1. Ap-rir 3m3y6q

AP – RIR

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi Rumah Sakit

39 STANDAR , 163 ELEMEN PENILAIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Stand AP 1 Stand AP 1.1 Stand AP 1.2 Stand AP 1.3 Stand AP 1.4 Stand AP 1.4.1 Stand AP 1.5 Stand AP 1.6 Stand AP 2. Stand AP 2.1 Stand AP 3 Stand AP 4

4 5 7 5 3 3 3 2 4 2 3 3

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Stand AP 5 Stand AP 5.1 Stand AP 5.2 Stand AP 5.3 Stand AP 5.3.1 Stand AP 5.3.2 Stand AP 5.4 Stand AP 5.5 Stand AP 5.6 Stand AP 5.7 Stand AP 5.8 Stand AP 5.9 Stand AP 5.9.1 Stand AP 5.10 Stand AP 5.11 Stand AP5.11.1 Stand AP5.11.2

AP sj 12 S-44 EP/ Lab 17 S-70 EP/ RIR 10 S-49 EP

5 6 4 4 4 4 3 9 3 7 3 5 2 4 3 2 2

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Stand AP 6 Stand AP 6.1 Stand AP 6.2 Stand AP 6.3 StandAP6.3.1 Stand AP 6.4 Stand AP 6.5 Stand AP 6.6 Stand AP 6.7 Stand AP 6.8

39 Std

5 6 4 4 4 3 9 4 6 4

163 EP

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional Terintegrasi  Penataan organisasi pelayanan shg menjadi TERINTEGRASI  Tidak termasuk pelayanan yang tergolong Endoskopi

Ka Pelayanan RIR

Inst/Unit Rad USG Poli

Echo cardio

Cath Lab

Bukti pengintegrasian a.l.:  Kebijakan Yan RDI 1. AP.6.1 Kepala Pelayanan RIR 2. AP.6.3, 6.3.1 Program Safety 3. AP.6.2 Kompetensi Staf 4. AP.6.5 Program Pemeliharaan Alat 5. AP.6.7 Program Mutu

C-Arm

USG VK

Pelayanan R-DI yang berada “diluar” I.Rad

• Tabel Daftar Yan RIR, Lokasi, SDM pelaksana • Juga Yan RIR Luar USG IGD

Standar AP.6 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) tersedia utk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perUUan. Pelayanan RIR Terintegrasi Elemen Penilaian AP.6 1. Ada regulasi ttg pengorganisasian dan pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi (R) 2. Ada pelayanan RIR tersedia 24 jam ( O, W) 3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) 4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) utk kerjasama berdasarkan pd sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perUUan. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.6 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional meliputi: a) Pelayanan Radiodiagnostik b) Pelayanan Diagnostik Imajing c) Pelayanan Radiologi Intervensional RS menetapkan sistem utk menyelenggarakan Pelayanan RIR yg dibutuhkan pasien, asuhan klinik dan PPA. Pelayanan RIR yg diselenggarakan memenuhi peraturan perUUan.

(Maksud dan Tujuan AP.6) Pelayanan RIR termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan di dalam RS, dan pelayanan rujukan RIR tersedia 24 jam.

Sbg tambahan, RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir. RS memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan RIR di RS. Pelayanan rujukan tsb dipilih oleh RS karena memenuhi peraturan perUUan, mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yg dapat dipertangg-jawabkan

(Maksud dan Tujuan AP.6) Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yg tepat utk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional RS. RS dapat mempunyai daftar konsultan yg dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir. harus terintegrasi utk aspek pengelolaan pelayanan dgn memperhatikan aspek kepala pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional, staf pelaksana, pengelolaan peralatan, keamanan/safety dsb.

Standar AP.6.1 RS menetapkan regulasi bhw seorang (atau lebih) yg kompeten dan berwenang, bertangg-jawab mengelola pelayanan RIR Kepala Pelayanan RIR, SK, UTW, Pola kerja

Elemen Penilaian AP.6.1 1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional utk memimpin pelayanan RIR disertai uraian tugas, tangg-jawab dan wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. (D,W) 3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W) 4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan istrasi. (D,W) 5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) 6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.6.1 Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yg kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perUUan. Orang ini bertanggjawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yg dilakukan di tempat tidur pasien (pointof-care testing), juga tanggung jawabnya dlm melaksanakan regulasi RS secara konsisten, spt pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yg mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.

(Maksud dan Tujuan AP.6.1) Tangg-jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing,dan radiologi intervensional. a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi c) Pengawasan pelaksanaan istrasi. d) Melaksanakan program kendali mutu. e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

Standar AP.6.2 Semua staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yg dipersyaratkan utk mengerjakan pemeriksaan. Staf - kredensial

Elemen Penilaian AP.6.2 1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yg adekuat utk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) 2. Staf RIR dan staf lain yg melaksanakan tes termasuk yg mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (pointof-care test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) 3. Staf RIR yg membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W) 4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (R, D)

Maksud dan Tujuan AP.6.2 RS menetapkan mereka yg bekerja sbg staf RIR yg kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan RIR, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test), membuat interpretasi dan memverifikasi serta melaporkan hasilnya, serta mereka yg mengawasi prosesnya. Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf tehnikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman mereka. Sbg tambahan, jumlah staf cukup tersedia utk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya utk layanan darurat.

