para o borbulhamento. Melhora nos níveis de CO2 durante a B-NAP levanta a questão de se as oscilações do B-NAP pode contribuir para a melhoria oxigenação quando comparada a V-NAP.

DIRETRIZES APÓS O USO DE AP NASAL: Os serviços de neonatologia que usam AP nasal devem ter um registro dos pacientes atendidos onde deve constar: número de pacientes por mês que usaram AP nasal, número de bebês que usaram AP como forma exclusiva de assistência ventilatória (dividir por faixas de idade gestacional), número de prongas mais usadas, quantidade de pacientes com insucesso na extubação para AP ou VNI, freqüência e grau de lesão nasal, etc. As reinvindicações ficam mais fáceis apoiadas em números concretos. “UM SERVIÇO QUE NÃO CONHECE A SUA REALIDADE, VOA ÀS CEGAS NA TENTATIVA DE MELHORAR A SAÚDE” (CLAP).

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