6.formulir Identifikasi Pasien 3e1

Formulir Instrumen Evaluasi Pelaksanaan Identifikasi Pasien

Ruangan No.

:

Bulan

:

Elemen Monitoring

Nama Petugas 1

2

3

4

5

Keterangan : 1 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan nomor RM pada rekam medis 2 : Melakukan identifikasi saat pemberiaan obat, pengambilan spesimen darah/ pengambilan spesimen lain, dan sebelum melakukan tindakan medis. 3 : Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang identitas. 4 : Identitas pasien pada formulir pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan resep ditulis nama lengkap dan tanggal lahir 5 : Petugas mencocokan identitas pasien rawat jalan dengan kartu berobat, formulir pengantar lab, formulir pengantar rontgen Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien □ Ya □ Tidak Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien : Auditor Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dengan benar ------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 % = Jumlah seluruh petugas (………………………)

Formulir Instrumen Evaluasi Pemasangan serta Pelepasan Gelang Identitas dan Penanda Berisiko Ruangan No.

:

Bulan : Elemen Monitoring

Nama Petugas 1

2

3

Keterangan : 1 : Pasien menggunakan gelang identitas 2 : Pasien menggunakan penanda berisiko sesuai dengan risiko pasien 3 : Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang identitas. 4 : Terdapat nama, tanggal lahir, dan No. RM pada gelang identitas. 5 : Petugas menjelaskan tujuan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko Persentase Kepatuhan Pelaksanaan Pemasangan Gelang Identitas dan Penanda berisiko :

4

5

6

7

8

9

10

6 : Pasien mengerti tujuan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko 7 : Tulisan pada gelang mudah dibaca 8 : Pada saat pulang, gelang identitas dilepas. 9 : Penanda berisiko jatuh dilepas pada saat tidak berisiko jatuh. 10 : Saat pulang gelang identitas digunting dan dipotong menjadi beberapa bagian dibuang ke tempat sampah medis Auditor

Jumlah petugas yang melakukan pemasangan gelang identitas dan penanda berisiko ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- x 100 % = Jumlah seluruh petugas

(………………………)