Standar AP.6.3 RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan progr sejalan dgn progr manajemen risiko fasilitas dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5) Progr Manajemen Risiko Yan RIR Elemen Penilaian AP.6.3 1. RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1) 2. Ada bukti pelaksanaan progr manajemen risiko yg merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan progr pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W ) 3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3) 4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR ttg prosedur keselamatan dan keamanan utk mengurangi risiko serta pelatihan ttg prosedur baru yg menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) MSDS / LDP (Lembar Data Pengaman) utk yg terkait !

Standar AP.6.3.1 RS menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi utk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional Manajemen Risiko Yan RIR Elemen Penilaian AP.6.3.1 1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga (R) 2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi utk setiap pemeriksaan RIR, (D,W). 3. Ada pelaksanaan edukasi ttg dosis utk pemeriksaan imaging (D.W) 4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yg spesifik atau alat yg spesifik, utk staf dan pasien yg mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yg sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yg banyak digunakan di RS. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dlm jangka panjang, tergantung dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien. Sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga. Dosis yg lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yg lebih besar, dan dosis yg berulang mempunyai efek kumulatif yg juga mengakibatkan risiko yg lebih besar. PPA harus memperhatikan permintaan pemeriksaan RIR dan mempertimbangkan rasio kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yg tidak perlu, harus dihindari. Prosedur diagnostik dan terapi yg terkait dgn dosis radiasi yg menggunakan sinar X atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yg kompeten dan berwenang.

Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 RS mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen pelayanan RIR, termasuk a.l. kateterisasi jantung. Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yg ada. Program ini menjabarkan langkah2 keselamatan dan pencegahan yg terukur bagi staf dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas. Manajemen keamanan radiasi meliputi, a) Kepatuhan thd standar yg berlaku dan peraturan perUUan b) Kepatuhan thd standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yg dihadapi d) Orientasi bagi semua staf pelayanan RIR ttg praktek dan prosedur keselamatan e) Pelatihan (in service training) bagi staf utk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

Standar AP.6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional. Waktu hasil, TAT

Elemen Penilaian AP.6.4 1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (R) 2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) 3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)

Maksud dan Tujuan AP.6.4 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR. Penyelesaian pemeriksaan RIR dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, a.l. dari unit GD, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau pelayanan RIR rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan RS dan MOU dgn Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional rujukan

Standar AP.6.5 RS menetapkan regulasi yg mengatur ttg uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) thd semua peralatan yg digunakan utk pemeriksaan di bgn Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan. Daftar Alat Program Pengelolaan Alat

Elemen Penilaian AP.6.5 1. Ada regulasi dan program utk pengelolaan peralatan pelayanan RIR yg meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 2. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 3. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 4. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. (D,W) 5. Ada bukti staf yg terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

…(Elemen Penilaian AP.6.5)… 6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR. (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2) 7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) 8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )

Maksud dan Tujuan AP.6.5 Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dgn baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien. Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dgn teleradiologi. RIR menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yg merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yg meliputi,, a) Uji fungsi b) Inspeksi berkala c) Pemeliharaan berkala d) Kaliberasi berkala e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat g) Proses penarikan (recall) h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)

Pengelolaan Logistik

Standar AP.6.6 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur Elemen Penilaian AP.6.6 1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yg diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 2. Ada regulasi ttg pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan perUUan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2) 3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) 4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua semua perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) (Langkah2 dasar pengelolaan logistik: 1.Pengecekan stok, 2.Proses permintaan, 3.Proses suplai, 4.Proses terima-simpan.)

Maksud dan Tujuan AP.6.6 Bila menggunakan film, RS mengidentifikasi film, reagensia (developer dan fixer), kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yg diperlukan utk pemeriksaan RDI. Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yg efektif. Semua perbekalan disimpan, didistribusikan sesuai dgn regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti a.l : film, kontras media, kertas USG, developer fixer) utk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, a.l. ttg aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (lihat juga juga, MFK.5)

Form Audit Film - Kontras (AP 6.6 EP 4)

Tgl : ……(bulanan)

1 2 3 4 Film dsb Penyimpanan Label Kadaluarsa Fisik Film aa Film bb Kontras aa Kontras bb Kertas USG Develop er-fixer

V V V

V V V

V V V

Ket

V V V

25

Standar AP.6.7 RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan. Program Mutu Yan RIR Elemen Penilaian AP.6.7 1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R) 2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) 3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yg kompeten dan berwenang. (D,W) 4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W) 5. Ada bukti audit terhadap a.l. : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W) 6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)

Maksud dan Tujuan AP.6.7 Kendali mutu yg baik sangat penting utk menjamin pelayanan RIR yg prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat: a) Validasi metoda tes digunakan utk presisi dan akurasi b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yg kompeten dan berwenang c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

Standar AP.6.8 RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yg sudah terakreditasi. Yan RIR Rujukan

Elemen Penilaian AP.6.8 1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan (R) 2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W) 3. Ada Staf yg bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol mutu (D,W) 4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS utk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)

Maksud dan Tujuan AP.6.8 Untuk pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional rujukan , maka RS secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan tsb. Individu yg kompeten mereview hasil kontrol mutu.

Terima kasih

AP – RIR